韋香玉
【摘 要】自2009年新醫(yī)改以來(lái),醫(yī)聯(lián)體已逐漸成為我國(guó)分級(jí)診療的主要實(shí)現(xiàn)形式,本文對(duì)醫(yī)聯(lián)體、產(chǎn)褥期、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了綜述,旨在總結(jié)開(kāi)展產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的經(jīng)驗(yàn),為探尋符合醫(yī)聯(lián)體背景下產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的新模式做鋪墊。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)聯(lián)體 產(chǎn)褥期 延續(xù)性護(hù)理
【中圖分類(lèi)號(hào)】R475.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783(2019)11-03--01
醫(yī)聯(lián)體全稱(chēng)為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體,2009年新醫(yī)改以來(lái),醫(yī)療聯(lián)合體已逐漸成為我國(guó)分級(jí)診療的主要實(shí)現(xiàn)形式。通過(guò)建立醫(yī)聯(lián)體,可以在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立聯(lián)系,從而促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源的下沉,提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)力,進(jìn)而引導(dǎo)患者在基層首診,建立有序的就診秩序[1]。婦幼保健作為基本公共衛(wèi)生的重要組成部分,在實(shí)施和深化新改革方案的過(guò)程中,地市級(jí)婦幼保健院的發(fā)展更多的面臨著服務(wù)體系、分級(jí)診療服務(wù)以及技術(shù)引領(lǐng)和服務(wù)水平等方面的挑戰(zhàn)[2]。如何有效地發(fā)揮三級(jí)婦幼保健院產(chǎn)科優(yōu)秀護(hù)理資源的潛能和作用,促使優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉,讓基層產(chǎn)婦能得到優(yōu)質(zhì)、便捷、安全的延續(xù)性護(hù)理,是擺在護(hù)理行業(yè)面前的挑戰(zhàn)。
1 產(chǎn)褥期的特點(diǎn)
產(chǎn)褥期(puerperium)是指自胎盤(pán)娩出至產(chǎn)婦除乳腺之外其它全身器官恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需要的一段時(shí)間,一般為6周。經(jīng)過(guò)懷孕和分娩,產(chǎn)褥期婦女的身心都發(fā)生了巨大的變化,在生理方面,各系統(tǒng)都有不同程度的改變:胎兒胎盤(pán)娩出后,壞死的蛻膜組織與血液由陰道排出體外形成惡露,一般持續(xù)4-6周,隨后陰道粘膜、盆底肌肉及筋膜逐漸恢復(fù),此外,在神經(jīng)-體液-激素的作用下,產(chǎn)婦開(kāi)始泌乳,并伴隨著胃、腸蠕動(dòng)和肌張力減弱,且加上產(chǎn)婦活動(dòng)量減少,容易導(dǎo)致便秘和尿潴留,同時(shí)分娩后雌激素及孕激素水平急劇降低,到產(chǎn)后1周時(shí)可降至孕前水平[3]。由于受激素水平降低、社會(huì)角色轉(zhuǎn)換及社會(huì)因素的影響,產(chǎn)婦心理也產(chǎn)生了較大的變化,容易出現(xiàn)消極的情緒。消極的情緒狀態(tài)可能會(huì)減少乳汁的分泌,影響產(chǎn)婦身體康復(fù)的進(jìn)程,同時(shí)還會(huì)對(duì)嬰兒的情感發(fā)展、認(rèn)知能力和行為產(chǎn)生負(fù)面影響[4,5]。若產(chǎn)褥期婦女受到的護(hù)理和保健不當(dāng),常常會(huì)引起產(chǎn)褥期復(fù)舊不良或產(chǎn)褥感染等,會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的生活質(zhì)量造成影響,甚至?xí)绊懮诚到y(tǒng)的正常恢復(fù),還可能造成盆腔慢性炎癥、不孕、子宮脫垂等,嚴(yán)重者有可能致使產(chǎn)婦死亡[6]。因此產(chǎn)褥期良好的恢復(fù)對(duì)女性身體健康及胎兒健康成長(zhǎng)均具有重要的作用[7]。
2 延續(xù)性護(hù)理的定義
延續(xù)性護(hù)理(transitionalcare)是指通過(guò)制定一系列護(hù)理措施,使患者在不同健康照護(hù)部門(mén)或不同級(jí)別照護(hù)機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí),仍能受到協(xié)調(diào)和連續(xù)的護(hù)理服務(wù)[8]。《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》[9]明確提出要加強(qiáng)家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)三位一體的相互聯(lián)系,在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者之間形成一個(gè)環(huán)形的交流協(xié)作模式,為患者提供全程無(wú)縫隙的專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)[10]。國(guó)務(wù)院《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》[11]還提出“要鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將護(hù)理服務(wù)延伸至居民家庭,完善治療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈?!币幌盗械恼咭约叭嗣裆钏?、對(duì)健康期望值的提高,要求護(hù)理工作除臨床護(hù)理外,還要開(kāi)展出院后延續(xù)護(hù)理,延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施與推廣在我國(guó)勢(shì)在必行。
3 國(guó)內(nèi)外產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)狀
3.1 國(guó)外產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀
國(guó)外對(duì)延續(xù)護(hù)理的研究起步早于我國(guó)[12],應(yīng)用比較成熟的有延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式、引導(dǎo)式護(hù)理模式、評(píng)估和照顧長(zhǎng)者護(hù)理模式、APN延續(xù)性護(hù)理模式等[13],國(guó)外的產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理模式是以護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的一支多學(xué)科的綜合團(tuán)隊(duì)開(kāi)展醫(yī)護(hù)工作,如以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的護(hù)理模式要求產(chǎn)婦的整個(gè)孕期至分娩及產(chǎn)后護(hù)理由同一個(gè)助產(chǎn)士為主導(dǎo)完成,可以使產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后護(hù)理得到延續(xù)性[14-16]。社區(qū)護(hù)理發(fā)展比較完善如家庭醫(yī)院、日間康復(fù)中心等,開(kāi)展了新興的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)技術(shù)有遠(yuǎn)程護(hù)理、HealthyBuddy等[17]。
3.2 國(guó)內(nèi)產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀
借鑒國(guó)外延續(xù)性護(hù)理理論研究與實(shí)踐,我國(guó)香港地區(qū)最早引入延續(xù)性護(hù)理模式,主要是針對(duì)糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺炎等慢性疾病開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理研究[18]。在延續(xù)護(hù)理開(kāi)展的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中,主要是通過(guò)開(kāi)展電話(huà)隨訪、家庭隨訪、護(hù)士門(mén)診、利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育、發(fā)放健康教育資料、建立患者聯(lián)誼會(huì),少數(shù)醫(yī)院成立延續(xù)性護(hù)理中心等形式開(kāi)展延續(xù)護(hù)理,但隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展,近年來(lái)我國(guó)醫(yī)院各科室相繼應(yīng)用微信公眾平臺(tái)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理工作,并取得較好的效果[19-20]。但由于我國(guó)產(chǎn)后延續(xù)性護(hù)理的研究起步較晚,尚未形成適合我國(guó)國(guó)情的延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐模式[21]。
4 產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理需求
根據(jù)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn),產(chǎn)婦對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的需求主要包括新生兒的護(hù)理知識(shí)和產(chǎn)婦自身的康復(fù)知識(shí)兩方面[22],并且隨著時(shí)代的發(fā)展,產(chǎn)婦對(duì)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)形式的需求也在不斷變化。
4.1 產(chǎn)婦對(duì)延續(xù)護(hù)理內(nèi)容的需求
曾華娟[23]等學(xué)者針對(duì)產(chǎn)后訪視中存在的主要問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)研分析,從而確定了臍部問(wèn)題的處理、嬰兒日常問(wèn)題的處理以及母乳喂養(yǎng)不足的干預(yù)為產(chǎn)后訪視延續(xù)服務(wù)的重點(diǎn)。閆澤雨[24]的調(diào)研結(jié)果表明,產(chǎn)婦產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理需求排在前3位的內(nèi)容依次為:嬰兒常見(jiàn)疾病預(yù)防和護(hù)理知識(shí)、嬰兒異?;顒?dòng)的識(shí)別、嬰兒預(yù)防接種知識(shí)。林曉曉[22]等人調(diào)查了2016年1-5月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科分娩的209名產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn),產(chǎn)婦對(duì)新生兒常見(jiàn)疾病的預(yù)防和處理,以及對(duì)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊護(hù)理等知識(shí)需求度最大。圍繞母嬰健康的相關(guān)知識(shí)是產(chǎn)褥期婦女及其家庭最關(guān)注的延續(xù)護(hù)理內(nèi)容。
4.2 產(chǎn)婦對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)形式的需求
閆澤雨[24]的調(diào)研結(jié)果表明,排在前3位的產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理需求形式依次為:運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)(微信/QQ)、發(fā)放健康手冊(cè)、電話(huà)隨訪。而林曉曉[22]等人調(diào)查后也發(fā)現(xiàn),在開(kāi)展延續(xù)護(hù)理服務(wù)形式中,產(chǎn)婦們更愿意以電話(huà)隨訪和上門(mén)隨訪等自己較為便捷的方式開(kāi)展。近年來(lái),多家醫(yī)院也開(kāi)發(fā)了基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)新形式,如王群[25]等學(xué)者利用醫(yī)院信息平臺(tái)建立“母嬰安康短信平臺(tái)”,通過(guò)分階段對(duì)所有出院后產(chǎn)婦發(fā)送健康教育短信,利用短信互動(dòng)指導(dǎo)產(chǎn)婦和嬰兒健康行為,彌補(bǔ)家庭回訪的不足,實(shí)現(xiàn)全覆蓋的產(chǎn)后延伸服務(wù),取得較好效果。還有醫(yī)院[2]開(kāi)發(fā)了相關(guān)APP,集網(wǎng)上醫(yī)院、醫(yī)院診療、健康運(yùn)動(dòng)、孕婦樂(lè)園、孕期工具等功能為一體,同時(shí)可無(wú)縫銜接市衛(wèi)生主管部門(mén)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(婦幼保健機(jī)構(gòu))、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、孕產(chǎn)婦等,實(shí)現(xiàn)了從患者個(gè)人信息孤島到區(qū)域醫(yī)療保健數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、信息共享。南京市婦幼保健院[26]搭建了基于醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)內(nèi)綜合性的APP信息管理平臺(tái),用戶(hù)可以通過(guò)手機(jī)移動(dòng)端實(shí)現(xiàn)在線咨詢(xún)及業(yè)務(wù)辦理,有效緩解醫(yī)患關(guān)系,提升資源復(fù)用率;全程跟蹤就診服務(wù),輔助患者決策分析,數(shù)據(jù)“一方采集,多方共享”,整合南京市、縣、鄉(xiāng)、社區(qū)以及南京市周邊各級(jí)婦幼保健衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源,實(shí)現(xiàn)了婦幼保健服務(wù)全程化。
5 醫(yī)聯(lián)體背景下產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式的對(duì)策
5.1 充分利用政策和專(zhuān)科優(yōu)勢(shì),做好龍頭醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)
“醫(yī)聯(lián)體”這個(gè)名詞自從2013年提出以來(lái),就一直得到各級(jí)政府及相關(guān)部門(mén)有力的倡導(dǎo)與支持,再加上各個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)龍頭醫(yī)院的重視,成為了醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的有利機(jī)會(huì)。以柳州市婦幼保健院為例,2016年5月,結(jié)合柳州地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際發(fā)展情況,在市政府倡導(dǎo)下,成立柳州市第一家市域內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合體,采用“1+7+6”模式,即1家三甲醫(yī)院(柳州市婦幼保健院)、7家二級(jí)醫(yī)療單位(柳州市潭中醫(yī)院和市轄縣級(jí)婦幼保健院)、6家一級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(市區(qū)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)組成。柳婦幼醫(yī)聯(lián)體實(shí)行理事會(huì)負(fù)責(zé)制,理事長(zhǎng)由龍頭醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任,成員單位院長(zhǎng)為理事。成立學(xué)術(shù)委員會(huì)和秘書(shū)處,學(xué)術(shù)委員會(huì)牽頭實(shí)施醫(yī)聯(lián)體的業(yè)務(wù)工作,下設(shè)7個(gè)學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家組,包括婦產(chǎn)科系列專(zhuān)家組、兒科系列專(zhuān)家組、醫(yī)技專(zhuān)家組、臨床綜合專(zhuān)家組、護(hù)理專(zhuān)家組、醫(yī)院管理專(zhuān)家組、婦幼公共衛(wèi)生專(zhuān)家組,秘書(shū)處負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體日常管理工作。各成員單位原行政隸屬關(guān)系、所有制性質(zhì)、財(cái)務(wù)核算形式、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、資金所屬關(guān)系、人事歸屬不變,各自承擔(dān)的指令性任務(wù)不變。柳州婦幼醫(yī)聯(lián)體目前采用4種管理模式:即醫(yī)院托管模式、科室共建模式、合并模式、協(xié)作模式,打造“7個(gè)共享”:即臨床共享、信息共享、專(zhuān)家共享、教學(xué)共享、科研共享、管理共享、利益共享,探索獨(dú)具特色的兒童專(zhuān)科聯(lián)盟和婦幼保健醫(yī)聯(lián)體相互融合、齊頭并進(jìn)的發(fā)展模式[27]。
柳州市婦幼保健院產(chǎn)科為市重點(diǎn)專(zhuān)科、危重孕產(chǎn)婦搶救中心,產(chǎn)科與國(guó)際產(chǎn)科服務(wù)模式接軌,開(kāi)展了無(wú)痛分娩、導(dǎo)樂(lè)分娩等一系列特色服務(wù),2018年還被“無(wú)痛分娩中國(guó)行”項(xiàng)目授予了“現(xiàn)在產(chǎn)房III級(jí)”牌匾,成為全國(guó)首批過(guò)得授牌的4家醫(yī)療機(jī)構(gòu),這代表著柳州婦幼的現(xiàn)代產(chǎn)房體系已經(jīng)達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。護(hù)理作為醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍中的重要組成,其工作與人民群眾的生命健康密切相關(guān)。近年來(lái),作為專(zhuān)科醫(yī)院的龍頭科室,我院產(chǎn)科一直不斷提高孕產(chǎn)婦救治和服務(wù)水平,磨煉了一支經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)精良的產(chǎn)科護(hù)理團(tuán)隊(duì),在產(chǎn)后康復(fù)科、社區(qū)醫(yī)院的協(xié)作下,我院通過(guò)產(chǎn)后電話(huà)訪視、發(fā)放產(chǎn)后康復(fù)宣傳資料、社區(qū)醫(yī)生上門(mén)訪視等方式進(jìn)行產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理,但隨著廣大群眾健康意識(shí)提高,對(duì)高品質(zhì)的醫(yī)學(xué)需求增加,現(xiàn)有的服務(wù)方式已不能滿(mǎn)足群眾的需求,我院產(chǎn)科必須轉(zhuǎn)變觀念,更新服務(wù)手段,摸索出產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理新模式。
5.2 加強(qiáng)基層產(chǎn)科護(hù)理能力建設(shè)
醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目的是為了引導(dǎo)病人合理就醫(yī),緩解“看病難、看病貴”[28-29],因此要想讓基層產(chǎn)婦享受到更好的產(chǎn)褥期護(hù)理服務(wù),就要通過(guò)優(yōu)質(zhì)資源的下沉從而提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)力。柳州市婦幼保健院本著“著眼長(zhǎng)遠(yuǎn),授人以漁”的理念,推行醫(yī)聯(lián)體成員單位免費(fèi)進(jìn)修、免費(fèi)培訓(xùn)、優(yōu)先安排、定期通報(bào)、量化考核的工作模式;開(kāi)展“導(dǎo)師帶徒”,實(shí)行一對(duì)一帶教幫扶,與“市替縣招”項(xiàng)目聯(lián)動(dòng),制訂工作方案和目標(biāo),并且與個(gè)人年度考核掛鉤,強(qiáng)調(diào)幫扶效果,從而不斷提高基層工作者專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平,達(dá)到從根源改善基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的[27]。
近10年來(lái),隨著臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量顯著提高,護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域也不斷向家庭、社區(qū)延伸,在老年護(hù)理、慢病護(hù)理、臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用?!百N近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)”,推進(jìn)老年、慢性病、臨終關(guān)懷等長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù),護(hù)理事業(yè)正在全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展[30]。因此我院產(chǎn)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)除了做好自身臨床護(hù)理、教學(xué)、科研等工作外,還要從管理理念、制度建設(shè)、管理機(jī)制、人員培訓(xùn)、護(hù)理研究共同提高,帶動(dòng)醫(yī)聯(lián)體成員單位同步發(fā)展,充分發(fā)揮輻射帶動(dòng)作用。
5.3 在實(shí)踐中構(gòu)建新的、符合醫(yī)聯(lián)體背景的產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式
目前,我國(guó)包括專(zhuān)科護(hù)士在內(nèi)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源主要集中在大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,如何更有效地發(fā)揮優(yōu)秀護(hù)理資源的潛能和作用,促使優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉,發(fā)揮在健康促進(jìn)進(jìn)程中的重要作用,是擺在護(hù)理行業(yè)面前的挑戰(zhàn)[30]。要想突破傳統(tǒng)的產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式,發(fā)展新的、符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療現(xiàn)狀的新模式,就必須要在實(shí)踐中不斷探索、大膽創(chuàng)新,在現(xiàn)有的模式上利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)等新手段,融合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息、數(shù)據(jù),讓基層產(chǎn)婦也能享受到三級(jí)醫(yī)院的產(chǎn)褥期服務(wù),促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展。
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