劉國鵬

【摘 要】目的：臨床藥師通過參與藥物治療方案的制定與藥學監(jiān)護，使臨床用藥更加合理有效。方法：臨床藥師參與1例社區(qū)獲得性肺炎合并貧血患者的藥物治療過程，分析評價治療方案，并提出藥學建議，進行藥學服務(wù)。結(jié)果：臨床藥師的建議被醫(yī)師采納，患者病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：臨床藥師參與臨床藥物治療方案，有助于臨床合理用藥水平的提高。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師 社區(qū)獲得性肺炎 貧血 藥學監(jiān)護 藥學服務(wù)

【中圖分類號】R969.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）11-03--02

1 病例概況

患者，楊某，男，59歲，漢族，已婚，半年前受涼后出現(xiàn)咳嗽癥狀，咳痰量少，痰黏難咳出，活動及夜間平臥后加重，加重時伴有明顯的心悸癥狀，進食尚可，無腹脹，下肢水腫癥狀，無胸痛及痰中帶血，無高熱，寒戰(zhàn)。既往有長期吸煙史，無其他特殊病史，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。

2 臨床檢查和診斷

2.1 入院查體：T36.5℃，BP120/70mmHg，P70次/分，R20次/分，神志清晰，精神萎靡，雙側(cè)呼吸動度均勻一致，觸覺語顫無增減，叩診呈清音，雙肺呼吸音弱，未聞及明顯的干濕性啰音;胸部CT：雙肺細支氣管炎，雙下肺考慮滲出性病變。血常規(guī)檢查：WBC：3.78×109/L，RBC：2.16×1012/L↓，HGB：56g/L↓，PLT：90×109/L↓，雙眼眼瞼結(jié)膜及雙手甲床蒼白，后行骨髓穿刺術(shù)，進行骨髓細胞分析提示缺鐵性貧血;腰椎MR檢查報告：腰2/3，3/4，4/5椎間盤變性，腰3/4椎間盤膨出，腰4/5，腰5/骶1椎間盤突出，腰椎骨質(zhì)增生，其他檢查無異常顯示。

2.2 臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎

缺鐵性貧血（重度）？

腰椎間盤突出癥（坐骨神經(jīng)痛）（該病例中僅用中醫(yī)康復(fù)理療緩解病情，未使用藥物）

3 治療經(jīng)過

3.1 對肺炎的治療：

3.1.1 抗感染：給予患者美洛西林鈉舒巴坦鈉（每天兩次，每次2.5g，靜脈輸液，溶于0.9%氯化鈉注射液100毫升，用藥療程：4/28-5/07）;

3.1.2 支氣管擴張劑：多索茶堿注射液（每天一次，每次0.2g，靜脈輸液，溶于5%葡萄糖注射液250毫升，用藥療程：4/28-5/05）

3.1.3 祛痰：氨溴索注射液（每天一次，每次30mg，靜脈輸液，溶于5%葡萄糖注射液250毫升，用藥療程：4/28-5/07）

3.2 對缺鐵性貧血的治療

3.2.1 補鐵：右旋糖酐鐵（每天一次，每次50mg，肌肉注射，用藥療程：4/29-5/11）

葉酸片（每天三次，每次10mg，口服，用藥療程：4/29-5/11）

維生素B12片（每天三次，每次50ug，口服，用藥療程：4/29-5/11）

3.3 輔助治療：

3.3.1 改善心肌代謝：注射用環(huán)磷腺苷葡胺（每天一次，每次0.12g，溶于5%葡萄糖注射液250毫升，用藥療程：5/07-5/11）

4 用藥分析：

4.1 抗感染藥物使用：社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，目前國內(nèi)多項成人社區(qū)獲得性肺炎流行病學調(diào)查結(jié)果顯示肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人社區(qū)獲得性肺炎的中藥致病原【13-17】，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌，肺炎衣原體，肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌;而一般肺炎的病原學檢查通常需要3天左右的時間，肺炎的病情又不允許等待病原學檢查結(jié)果，因此，肺炎的初期治療常是經(jīng)驗性治療，要求所選藥物對可能的病原體有一定的覆蓋面，此病例中所選抗菌藥物為美洛西林鈉舒巴坦鈉，美洛西林鈉屬抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類，雖抗菌譜廣，對可能病原體有一定的覆蓋面，但是建議在此患者無其他基礎(chǔ)疾病的前提下宜選藥物為第一代和第二代頭孢菌素，也可選阿莫西林及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。聽取臨床藥師建議后醫(yī)師換藥，予患者注射用頭孢呋辛鈉1.5g，ivgtt.每8小時一次，72小時后評估療效。若患者入院治療以來未做藥敏試驗，經(jīng)驗性治療3天后，醫(yī)師與藥師應(yīng)對患者做出用藥合理性與否的評估，對于此抗生素是否要進一步使用，給出有力的臨床用藥依據(jù)（病例中未明確列出用藥依據(jù)）。病例顯示，患者經(jīng)抗炎化痰一周后，仍訴氣短，活動后加重，醫(yī)師未排外慢性阻塞性肺疾病，準備行肺功能、血氣分析檢查明確診斷，但患者家屬考慮費用過高，拒絕進行相關(guān)檢查，隨繼續(xù)觀察。其他用藥不適宜方面因素考慮如下：①.該病例從始至終無做痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)，患者從4月28日至5月7日住院期間都只使用這一種抗生素，應(yīng)在經(jīng)驗治療前留取診斷標本，一旦確定病原體時，積極參考體外藥敏實驗結(jié)果，選用高效抗菌藥物進行特異性病原學治療。②.從經(jīng)濟學角度出發(fā)，此藥價格比較昂貴，持續(xù)用藥治療會加重患者的經(jīng)濟負擔。

4.2 藥物間的相互作用：由于茶堿類藥物的“治療窗”窄，容易使其在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)心動過速，心率失常等，而氨溴索可延長茶堿的藥物半衰期，（此病例中患者咳嗽癥狀加重時伴有明顯的心悸癥狀）。同時使用此兩種藥物時，應(yīng)注意密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，如果出現(xiàn)藥物蓄積性中毒的表現(xiàn)，需及時減量或停藥。

4.3 多索茶堿的用法用量錯誤，其正確用法用量應(yīng)為：成人每次200mg，12小時一次，以25%葡萄糖注射液稀釋至40ml緩慢靜脈注射，時間應(yīng)在20分鐘以上，5～10日為一療程或遵醫(yī)囑。也可將本品300mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水注射液100ml中，緩慢靜脈滴注，每日一次。本病例中多索茶堿的用量（每天一次，每次0.2g，靜脈輸液，溶于5%葡萄糖注射液250毫升）達不到有效的學藥濃度。茶堿類藥物個體差異較大，多索茶堿劑量亦要視個體病情變化選擇最佳劑量和用藥方法【4】。

4.4 患者罹患缺鐵性貧血經(jīng)數(shù)日治療后癥狀略微好轉(zhuǎn)，分析原因可能有以下兩種可能：①患者診斷不明確，骨髓血細胞分析后予患者肌注右旋糖酐鐵，口服葉酸片和維生素B12一周后，復(fù)查血常規(guī)：WBC：3.83×109/L，RBC：2.42×1012/L↓，HGB：59g/L↓，MCH：24.2pg↓貧血狀況幾乎無改善，如診斷明確，治療合理，服用鐵劑5天后網(wǎng)織紅細胞增加，一周后血紅蛋白開始回升，平均每日上升約1g/L，一個月后接近正常。②設(shè)其臨床診斷是正確的，那么患者補鐵劑量未達到身體所需劑量：右旋糖酐鐵正確的用法用量為首次劑量50mg，如無明顯不良反應(yīng)，第二次可增至100mg（每日量不宜超過100mg）以后每周注射2-3次，直至完成總劑量，注射鐵總劑量的計算方法是：補鐵總劑量（mg）=[150-患者Hb（g/L）]×體重（kg）×0.24+500mg，經(jīng)計算，該患者需補鐵總劑量為1740.8mg，該患者入院補鐵總劑量為650mg，遠達不到理想治療量。鑒于此狀況，科學有效的針對缺鐵性貧血患者進行治療顯得尤為重要【5】，應(yīng)進一步明確臨床診斷，及早治療。

4.5 注射用環(huán)磷腺苷葡胺偶見偶見心悸、心慌、頭暈等癥狀，該患者應(yīng)嚴密觀察用藥后癥狀，必要時做心電監(jiān)護。

5 小結(jié)：

該病例的患者為肺炎合并貧血癥，由于患者家屬經(jīng)濟方面與醫(yī)師未能及時明確診斷等方面的原因，使患者在住院治療期間患病癥狀未能得到明顯的改善與治療，同時提示醫(yī)師應(yīng)認清病原學檢測的重要性，對于有感染可能性的患者及時做病原學檢查，不要濫用抗菌藥物，減少細菌耐藥的發(fā)生。醫(yī)師應(yīng)在施治疾病過程中密切聯(lián)系臨床藥師，積極探討疾病發(fā)展與藥品使用間的動態(tài)關(guān)系，促進臨床合理用藥。

參考文獻

邱淑佳，丁惠昌。多索茶堿引起精神錯亂3例【J】。臨床肺科雜志.2010.15（5）：744.

王丹，劉曉雨.缺鐵性貧血患者的社區(qū)診治及管理模式【J】.中國全科醫(yī)學，2011，14（26）：3063-3064