王慶 吳從亨

【摘 要】：運用中醫(yī)經(jīng)典六經(jīng)辨證思路治療上寒下熱證，六經(jīng)皆有表證，可以對經(jīng)絡(luò)、臟腑病理變化有所掌握，對指導(dǎo)外感病和內(nèi)傷雜病的論治具有積極的意義。

【關(guān)鍵詞】：上寒下熱證;六經(jīng)辨證;體會

【中圖分類號】R473.74【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）11-03--02

上寒下熱證始出《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·刺節(jié)真邪》：”上寒下熱，先刺其項太陽。”上寒下熱證與上熱下寒證不同，臨床中極為少見，且無方對應(yīng)。它大多以寒熱錯雜表現(xiàn)，一方面寒邪感于上，而見惡寒、惡心嘔吐、舌苔白等癥;另一方面，熱邪結(jié)于下，而見腹脹便秘、小便赤澀等癥。上、下各有不同的疾病，如上有畏寒痰飲喘咳的寒證，下有小便淋瀝疼痛尿血之熱證。

因上寒下熱證的臨床表現(xiàn)不盡一致，如僅用八綱辨證的共性進行分析，僅能辨別疾病性質(zhì)，大體反映患者機體陰陽的偏盛與偏衰，如陰盛或陽虛表現(xiàn)為寒證;陽盛或陰虛表現(xiàn)為熱證，但不能對病因與病位做準確判定，對臨床診治帶來困惑。《傷寒論》的六經(jīng)辯證不僅僅是一種辯證方法，而是一個包括臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽、氣血、津液等在內(nèi)的綜合性辯證論治體系【1】。筆者運用六經(jīng)辨證思路治療上寒下熱證可以對經(jīng)絡(luò)、臟腑病理變化有所掌握，對指導(dǎo)外感病和內(nèi)傷雜病的論治具有積極的意義?，F(xiàn)將臨證中運用六經(jīng)辨證思路治療上寒下熱證兩例體會分享如下：

官××，女，43歲，有高血壓病史，

【初診】2007年6月15日，患者平素頭暈耳嗚，兩周前受涼后，頭痛發(fā)熱，自服感冒藥好轉(zhuǎn)，現(xiàn)自覺雙側(cè)上臂外側(cè)發(fā)冷，雙足心發(fā)熱，口干，二便正常，舌尖紅赤，苔少，脈細數(shù)。證屬上寒下熱之少陰陽明合病，病邪入里，以邪入少陰虛熱為急，以六味地黃湯加味滋陰清熱。

處方：熟地15克，山萸肉10克，山藥20克，丹皮10克，鹽澤瀉15克，茯苓15克，地骨皮10克，每天1劑，分早晚飯前兩次服

【二診】連服上方三劑后，雙足心發(fā)熱好轉(zhuǎn)，頭暈耳嗚口干減輕，雙側(cè)上臂外側(cè)發(fā)冷如前，舌紅苔白，脈細。此為陽氣內(nèi)郁，不能疏達，宜抓住少陰之樞，宣通氣機，化陰通腑，以四逆散加味主之。

處方：柴胡15克，芍藥15克，枳實10克，炙甘草10克，郁金10克，每天1劑，分早晚飯前兩次服，藥后即飲米湯一碗。

【三診】上方三劑后余證皆平，囑堅持服用六味地黃丸以鞏固。隨訪至今，病未復(fù)發(fā)，且停用降壓藥，血壓監(jiān)測也復(fù)正常。

【按語】六經(jīng)辯證體系包含了經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣化等多重涵義，是機體應(yīng)對邪氣反映的高度概括和總結(jié)[2]，本例屬上寒下熱之少陰陽明合病，雙足心發(fā)熱，從六經(jīng)辨證是足少陰腎經(jīng)所在，雙側(cè)手上臂外側(cè)發(fā)冷，是手陽明大腸經(jīng)所行，少陰君火陽明燥金，陽明、少陰皆以津液為本，以氣機通暢為用，津液的消耗，氣機升降的阻塞就是陽明病和少陰?。峄C）之間的共同病機， 陽明病和少陰病之間有相互傳變的可能。少陰的熱氣加于受少陰（火）所克的陽明（金）而為熱化，《素問·六元正紀大論》：”夫六氣之用，各歸不勝而為化……少陰熱化，施于陽明。” 故先以六味地黃湯加味滋陰，陽得陰斂，則陽有所依，自然陰陽互根相濟，邪去正安，方中三補三瀉合其陰陽，加地骨皮是其擅治少陰骨蒸，再以四逆散宣通氣機，以解陽氣內(nèi)郁，方中枳實與柴胡配伍，一升一降，舒暢氣機之功，并奏升清降濁之效，加郁金是理氣解郁，藥后和服米湯，是取中氣和則陰陽之氣自相順接之意。

舒 ××，女，55歲，有慢性淺表胃炎、慢性尿道炎、睡眠障礙病史，

【初診】2017年4月11日，患者形瘦，心煩不得眠，雙大腿內(nèi)側(cè)發(fā)燙，須用冰袋外敷，雙側(cè)上臂外側(cè)發(fā)冷惡風，口燥咽干，納可，二便正常，舌尖紅，脈細數(shù)，證屬上寒下熱之少陰陽明合病，《類證治裁·不寐》稱：“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤。不寐者，病在陽不交陰也。”此時重在少陰從火化熱，灼傷真陰，水不濟火，心火獨亢，內(nèi)擾心神， 《傷寒論》少陰病篇“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”， 故以黃連阿膠湯原方育陰清熱，交通心腎。

處方：黃連10克、黃芩5克、芍藥10克、阿膠10克（烊化）、雞子黃一枚（攪和），溫服七，每日三次。

【二診】連服上方二劑后，睡眠及雙大腿內(nèi)側(cè)發(fā)燙明顯好轉(zhuǎn)，口干減輕，雙上肢外側(cè)仍覺發(fā)冷，舌尖紅苔白，脈細數(shù)，因黃連阿膠湯苦寒黏膩，恐傷胃礙脾，不可久服;病勢已去大半，改為天王補心丸，9克一日2次。

【三診】半月后，自述因外出聚餐食用滋補羊肉湯，當晚即尿血，但無尿急尿頻尿痛，此前該患者曾因食用雞肉或無明顯誘因多次出現(xiàn)尿血，反復(fù)住院檢查也未發(fā)現(xiàn)明顯異常，診斷為慢性尿道炎，曾先后服大量抗菌素中藥清熱利尿劑，緩解后屢犯屢重，現(xiàn)尿血，心煩失眠，雙大腿內(nèi)側(cè)發(fā)熱，雙上肢外側(cè)發(fā)冷，舌尖紅苔少，脈細數(shù)，按少陰之水熱互結(jié)，熱傷陰津，氣機不利證論治，治以豬苓湯合四逆散。

處方：豬苓10克、茯苓10克、鹽澤瀉10克、阿膠10克（烊化）、滑石10克、柴胡15克、芍藥15克、枳實10克、炙甘草10克，分早晚飯前兩次服，藥后即飲米湯一碗。

【四診】上方兩劑后諸證皆平，囑交替服用六味地黃丸和杞枸地黃丸以鞏固。隨訪至今，尿血未復(fù)發(fā)，失眠偶有反復(fù)。

【按語】本例屬上寒下熱之少陰陽明合病，雙大腿內(nèi)側(cè)是足少陰腎經(jīng)所在，雙側(cè)手上臂外側(cè)是手陽明大腸經(jīng)所行，腎為水火同宮之臟，藏真陰真陽之氣。陽明陽氣內(nèi)郁，少陰之轉(zhuǎn)樞失利，不能疏達，雙上肢外側(cè)仍覺發(fā)冷，少陰從火化熱，灼傷真陰，則雙大腿內(nèi)側(cè)發(fā)燙。先以黃連阿膠湯原方育陰清熱，交通心腎，再用天王補心丸鞏固，而此尿血但既非濕熱蓄于膀胱，又非膀胱津液先虛，乃因少陰之轉(zhuǎn)樞，邪居內(nèi)外之間，清濁不分，水熱互結(jié)?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》：”少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！绷?jīng)合臟腑辨證是六經(jīng)辨證和臟腑辨證的有力補充【3】，主證貫穿全局。須抓住根本，以少陰為急務(wù)，陽明、少陰之用豬苓，以二經(jīng)兩關(guān)津液，特用阿膠、滑石以潤之，是滋養(yǎng)無形以行有形也。利水雖同，寒溫迥別，惟明者知之。利水為主，兼以養(yǎng)陰，合用四逆散清熱透邪解郁、宣通氣機，治以豬苓湯合四逆散和解而分消之，病遂告愈。

參考文獻

梁華龍 《傷寒論》六經(jīng)及六經(jīng)辯證來源（J）河南中醫(yī)學院學報 2003，1（1）7 .8.

洪輝華 ?六經(jīng)辯證在肺系疾病中的應(yīng)用 ?全國第十九此中醫(yī)肺系病學術(shù)交流會暨2015年浙江省中醫(yī)藥學會呼吸病分會學術(shù)年會

許濤 ?楊煉 ?六經(jīng)合臟腑辨證探析（J） 貴陽中醫(yī)學院學報 2019，41（3）1