田維娟

[摘要] 現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展使傳統(tǒng)的病歷設(shè)置形式無法滿足醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展需求。為營(yíng)造良好的醫(yī)療活動(dòng)管理氛圍，醫(yī)院應(yīng)注重應(yīng)用電子病歷，其能夠轉(zhuǎn)變病歷管理模式，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理以及醫(yī)療運(yùn)行管理的變革。本文就醫(yī)院戰(zhàn)略環(huán)境、醫(yī)院信息化建設(shè)關(guān)鍵性收益、實(shí)施衛(wèi)生信息工作的范圍和目標(biāo)、醫(yī)院五級(jí)電子病歷建設(shè)工作、實(shí)施變革開展的活動(dòng)等展開討論，旨在闡述五級(jí)電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)在現(xiàn)代醫(yī)政管理中的具體應(yīng)用及實(shí)踐。

[關(guān)鍵詞] 電子病歷;醫(yī)療衛(wèi)生信息化;醫(yī)政管理;作用

[中圖分類號(hào)] R197.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（c）-0181-04

[Abstract] With the continuous development of modern science and technology， the traditional medical record setting cannot meet the development needs of hospital information system. In order to create a good atmosphere of medical activity management， hospitals should pay attention to the application of electronic medical records， which can transform the medical record management mode and promote the reform of hospital medical quality management and medical operation management. This paper discusses the strategic environment of hospitals， the key benefits of hospital informatization construction， the scope and goal of implementing health information work， the construction work of five-level electronic medical record in hospitals， and the activities of implementing reform， aiming to elaborate the specific application and practice of five-level electronic medical record application system in modern medical administration management.

[Key words] Electronic medical record; Medical and health informatization; Medical administration management; Role

衛(wèi)生信息化是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然要求，是深化醫(yī)改工作的必要手段，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的必經(jīng)之路，因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化和醫(yī)療衛(wèi)生的信息化要加快推進(jìn)。面對(duì)日新月異的信息化時(shí)代，衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更新觀念，宏觀把握，以不斷創(chuàng)新的精神扎實(shí)推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)?，F(xiàn)代科技的發(fā)展使傳統(tǒng)的病歷設(shè)置形式無法適應(yīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展需求，因此出現(xiàn)了工作效率較低等問題[1-3]。在可持續(xù)發(fā)展過程中，現(xiàn)代醫(yī)院強(qiáng)調(diào)對(duì)電子病歷的應(yīng)用即是為了創(chuàng)造良好的醫(yī)療管理活動(dòng)氛圍，并最終轉(zhuǎn)變病歷的管理模式，從而使醫(yī)政管理狀態(tài)達(dá)到最佳。本文從建設(shè)五級(jí)電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)入手，旨在探討五級(jí)電子病歷在現(xiàn)代醫(yī)政管理中的應(yīng)用及實(shí)踐。

1 醫(yī)院戰(zhàn)略環(huán)境

1.1 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)環(huán)境

同濟(jì)大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院（籌）（以下簡(jiǎn)稱“我院”）、上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院（上海市紡一醫(yī)院）于1933年創(chuàng)建，為綜合性的二級(jí)甲等醫(yī)院。醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室設(shè)置齊全，核定784張床位。醫(yī)院有1041名職工，擁有磁共振、64排螺旋CT、數(shù)字平板DSA、ECT、高壓氧艙等大型設(shè)備，是全國(guó)綜合性醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位;其中中醫(yī)科是上海市示范中醫(yī)科，普外科（腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)方向）為上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？疲祻?fù)醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、耳鼻咽喉科、眼科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、護(hù)理學(xué)科、麻醉科則是區(qū)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?。目前，我院正打造一流的康復(fù)醫(yī)院。我院與美國(guó)哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院有近35年的科研協(xié)作項(xiàng)目，我院是安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院、江蘇大學(xué)、蚌埠醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院，還是上海健康醫(yī)學(xué)院、湖南南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院等多所醫(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)基地。我院是普陀區(qū)紅十字醫(yī)院，設(shè)立了于井子博愛慈善專項(xiàng)基金等愛心援助項(xiàng)目，成立了“患友之聲”管理委員會(huì)。先后榮獲“全國(guó)衛(wèi)生文明先進(jìn)集體”“全國(guó)醫(yī)院文化建設(shè)優(yōu)秀成果獎(jiǎng)”“上海市質(zhì)量管理獎(jiǎng)”、首屆“普陀區(qū)區(qū)長(zhǎng)質(zhì)量獎(jiǎng)”等榮譽(yù)稱號(hào)，并連續(xù)十一屆被評(píng)為“上海市文明單位”。

1.2 醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)

醫(yī)院管理實(shí)行的是黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)由醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研和行政管理等工作全面由其負(fù)責(zé)。醫(yī)院建立戰(zhàn)略管理委員會(huì)以及由中層干部、職工參加的戰(zhàn)略管理組，通過“四步連動(dòng)、循環(huán)計(jì)劃、全程檢測(cè)”，對(duì)戰(zhàn)略制訂和實(shí)施進(jìn)行全過程管理;醫(yī)院明確戰(zhàn)略制訂的職能部門以及信息的類別、輸入、分析方法、關(guān)鍵因素及責(zé)任部門;通過PEST宏觀環(huán)境分析、多項(xiàng)對(duì)比和制衡分析、SWOT的內(nèi)部環(huán)境分析，確定長(zhǎng)期、中短期績(jī)效目標(biāo)、調(diào)整目標(biāo)以及績(jī)效指標(biāo)內(nèi)容;建立了醫(yī)院、科室、崗位三級(jí)績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，將戰(zhàn)略目標(biāo)分解為21個(gè)可測(cè)量的績(jī)效指標(biāo)，以年度目標(biāo)責(zé)任書和目標(biāo)任務(wù)分配表的形式，量化到各個(gè)部門和崗位。醫(yī)院從職能緯度展開戰(zhàn)略規(guī)劃，形成醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略、科教戰(zhàn)略、人才戰(zhàn)略、信息建設(shè)戰(zhàn)略、項(xiàng)目建設(shè)規(guī)劃，通過信息系統(tǒng)對(duì)各層次績(jī)效考核的進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，識(shí)別改進(jìn)機(jī)會(huì)，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的落地;通過信息科技數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)報(bào)表或調(diào)查的方式獲取戰(zhàn)略實(shí)施的人力資源、財(cái)務(wù)資源、設(shè)備設(shè)施資源的配置。

2 醫(yī)院信息化建設(shè)關(guān)鍵性收益

2018年4月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)劃（試行）》，旨在為促進(jìn)和規(guī)范全國(guó)醫(yī)院的信息化建設(shè)，這標(biāo)志著全國(guó)健康醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)入信息化、智能化時(shí)代?？萍嫉目焖侔l(fā)展使信息化技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于各行業(yè)[4-5]。醫(yī)院信息化的建設(shè)過程是一個(gè)不斷發(fā)展、不斷創(chuàng)新的過程，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、PACS、LIS、電子病歷、后勤物資、醫(yī)保等系統(tǒng)的外部接口等模塊在大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)被建設(shè)完成。信息化在醫(yī)院中的支撐作用也非常明顯，其有著很明顯的直接效益[6-8]。根據(jù)2017年3月山東省醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理委員會(huì)發(fā)表的調(diào)查數(shù)據(jù)來看，2010～2016年，醫(yī)院信息化建設(shè)的整體水平有較大提高，突出表現(xiàn)在以電子病歷作為核心的臨床信息系統(tǒng)和自助醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)[9]。從建設(shè)面向患者的自助移動(dòng)服務(wù)平臺(tái)，到升級(jí)醫(yī)院內(nèi)部信息化管理平臺(tái)，所有的醫(yī)療行為、就醫(yī)流程都是在信息系統(tǒng)的支持下進(jìn)行的，不僅實(shí)現(xiàn)了閉環(huán)管理，規(guī)范診療行為，更是最大程度減少患者不安全事件發(fā)生，提高醫(yī)政管理質(zhì)量。通過自助的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)，患者可以進(jìn)行網(wǎng)上自助預(yù)約、自助咨詢，可以為患者推送檢驗(yàn)檢查報(bào)告，自助打印報(bào)告等，縮短了患者就診時(shí)間，避免患者反復(fù)往返折騰，大大提升了患者就醫(yī)體驗(yàn)，醫(yī)院患者滿意度有所提升。

3 實(shí)施衛(wèi)生信息工作的范圍和目標(biāo)

3.1 信息工作組織結(jié)構(gòu)

信息工作組織結(jié)構(gòu)。見圖1。

3.2 信息工作匯報(bào)鏈

醫(yī)院衛(wèi)生信息工作設(shè)分管副院長(zhǎng)1人，科長(zhǎng)1人，副科長(zhǎng)1人，科員17人，分別負(fù)責(zé)醫(yī)院病案、統(tǒng)計(jì)、圖書館運(yùn)行及全院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的應(yīng)用管理和維護(hù)管理。日常工作由信息科科長(zhǎng)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，分管院長(zhǎng)直接對(duì)常務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，常務(wù)副院長(zhǎng)直接對(duì)院長(zhǎng)（法人代表）負(fù)責(zé)。特殊事項(xiàng)需要上報(bào)醫(yī)院黨委會(huì)討論通過。

3.3 信息科職責(zé)和工作范圍

醫(yī)院信息科負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院信息化建設(shè)的計(jì)劃，具體包括醫(yī)療信息資料的收集、整理、匯總、傳遞、分析、上報(bào)以及給醫(yī)療第一線提供對(duì)應(yīng)的醫(yī)療信息咨詢服務(wù);醫(yī)院病案管理科負(fù)責(zé)病案（包括電子病案）的收集、整理、建檔、借閱及管理，并且為需要原始病案的患者提供復(fù)印服務(wù)，為有關(guān)部門提供原始病案借閱等;醫(yī)政指標(biāo)信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及上報(bào);圖書館管理及運(yùn)行;醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的建設(shè)管理和維護(hù);中心機(jī)房的建設(shè)維護(hù)管理;全院數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)、職工內(nèi)部平臺(tái)（OA）的建設(shè)和HIS建設(shè)維護(hù);負(fù)責(zé)建設(shè)醫(yī)院五級(jí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用工作;自助信息機(jī)器日常維護(hù);保障全院信息系統(tǒng)安全運(yùn)行;指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確使用醫(yī)院軟件系統(tǒng)，為臨床醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供信息支持;為領(lǐng)導(dǎo)提供科學(xué)決策依據(jù)等。

3.4 衛(wèi)生信息工作的角色地位

作為現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)的一個(gè)組成部分，信息科在醫(yī)院的發(fā)展過程中承擔(dān)和發(fā)揮著巨大的作用。其能夠?yàn)榕R床醫(yī)生的辦公條件提供便利，使醫(yī)院整體的的工作效率提高。近年來，隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，信息科在醫(yī)院中的地位和作用也發(fā)生相應(yīng)的變化[10-12]。信息科是一個(gè)具有多學(xué)科、多專業(yè)和多職能特點(diǎn)的綜合性管理學(xué)科，發(fā)揮好其作用是醫(yī)院各項(xiàng)工作順利發(fā)展的關(guān)鍵。隨著信息科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院信息管理將會(huì)具有更為廣闊的前景[13-14]。利用現(xiàn)代化的信息科技技術(shù)加快建設(shè)醫(yī)院的數(shù)字化，不斷提高醫(yī)院的管理水平已成為現(xiàn)代化醫(yī)院的一個(gè)重要標(biāo)志。

4 醫(yī)院五級(jí)電子病歷建設(shè)工作

4.1信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)源采集及應(yīng)用

五級(jí)電子病歷是臨床信息系統(tǒng)建設(shè)中的核心內(nèi)容[15-16]。通過在醫(yī)生工作站（CIS）、護(hù)士工作站（NIS）、HIS、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等系統(tǒng)上進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、傳報(bào)、分析，并與其他相關(guān)單位在網(wǎng)絡(luò)層面上實(shí)施數(shù)據(jù)共享，如：上海市衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)的15項(xiàng)應(yīng)用;普陀區(qū)信息中心及區(qū)疾控、區(qū)財(cái)政局的7項(xiàng)應(yīng)用;與其他醫(yī)療單位實(shí)施區(qū)域數(shù)據(jù)共享的5項(xiàng)應(yīng)用等數(shù)據(jù)來源。以電子病歷和電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)建設(shè)，能夠使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)源頭采集、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)自動(dòng)生成模式實(shí)現(xiàn)。

4.2 整合不同數(shù)據(jù)源提供信息

全面改造醫(yī)院在用的HIS、LIS、RIS、EMR、NIS等系統(tǒng)，完成臨床數(shù)據(jù)中心建設(shè)，開發(fā)無線應(yīng)用，新建微信和APP應(yīng)用。整合醫(yī)院各管理應(yīng)用系統(tǒng)，建成全院統(tǒng)一的應(yīng)用平臺(tái)。將原衛(wèi)生部的電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作為規(guī)范內(nèi)容，借助HL7 CDA構(gòu)建結(jié)構(gòu)定義，而全面的醫(yī)療信息描述模型則采用HL7 V3信息參考模型（RIM）構(gòu)建，管理和共享方式需通過IHEXDS建立，最終使醫(yī)院的信息化建設(shè)再上新臺(tái)階。

4.3 從信息中構(gòu)建意義

電子病歷是能夠存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)醫(yī)療記錄的一種病歷記錄形式，且通過電子方式保存?zhèn)€人的終生健康狀況和醫(yī)療保健信息，其中涉及到了患者信息的采集、存儲(chǔ)、處理以及利用，在醫(yī)療中是主要的信息源，其提供的服務(wù)能夠超越紙張病歷[17-22]。以原衛(wèi)生部頒布的《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》作為評(píng)估依據(jù)，結(jié)合上海實(shí)際，對(duì)衛(wèi)生部的分級(jí)評(píng)估指標(biāo)項(xiàng)進(jìn)行解釋和細(xì)化。從衛(wèi)生部角色的評(píng)估映射到對(duì)應(yīng)用系統(tǒng)、功能等7個(gè)維度的綜合評(píng)估。使《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》與《電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)功能規(guī)范》實(shí)現(xiàn)更緊密地銜接。使評(píng)價(jià)指標(biāo)更全面、更合理，涵蓋電子病歷應(yīng)用所涉及的主要系統(tǒng)與主要功能，使評(píng)價(jià)方法更具備可操作性，評(píng)估后讓用戶明了所存在的不足與建設(shè)發(fā)展方向。可及性：確保評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容可獲得、可衡量、可操作;應(yīng)用性：評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)要能體現(xiàn)推進(jìn)EMR應(yīng)用和提高的作用，且需與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制機(jī)制改革3年行動(dòng)計(jì)劃有機(jī)結(jié)合，支撐醫(yī)院實(shí)現(xiàn)新機(jī)制。

4.4 需要實(shí)現(xiàn)的組織變革

4.4.1 人性化服務(wù)? “以病人為中心”作為切入點(diǎn)，優(yōu)化門診一卡通、預(yù)約登記、自助服務(wù)等業(yè)務(wù)流程，建立統(tǒng)一的服務(wù)窗口、門戶網(wǎng)站、呼叫中心，實(shí)現(xiàn)服務(wù)前移、預(yù)約管理、提醒服務(wù)、咨詢管理和投訴管理等，著力解決相關(guān)傳統(tǒng)弊端，全面提升服務(wù)質(zhì)量。

4.4.2 智能化診療? 其核心為醫(yī)囑，通過構(gòu)建完善的臨床信息系統(tǒng)以及人性化的臨床數(shù)據(jù)展示，避免醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛時(shí)間，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量。利用信息技術(shù)，將各種現(xiàn)代技術(shù)（如移動(dòng)醫(yī)生站等）、自動(dòng)化設(shè)備以及自動(dòng)化系統(tǒng)引入到醫(yī)院數(shù)字化的建設(shè)中，實(shí)現(xiàn)無線化及自動(dòng)化管理，從而減輕工作強(qiáng)度，提高工作效率，建成數(shù)字化醫(yī)院。

4.4.3 科學(xué)化管理? 將醫(yī)院管理的有關(guān)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行電子化，建設(shè)和應(yīng)用全新的管理知識(shí)庫(kù)，利用信息化數(shù)據(jù)的采集、分析、統(tǒng)計(jì)、輔助決策功能，建立強(qiáng)大的管理系統(tǒng)、診療數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)系統(tǒng)、綜合績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)和輔助決策支持系統(tǒng)。聚焦醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)節(jié)能、成本核算，使醫(yī)院呈集團(tuán)化發(fā)展。

5 實(shí)施變革開展的活動(dòng)

5.1 信息化在促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和融合醫(yī)療健康數(shù)據(jù)中的作用

五級(jí)電子病歷比原先的三、四級(jí)電子病歷增加了3個(gè)維度，具體如下：第一維度：電子病歷系統(tǒng)功能點(diǎn)的覆蓋以及完備情況;第二維度：電子病歷系統(tǒng)各功能點(diǎn)的實(shí)際有效應(yīng)用范圍;第三維度：電子病歷系統(tǒng)中數(shù)據(jù)、信息的質(zhì)量水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期組織人員外出培訓(xùn)，或邀請(qǐng)專家來院授課，部分信息人員與各病區(qū)進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)負(fù)責(zé)制，這就需要院部制訂實(shí)施工作計(jì)劃和目標(biāo)，由分管副院長(zhǎng)牽頭，每周召開專題會(huì)議，確保各項(xiàng)工作落實(shí)到位。

5.2 醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)以及電子病歷系統(tǒng)并存及協(xié)同工作中的問題解決

各個(gè)醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)已經(jīng)開展了很多年，各項(xiàng)日常業(yè)務(wù)已均被覆蓋。如果電子病歷系統(tǒng)是由醫(yī)院的信息系統(tǒng)公司在研發(fā)，那么就能夠保證其與現(xiàn)有的系統(tǒng)并存且具有協(xié)同功能。如果信息系統(tǒng)公司與系統(tǒng)公司并不是同一家公司，而且采用的技術(shù)也不同，那么運(yùn)行環(huán)境的要求以及兩家并存的模式就應(yīng)該明確，其在醫(yī)院應(yīng)用中的一致性必須確保。在模式并存的情況下，可以將原來的信息系統(tǒng)架構(gòu)作為核心，插件則是醫(yī)囑書寫功能，通過信息系統(tǒng)架構(gòu)進(jìn)行調(diào)用，將其集成到信息系統(tǒng)中，這樣就確保了電子病歷系統(tǒng)的獨(dú)立性，一旦信息系統(tǒng)發(fā)生了故障，那么電子病歷系統(tǒng)則不會(huì)受到影響，同時(shí)也區(qū)分了兩家公司各自的責(zé)任。在并存模式中，資源整合的架構(gòu)也可以選擇電子病歷系統(tǒng)，通過接口將其他系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)、影像和報(bào)告調(diào)用過來，在臨床中將其作為一個(gè)整體應(yīng)用，其對(duì)電子病歷系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的要求相對(duì)較高，工作量也相對(duì)很大。這種模式建立了醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)既可以獨(dú)立運(yùn)作又需要相互協(xié)調(diào)工作的架構(gòu)，使醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)的升級(jí)和更換以及整體工作的穩(wěn)定性能夠被保證，既可以為醫(yī)院節(jié)約系統(tǒng)軟件的費(fèi)用，又能夠降低醫(yī)院信息系統(tǒng)的維護(hù)工作量，且有利于數(shù)據(jù)的集中和資源共享，能夠促進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的整體規(guī)劃及后續(xù)業(yè)務(wù)拓展。

5.3 要建立以“公益性”為核心、以信息化為手段的績(jī)效考核體系

形成比較科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)五級(jí)電子病歷系統(tǒng)全面推開，全體醫(yī)務(wù)人員樂于接受，改變行醫(yī)模式，實(shí)施電子病歷系統(tǒng)。加大考核力度，將應(yīng)用五級(jí)電子病歷系統(tǒng)作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核指標(biāo)之一，有效推動(dòng)落實(shí)。在具體的實(shí)施過程中，將醫(yī)務(wù)科作為核心，信息科給予相應(yīng)的配合，開展需求調(diào)研、準(zhǔn)備模版、項(xiàng)目匹配、數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、操作培訓(xùn)和考核等工作。電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)系密切，醫(yī)務(wù)科要先了解醫(yī)生工作的具體流程及需求，然后再開展相應(yīng)的工作。在這個(gè)過程中，信息科也應(yīng)該參與，這樣就可以確保工作的相關(guān)性及進(jìn)度，其中電子病歷公司則主要承擔(dān)具體事務(wù)的實(shí)施。操作培訓(xùn)和考核流程通過確認(rèn)、調(diào)整完大致程序后，醫(yī)務(wù)人員就可以通過醫(yī)務(wù)科的組織而進(jìn)行相關(guān)操作培訓(xùn)。培訓(xùn)完成后，相應(yīng)的考核則由醫(yī)務(wù)科、人事科和信息中心共同組織，只有通過考核后才可以開放相應(yīng)系統(tǒng)中的權(quán)限。應(yīng)該將考核和培訓(xùn)作為醫(yī)院的日常管理工作。

5.4 電子病歷管理流程改造，預(yù)防病歷書寫差錯(cuò)，提高醫(yī)療質(zhì)量

改造醫(yī)院門診、住院電子病歷系統(tǒng)，提高門診、住院病歷的書寫質(zhì)量，建成較為全面的臨床路徑信息系統(tǒng)。醫(yī)院各類治療、檢查、用藥醫(yī)囑管理實(shí)現(xiàn)全流程電子化，各項(xiàng)業(yè)務(wù)信息形成閉環(huán)管理，進(jìn)而達(dá)到電子醫(yī)囑閉環(huán)流程效果。

5.5 提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度

信息化手段的充分利用，檢查及檢驗(yàn)結(jié)果查詢、推送與互認(rèn)的推進(jìn)，移動(dòng)支付的開展、門診患者的診間結(jié)算以及出院患者的床旁結(jié)算等服務(wù)的提供，能夠使患者的就醫(yī)更方便、更快捷。充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)以及人工智能等信息技術(shù)的作用，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息通道通暢，就診卡與診療信息能夠共享，同時(shí)形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)一體化的醫(yī)療服務(wù)，讓信息多跑路、患者少跑腿，提高患者滿意度，購(gòu)置硬件設(shè)置包括購(gòu)置自助機(jī)、移動(dòng)客戶端口費(fèi)用、掃描樁等預(yù)算費(fèi)用200萬元，納入全年的預(yù)算管理。

醫(yī)院需要加快信息化建設(shè)的步伐，對(duì)醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢(shì)進(jìn)行跟蹤，加強(qiáng)臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行最大優(yōu)化，以優(yōu)質(zhì)、高效、低耗為目標(biāo)，建成以五級(jí)電子病歷為核心的臨床數(shù)據(jù)中心，努力整合醫(yī)院的業(yè)務(wù)及管理信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息應(yīng)用統(tǒng)一平臺(tái)，獲得國(guó)家五級(jí)電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)醫(yī)療單位。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 游廣彥.醫(yī)院信息系統(tǒng)中電子病歷的實(shí)現(xiàn)與應(yīng)用研究[J].信息化建設(shè)，2016（6）：254.

[2]? 齊峰.醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[D].天津：天津大學(xué)，2017.

[3]? 吳文毅.電子病案管理系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（21）：1-2.

[4]? 段曉燕.醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的信息化技術(shù)應(yīng)用探討[J].時(shí)代金融，2018，694（12）：255，261.

[5]? 李芳.淺談大數(shù)據(jù)時(shí)代下社區(qū)居民健康檔案的研究趨勢(shì)[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志，2018，22（13）：143.

[6]? 李宏偉.醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展與醫(yī)院計(jì)算機(jī)應(yīng)用的重要性[J].信息與電腦：理論版，2019，419（1）：31-33.

[7]? 路慧澤，戴娜.計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院信息化建設(shè)中的應(yīng)用[J].價(jià)值工程，2017，36（13）：71-72.

[8]? 劉吉明，孫咸江.計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院信息化建設(shè)中的應(yīng)用[J].電子技術(shù)與軟件工程，2018（8）：11-11.

[9]? 宋攀.信息浪潮中的醫(yī)院風(fēng)貌[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2018（11）：38-40.

[10]? 楊揚(yáng)，吳亞杰.信息科在現(xiàn)代醫(yī)院中的地位和作用探討[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（36）：11-12.

[11]? 顧建珍.解析信息化技術(shù)在醫(yī)院文書檔案管理中的價(jià)值及創(chuàng)新應(yīng)用作用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（70）：160.

[12]? 趙國(guó)濤.病案信息技術(shù)在醫(yī)院工作中的作用探討[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（7）：173.

[13]? 張波.CIS臨床信息系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].信息系統(tǒng)工程，2017（9）：53-53.

[14]? 鄭毅沙，李天敏，蔡金鍵.醫(yī)院信息化管理模式用于中藥房管理效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥業(yè)，2017，26（24）：85-87.

[15]? 吳曉澄，龔海，許強(qiáng).基于5級(jí)電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014（6）：655-658.

[16]? 溫慧蘭，羅以娟，杜春花，等.精細(xì)化管理下電子病歷在基層醫(yī)院的應(yīng)用[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（16）：181-182.

[17]? 周巖.淺談電子病歷[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018， 18（91）：186.

[18]? 蔡秀芳，陳文亮.結(jié)構(gòu)化電子病歷在我院的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2012，27（11）：115-116.

[19]? 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2017， 24（6）：1-2，6.

[20]? 高健，杜靜.基于電子病歷系統(tǒng)的臨床疾病診斷的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2017，12（11）：116-117， 120.

[21]? 張馨之.互聯(lián)網(wǎng)+電子病歷檔案大數(shù)據(jù)跨醫(yī)院共享信息安全保護(hù)機(jī)制探究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（27）：189-192.

[22]? 韋隆莉，孫其鳳，楊帥.骨科護(hù)理結(jié)構(gòu)化電子病歷分析與基于國(guó)際護(hù)理實(shí)踐分類的對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（1）：92-95.

（收稿日期：2019-05-14? 本文編輯：封? ?華）