盧靜一 任百潔 曲星源 王雷 喬春燕

[摘要] 通過對(duì)1例牙齦瘤患者的病例資料及文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，闡述規(guī)范化的牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合手術(shù)切除牙齦瘤是治療牙齦瘤并防止復(fù)發(fā)的有效手段，該病例治療后慢性牙周炎基本控制，術(shù)區(qū)患牙均無明顯松動(dòng)，咀嚼功能良好，骨缺損區(qū)完全并無復(fù)發(fā)跡象，牙齦形態(tài)良好。闡明在牙齦瘤治療過程中，徹底去除牙石、菌斑等局部刺激因素與牙齦瘤的治療效果密切相關(guān)，患者自身的菌斑控制及牙周維護(hù)期的治療更是防止牙齦瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 牙齦瘤;慢性牙周炎;菌斑控制;牙周維護(hù)

[中圖分類號(hào)] R739.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（c）-0162-05

[Abstract] Based on a retrospective analysis of the case data and literature of a patient with gingivoma， this paper expounds that the standardized periodontal basic treatment combined with surgical resection of gingivoma is an effective method for the treatment of gingivoma and prevention of recurrence. After treatment， chronic periodontitis is basically controlled. There is no obvious loosening of the affected teeth， good masticatory function and bone defect in the operative area. There was no sign of recurrence and the gingiva was in good shape. To clarify that in the treatment of gingival tumors， the removal of local stimulating factors such as calculus and plaque is closely related to the treatment effect of gingival tumors. The key to prevent the recurrence of gingival tumors is plaque control and periodontal maintenance.

[Key words] Epulis; Chronic periodontitis therapy; Plaque control; Periodontal maintenance

牙齦瘤是指發(fā)生在牙齦乳頭部位的炎性反應(yīng)性瘤樣增生物，它來源于牙周膜及牙齦的結(jié)締組織，在組織學(xué)檢查中，絕大多數(shù)是纖維瘤，外周骨化纖維瘤（POF），化膿性肉芽腫（PGs）和外周巨細(xì)胞肉芽腫（PGCGs）[1]。因其無腫瘤的生物學(xué)特征和結(jié)構(gòu)，故非真性腫瘤，但切除后易復(fù)發(fā)。牙菌斑及菌斑引起的免疫炎性反應(yīng)是牙齦瘤發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)的重要因素之一，徹底去除牙石等局部刺激因素和感染源是牙齦瘤治愈的關(guān)鍵。完善的牙周基礎(chǔ)治療包括徹底去除菌斑、牙石等牙周炎癥的始發(fā)因素，以及去除不良修復(fù)體，改善食物嵌塞，調(diào)整咬合關(guān)系消滅牙周炎癥的局部促進(jìn)因素。減少炎性反應(yīng)和刺激因素，這是手術(shù)治療的前提，也是預(yù)防牙齦瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的重要手段。本文報(bào)道1例以菌斑控制為導(dǎo)向的牙齦瘤手術(shù)治療病例，并結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀對(duì)其并發(fā)癥和治療方案進(jìn)行探討。

1 病例資料

患者陳某，女，32歲，因“上前牙齦腫物3個(gè)月”于2012年6月13日來吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科（以下簡稱“我科”）就診。患者自訴3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)上前牙牙齦腫物，呈漸進(jìn)性增大，常伴刷牙或咬硬物后牙齦出血，無自發(fā)性出血，出血多能自行停止，未予重視，期間未經(jīng)任何治療，現(xiàn)來我科就診，要求治療牙齦腫物。每日刷牙1次，無吸煙史。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史和常規(guī)血液檢查在內(nèi)的家族遺傳史，口外檢查和全身性檢查均未發(fā)現(xiàn)任何臨床綜合征。?？茩z查（圖1）見全口口腔衛(wèi)生狀況差，軟垢大量，菌斑指數(shù)：3，牙石（+++），可探及齦下牙石。牙齦大部分色暗紅，齦邊緣肥厚，質(zhì)軟，BOP（+）。PD：2～6 mm，AL：0～3 mm，BI：4。11、12間隙1.5 mm，頰側(cè)牙齦乳頭查見暗紅色腫塊，呈橢圓形，大小1 cm×0.7 cm，有蒂呈息肉狀，探診易出血，腫物下覆蓋大量軟垢及食物殘?jiān)?1、12松Ⅰ度，探診（-），叩診（±）。臨床診斷：11牙齦瘤，慢性牙周炎。為達(dá)到慢性牙周炎的長期維護(hù)，預(yù)防牙齦瘤復(fù)發(fā)，筆者制訂治療方案：①口腔衛(wèi)生宣教;②牙周基礎(chǔ)治療;③牙周手術(shù)治療;④牙周維護(hù)治療。具體方法：①口腔衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者菌斑自我控制方法，包括Bass刷牙法、使用牙線、間隙刷等，應(yīng)用菌斑指示劑檢查口內(nèi)菌斑著色情況，并根據(jù)Silness和Loe的菌斑指數(shù)進(jìn)行計(jì)分，并借助Florida探針快速繪圖，以患者可以讀懂的方式將菌斑指數(shù)得以直觀呈現(xiàn)，加強(qiáng)患者的自我保健意識(shí);②行全口超聲齦上潔治術(shù)、噴砂、齦下刮治術(shù)+根面平整術(shù)+拋光，牙周袋上派力奧;③1個(gè)月后復(fù)查未見異常，排除手術(shù)禁忌。手術(shù)：0.12%氯己定液含漱1 min后常規(guī)消毒、鋪巾和麻醉。麻醉后用牙周探針標(biāo)記袋底位置，在其根方1～2 mm處的正常牙齦組織處作切口，刀尖深達(dá)骨面將牙齦切透后，用大挖匙將瘤體與正常牙齦組織去除。翻開兩顆累及牙齒的黏膜骨膜瓣，用Grace刮治器去凈根面殘留的牙石、菌斑，去除肉芽組織和受累的骨膜，對(duì)牙槽骨進(jìn)行修整，去除受累牙槽骨，形成合理的骨緣外形，清創(chuàng)縫合，局部用牙周塞治劑覆蓋創(chuàng)面。切除組織送檢病理。告知患者及家屬牙周手術(shù)治療后的注意事項(xiàng);④囑患者3～6個(gè)月復(fù)診，并加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教。

A：正面觀;B：上頜咬合面觀;C：下頜咬合面觀

結(jié)果：在首診牙周基礎(chǔ)治療1個(gè)月（圖2），牙齦色粉紅，質(zhì)堅(jiān)韌，BOP（-），全口牙齦色粉紅，菲薄緊貼牙面，質(zhì)地中等，BOP（-）。全口PD：2～4 mm，AL：0～2 mm，BI：0。11、12間頰側(cè)牙齦呈“V”字形內(nèi)陷，創(chuàng)面充血，11遠(yuǎn)中、12近中牙根部分暴露，均為Ⅰ度松動(dòng)，11遠(yuǎn)中及12近中PD均2 mm。全口牙周炎癥基本得到控制，即行11、12牙齦瘤切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)為纖維性牙齦瘤（圖3）。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診見創(chuàng)面充血，11遠(yuǎn)中、12近中牙根部分暴露，均為Ⅰ度松動(dòng)，11遠(yuǎn)中及12近中PD均2 mm，分別于2012年12月5日和2014年9月16日復(fù)診，查體見創(chuàng)口愈合良好，未見牙齦瘤復(fù)發(fā)傾向。在2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)患者首診時(shí)有菌斑牙面占牙面總數(shù)的88%，遠(yuǎn)>20%（口腔衛(wèi)生控制較好的指標(biāo)），經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后，百分比明顯下降且<20%，口腔衛(wèi)生狀況得到極大改善，但在半年后口腔衛(wèi)生指標(biāo)升高至25%，故對(duì)各牙面進(jìn)行噴砂、拋光，而2年后復(fù)診查見患者局部牙面有菌斑軟垢，個(gè)別牙齦乳頭充血水腫，然而原牙齦瘤位點(diǎn)的牙齦色形質(zhì)均正常?；颊叨ㄆ趶?fù)診的病情變化見圖4～5。

A：正面觀;B：腫物放大照;C：上頜咬合面觀

A：術(shù)后1個(gè)月正面觀;B：術(shù)后1個(gè)月咬合面觀;C：術(shù)后6個(gè)月正面觀;D：術(shù)后6個(gè)月咬合面觀;E：術(shù)后2年正面觀;F：術(shù)后2年咬合面觀

2 討論

牙齦瘤是指發(fā)生在牙齦乳頭部位的炎性反應(yīng)性瘤樣增生物，非真性腫瘤，它的發(fā)生是宿主與多種局部刺激因素共同作用的結(jié)果[2]，雖然病因尚不清楚，但存在齲齒，牙菌斑，結(jié)石，有缺陷的修復(fù)體，食物嵌塞或牙刷鬃毛等異物，荷爾蒙不平衡或全身誘發(fā)的表現(xiàn)可能是局部牙齦過度生長的原因[3]，以齦下菌斑及牙結(jié)石為常見的致病因素[4]。研究表明，年輕成年女性比男性更容易受到影響，但老年患者的性別分布相同[5]。牙齦過度增生將對(duì)口頜器官產(chǎn)生許多影響，包括功能障礙、咀嚼困難、影響美觀等，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心理問題[6]。臨床上常規(guī)的治療方式為手術(shù)徹底切除瘤體并拔除病變所波及的患牙，刮除牙齦瘤所波及的牙周膜、骨膜及鄰近的骨組織。此治療方式能有效達(dá)到防止復(fù)發(fā)及根治的目的，但往往伴隨過大的創(chuàng)傷，拔牙導(dǎo)致的牙列缺損造成患者咀嚼功能下降、面部塌陷外形改變、面臨義齒修復(fù)等問題。近年來研究表明，為避免復(fù)發(fā)，有學(xué)者采用手術(shù)切除結(jié)合燒灼法[7]、瘤體內(nèi)注射藥物[8]、光動(dòng)力療法[9-10]、液氮冷凍法[11-12]、局部臭氧治療[13]等，均取得了較好的效果，但術(shù)后仍易復(fù)發(fā)，牙齦瘤治療后復(fù)發(fā)始終是牙周治療的一大難題。為避免拔除受累牙及擴(kuò)大手術(shù)范圍，臨床上現(xiàn)多采用改良手術(shù)法切除牙齦瘤[14]，即通過規(guī)范、有效、正規(guī)的牙周基礎(chǔ)治療后再手術(shù)切除牙齦瘤，其目的是在保留患牙的基礎(chǔ)上預(yù)防和根治復(fù)發(fā)、恢復(fù)正常的咬合關(guān)系、保持牙齦組織外形，結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組在規(guī)范化牙周基礎(chǔ)治療后采取手術(shù)治療，取得了較好的效果，在保留更多患牙的同時(shí)解決了牙列缺損導(dǎo)致的一系列問題，并降低了牙齦瘤的復(fù)發(fā)率;實(shí)驗(yàn)組病例術(shù)后1年復(fù)查，術(shù)區(qū)患牙皆無明顯松動(dòng)、咀嚼功能良好、無復(fù)發(fā)傾向，而對(duì)照組術(shù)后1年復(fù)查有14例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

本例患者在2年的牙周基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療及維護(hù)治療過程中，慢性牙周炎基本痊愈，術(shù)區(qū)患牙均無明顯松動(dòng)，咀嚼功能良好，骨缺損區(qū)完全并無復(fù)發(fā)跡象，牙齦形態(tài)良好，但患者首診時(shí)有菌斑牙面占牙面總數(shù)的88%，遠(yuǎn)>20%（口腔衛(wèi)生控制較好的指標(biāo)），經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后，百分比明顯下降且<20%，口腔衛(wèi)生狀況得到極大改善，但在半年后口腔衛(wèi)生指標(biāo)升高至25%，故對(duì)各牙面進(jìn)行噴砂、拋光，而2年后復(fù)診查見患者局部牙面有菌斑軟垢，個(gè)別牙齦乳頭充血水腫，然而原牙齦瘤位點(diǎn)的牙齦色形質(zhì)均正常，分析其可能原因：相比于全口口腔衛(wèi)生狀況，腫大的牙齦瘤更能引起患者的重視，因此在患者的本能意識(shí)下，還是十分依從醫(yī)生的口腔衛(wèi)生宣教，問診過程中患者交代牙周手術(shù)治療后，每次進(jìn)食患者都會(huì)使用牙線、間隙刷等工具清潔11、12，清除嵌塞的食物，往往忽略了其他牙位的菌斑控制，慢性牙周炎癥狀易復(fù)發(fā)。本篇病例重點(diǎn)突出了治療過程中的菌斑控制。筆者選擇以控制菌斑為導(dǎo)向，通過規(guī)范化的牙周基礎(chǔ)治療，對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，每次就診采用菌斑指示劑檢測菌斑指數(shù)及分布，指導(dǎo)刷牙、使用牙線、沖牙器等，實(shí)施專業(yè)化的齦上潔治、齦下刮治和根面平整術(shù)，對(duì)全口牙面噴砂、拋光，使各牙面光滑，延遲菌斑再沉積。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行咬合調(diào)整、食物嵌塞的處理、消除不良習(xí)慣、以患者為中心進(jìn)行口腔健康教育和有效的患者管理、定期維護(hù)。然后再手術(shù)切除牙齦瘤，經(jīng)翻瓣徹底去除11、12根面殘余牙石、菌斑及肉芽組織，其目的是在保留患牙的基礎(chǔ)上預(yù)防和根治復(fù)發(fā)、保持牙齦組織外形。

因此，為防止牙齦瘤和慢性牙周炎復(fù)發(fā)，患者自身的菌斑控制至關(guān)重要。臨床上醫(yī)生應(yīng)通過各種手段使患者了解自身病情及發(fā)展趨勢和預(yù)后，以提高患者的依從性和重視性。然而，該術(shù)式還有較大的完善空間，對(duì)于11、12牙根暴露、牙間隙寬大的前牙美學(xué)處理尚不完全。①針對(duì)牙根暴露問題，臨床上主流的術(shù)后修復(fù)方式包括游離齦移植、側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)和冠向復(fù)位瓣術(shù)、隧道成形術(shù)[15-19]等，根據(jù)不同適應(yīng)證選擇合適的術(shù)式，覆蓋暴露的根面，減少術(shù)后敏感的發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)角化齦形成，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。②針對(duì)牙間隙寬大問題，可以通過正畸拉攏前牙，牙周軟組織受壓重新形成牙齦乳頭，此時(shí)牙槽骨修整等牙周基礎(chǔ)手術(shù)可延遲到正畸治療之后，因?yàn)檠例X的移動(dòng)可以改變角化齦寬度和牙槽骨的形態(tài)[20]。若沒有足夠的軟組織覆蓋此區(qū)域，復(fù)合樹脂修復(fù)也是一種選擇。

綜上所述，在治療牙齦瘤過程中，徹底去除牙石、菌斑等局部刺激因素與牙齦瘤的治療效果密切相關(guān)，另外患者自身的菌斑控制及牙周維護(hù)期的治療更是防止牙齦瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2019-02-14? 本文編輯：李亞聰）