楊勇 周文青 夏志春 張博麟 葉君榮

[摘要]目的 了解精神科護(hù)士對使用保護(hù)性約束的認(rèn)知水平，為培訓(xùn)護(hù)士正確使用保護(hù)性約束提供依據(jù)。方法 于2017年12月1～31日采用自行設(shè)計的保護(hù)性約束認(rèn)知狀況問卷對廣東省48所醫(yī)院共1057名精神科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 廣東省精神科護(hù)士保護(hù)性約束認(rèn)知度總得分為（53.95±5.34）分。年齡、學(xué)歷、單位所在區(qū)域、單位性質(zhì)、單位等級等因素與護(hù)士對保護(hù)性約束認(rèn)知度有顯著影響（P<0.05）。護(hù)士學(xué)歷是改善護(hù)士保護(hù)性約束認(rèn)知水平的保護(hù)因素。結(jié)論 廣東省精神科護(hù)士對保護(hù)性約束的認(rèn)知水平需要改善，醫(yī)療機構(gòu)亦應(yīng)針對護(hù)士對保護(hù)性約束認(rèn)知特點開展培訓(xùn)，從而使護(hù)士合理使用保護(hù)性約束，以保障患者的合法權(quán)益。

[關(guān)鍵詞]精神科護(hù)士;保護(hù)性約束;認(rèn)知度

[中圖分類號] R473.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（a）-0174-04

[Abstract] Objective To understand the cognitive level of psychiatric nurses on the use of protective constraints， and to provide a basis for training nurses to correctly use protective constraints. Methods A self-designed questionnaire on cognitive status of protective constraints was used to investigate 1057 psychiatric nurses in 48 hospitals in Guangdong Province on December 1-31， 2017. Results The total recognition of protective constraints of nurses in the department of psychiatry of Guangdong Province was （53.95±5.34） points. Factors such as age， educational background， location of the unit， nature of the unit， and level of the unit had a significant impact on nurses′ awareness of protective constraints （P<0.05）. Nursing education was a protective factor to improve the cognitive level of nurses. Conclusion The cognitive level of psychiatric nurses in Guangdong Province on protective constraints needs to be improved， and medical institutions should also carry out training on the cognitive characteristics of protective constraints for nurses， so that nurses can reasonably use protective constraints to protect the legitimate rights and interests of patients.

[Key words] Psychiatric nurses; Protective constraints; Recognition

精神障礙患者暴力攻擊風(fēng)險高于常人，且具有不可預(yù)測性，保護(hù)性約束作為一種安全措施在我國精神科病房被廣泛使用[1]。保護(hù)性約束不是簡單的捆綁，其包含一定的醫(yī)療風(fēng)險。被約束者的活動能力受限，護(hù)理人員如管理不到位易導(dǎo)致其受到其他精神病患者攻擊的不良事件。需長時間約束的患者發(fā)生皮膚損傷、肌肉拉傷、壓瘡、墜積性肺炎、泌尿感染的概率明顯增加，作為一種強制性措施，如果使用不當(dāng)，其會對患者造成身體上或心理上的傷害[2-3]。目前，國內(nèi)精神科醫(yī)療機構(gòu)多為封閉式管理，家屬不作陪護(hù)，護(hù)患比較低，人力資源緊缺，由于缺乏保護(hù)性約束實施和評估的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員對于住院患者發(fā)生沖動言行時在約束與不約束之間多選擇約束，在解除與不解除之間多選擇不解除，害怕患者再次出現(xiàn)危害自己和他人的行為，這使得約束的范圍擴大和時間延長，給患者帶來了傷害[4]。本研究通過調(diào)查廣東省精神科護(hù)士對保護(hù)性約束的認(rèn)知狀況，探討影響護(hù)士使用保護(hù)性約束的相關(guān)因素，旨在使護(hù)士合理使用保護(hù)性約束，避免醫(yī)療糾紛[5]。

1資料與方法

1.1 一般資料

于2017年12月1～31日對廣東省48所醫(yī)院共1057名精神科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格;②在精神科病房工作;③自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①科室進(jìn)修護(hù)士;②實習(xí)護(hù)士。本研究經(jīng)廣州市惠愛醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1研究工具? 由研究者自行設(shè)計，具體內(nèi)容如下。①一般情況：性別、包括年齡、學(xué)歷、單位所在行政區(qū)域、單位性質(zhì)、單位等級等。②保護(hù)性約束認(rèn)知度調(diào)查問卷：共16個條目，采用Likert 5級評分方式，分為非常不同意、基本不同意、中立、基本同意、非常同意，其中11個條目為正向賦分，從非常不同意到非常同意得分依次為1～5分;5個條目為反向賦分，從非常同意到非常不同意得分依次為1～5分?？偡肿畹蜑?6分，最高為80分，<48分為認(rèn)知度較差，48～64分為認(rèn)知度中等，≥64分為認(rèn)知度較好，分?jǐn)?shù)越高提示護(hù)士對保護(hù)性約束的認(rèn)知水平越高，越能正確地使用保護(hù)性約束。本次調(diào)查問卷測得信度為0.827，KMO和巴特萊特球形檢驗值為0.844，提示結(jié)果可靠有效。

1.2.2資料收集方法? 本問卷由問卷星生成鏈接，將鏈接發(fā)至廣東省精神?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)交流群和各醫(yī)院護(hù)理部郵箱。調(diào)查問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，說明調(diào)查的目的、意義及填寫方式，問卷由被試者匿名自愿填寫。共回收答卷1183份。由2名在精神科工作20年以上的副主任護(hù)師對數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，剔除可能影響調(diào)查質(zhì)量的問卷126份，共收回有效問卷1057份，有效回收率為89.35%。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，單因素分析采用t檢驗或方差分析，多因素采用多元有序Logistic回歸進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1廣東省精神科護(hù)士保護(hù)性約束認(rèn)知度問卷得分情況

被調(diào)查的1057名精神科護(hù)士保護(hù)性約束認(rèn)知度問卷總得分為（53.95±5.34）分，其中總分<48分者95名（9.0%），48～64分者925名（87.5%），≥64分者37名（3.5%）。問卷各條目得分情況見表1。

2.2不同類別精神科護(hù)士保護(hù)性約束認(rèn)知度的比較

不同年齡、學(xué)歷、單位所在區(qū)域、單位性質(zhì)、單位等級的精神科護(hù)士保護(hù)性約束度得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而不同性別得分比較，差異無顯著意義（P>0.05）（表2）。

2.3精神科護(hù)士保護(hù)性約束認(rèn)知度得分的Logistic回歸分析

將保護(hù)性約束認(rèn)知度問卷總分<48賦值為1，≥48賦值為2。將總分作為因變量，單因素分析后有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、學(xué)歷、單位所在區(qū)域、單位性質(zhì)、單位等級作為自變量，進(jìn)行多元有序Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度和保護(hù)性約束認(rèn)知度得分有較大關(guān)聯(lián)，學(xué)歷在大專以上的參與問卷人群是取得該問卷綜合得分高的保護(hù)因素，提示學(xué)歷在大專以上的精神衛(wèi)生機構(gòu)有較好的保護(hù)性約束認(rèn)知度，具體見表3。

3討論

3.1廣東省精神科護(hù)士保護(hù)性約束認(rèn)知度有待提高

為防范保護(hù)性約束的濫用，保障精神障礙患者的合法權(quán)益，精神衛(wèi)生法明確規(guī)定了保護(hù)性約束的適用條件。精神科護(hù)士作為保護(hù)性約束的一線操作者，必須對合理實施保護(hù)性約束有較高的認(rèn)知水平。從本次調(diào)查結(jié)果來看，結(jié)果尚不能令人滿意，1057名精神科護(hù)士對保護(hù)性約束的認(rèn)知度總體處于中等水平，認(rèn)知度較好的精神科護(hù)士僅占總體的3.5%，因此有必要對精神科護(hù)士加強保護(hù)性約束相關(guān)知識的培訓(xùn)。

培訓(xùn)時應(yīng)高度重視表1中認(rèn)知度未達(dá)3分的條目，條目“懷疑患者有暴力/自殺/外走等風(fēng)險時采取保護(hù)性約束”可能是由于為了自身工作方便，特別是在人力資源薄弱期間，當(dāng)工作繁忙且監(jiān)督能力有限時，護(hù)士往往更傾向于實施約束[6]，覺得給稍有病情波動的患者實施保護(hù)性約束能給護(hù)士帶來安全感[7]。精神衛(wèi)生法規(guī)定的保護(hù)性約束范圍未涵蓋臨床應(yīng)保護(hù)性約束的情況”，可能與臨床情況復(fù)雜有關(guān)，盡管精神衛(wèi)生法明確了保護(hù)性約束范圍，但仍需要根據(jù)臨床實際情況制訂操作細(xì)則，而護(hù)士也應(yīng)注重法律知識的學(xué)習(xí)，重視患者及家屬的權(quán)利[8]。條目“約束前我會猶豫替代約束措施是否做得足夠”強調(diào)了以患者為中心的服務(wù)理念，充分考慮了患者的人性化要求，嚴(yán)禁在實施保護(hù)性約束治療階段表現(xiàn)出隨意和盲目的心態(tài)[9]。通過規(guī)范化培訓(xùn)，護(hù)士能夠更明確約束的指征，使實施保護(hù)性約束操作存在問題的比例下降[10]。條目“執(zhí)行保護(hù)性約束受同事護(hù)士影響”和“執(zhí)行保護(hù)性約束受上級護(hù)士影響”可能與精神科護(hù)士對接受保護(hù)性約束的相關(guān)培訓(xùn)不足有關(guān)，對保護(hù)性約束的正確使用缺乏自主的判斷;也可能與精神科病房封閉式管理的特殊性有關(guān)。精神科病房里上級護(hù)理管理者常再三強調(diào)保證患者安全的重要性，患者在病房里發(fā)生安全意外，護(hù)士將面臨來自上級護(hù)士、科室領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)問及患者家屬的不信任甚至指責(zé)。這種來自于科室及家屬的壓力常導(dǎo)致護(hù)士擔(dān)心患者發(fā)生不安全事件而采取預(yù)防性約束[11]。

3.2應(yīng)針對不同特征精神科護(hù)士保護(hù)性約束認(rèn)知度情況開展培訓(xùn)

從表2可以看出，除了性別外，被調(diào)查者因為年齡、學(xué)歷、單位所在區(qū)域、單位性質(zhì)、單位等級等不同，保護(hù)性約束認(rèn)知度有明顯差異。從年齡來看，在45歲以前，年齡越大保護(hù)性約束認(rèn)知度越高，這可能與接受相關(guān)培訓(xùn)的頻次及臨床經(jīng)驗的積累有關(guān)，高年資護(hù)士隨著工作年限增長，能將理論知識與臨床經(jīng)驗有效結(jié)合，與患者溝通交流具有更多經(jīng)驗，護(hù)理?？苹潭雀遊12];而45歲以后組反而認(rèn)知度明顯下降，主要與這部分護(hù)士隨著年齡增加參與保護(hù)性約束頻次逐漸減少或少參加相關(guān)培訓(xùn)有關(guān)。從表3也可以看出，學(xué)歷是提高護(hù)士對保護(hù)性約束認(rèn)知度得分的保護(hù)因素，相對于學(xué)歷低者，學(xué)歷高者的保護(hù)性約束認(rèn)知度更高。學(xué)歷是一個人相關(guān)專業(yè)知識深度和廣度的體現(xiàn)，也是其學(xué)習(xí)能力的反映，護(hù)士學(xué)歷越高，其工作中的專業(yè)性、邏輯性更強[13]，更清楚濫用保護(hù)性約束造成的不良后果，能更恰當(dāng)、準(zhǔn)確地執(zhí)行保護(hù)性約束。有研究者認(rèn)為，與直接受教于專家或研究者相比，目標(biāo)群體更傾向于接受來自同伴的教育[14]，因此，建議各護(hù)理管理者在開展保護(hù)性約束培訓(xùn)時挑選高學(xué)歷的護(hù)理人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)。珠三角地區(qū)被調(diào)查護(hù)士的約束認(rèn)知度得分高于其他三個地區(qū)，提示經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療單位規(guī)章制度較為完善，對院內(nèi)護(hù)士的培訓(xùn)及指引健全，護(hù)士對保護(hù)性約束認(rèn)知度的得分呈正向發(fā)展。相較于綜合醫(yī)院、等級低的醫(yī)院，專科醫(yī)院、等級高的醫(yī)院的護(hù)士的保護(hù)性約束認(rèn)知度更高，這可能與綜合醫(yī)院精神科在?？朴布O(shè)施、?？漆t(yī)技水平、專業(yè)人員配置和?？乒芾淼确矫嫫毡榇斡趯？凭癫♂t(yī)院有關(guān);醫(yī)院等級越低，醫(yī)療環(huán)境越惡劣，醫(yī)療資源和護(hù)理人力資源配置更差、更匱乏[15]。各機構(gòu)可結(jié)合自身情況對癥下藥，按照上述影響保護(hù)性約束認(rèn)知度得分的有效因素找出機構(gòu)內(nèi)存在的薄弱環(huán)節(jié)，查漏補缺，通過差異性培訓(xùn)整體性提高精神科護(hù)士的保護(hù)性約束認(rèn)知度。

綜上所述，精神科護(hù)士對保護(hù)性約束的認(rèn)知度有待提高，各級護(hù)理管理者應(yīng)針對不同特征精神科護(hù)士加強保護(hù)性約束的培訓(xùn)，充分發(fā)揮高學(xué)歷護(hù)士在培訓(xùn)中的作用，使廣大精神科護(hù)士嚴(yán)格基于法律、倫理、臨床以及人性化要求合理正確使用，從而提高約束護(hù)理的有效性及安全性，改善臨床約束護(hù)理質(zhì)量[16]。未來，針對精神科護(hù)士使用的保護(hù)性約束指征及客觀有效的行為管理標(biāo)準(zhǔn)或評價工具相信會日益完善，各級護(hù)理管理者應(yīng)繼續(xù)加強護(hù)理人員相關(guān)知識、技能培訓(xùn)的持續(xù)更新及改進(jìn)，相信能改善精神科護(hù)士對保護(hù)性約束的認(rèn)知、態(tài)度，并形成適用于我國精神科臨床工作的規(guī)范指南，指導(dǎo)精神科臨床實踐[17]。

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（收稿日期：2019-01-30? 本文編輯：祁海文）