陳超 彭珊珊 陸洋 陳芳芳 劉筑玉

[摘要]目的 探討高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）宮頸錐切術(shù)后病理升級的多因素及臨床處理措施。方法 選取2015年1月～2017年12月我院收治的77例高級別CIN宮頸錐切術(shù)患者作為研究對象，上述患者中25例術(shù)后病理升級，52例未有術(shù)后病理升級，對上述患者的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)導(dǎo)致術(shù)后病理升級的因素及相應(yīng)的處理措施。結(jié)果 術(shù)后病理升級患者的年齡45歲以上占比、絕經(jīng)占比、陰性部位宮頸管占比明顯高于未有術(shù)后病理升級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;年齡、人乳頭瘤病毒（HPV）DNA水平等同術(shù)后病理升級成正相關(guān)關(guān)系;出現(xiàn)病理升級占32.47%，未出現(xiàn)的占67.53%，另外有11例患者接受二次手術(shù)治療。結(jié)論 病理升級同患者的年齡、HPV DNA水平、初次宮頸錐切的寬度、絕經(jīng)狀態(tài)和陰性部位等因素有密切關(guān)聯(lián)，上述因素中，患者的年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、HPV DNA水平及陰性部位等屬于高危因素。臨床中對切緣陽性患者應(yīng)開展個體化的二次手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞]高級別;宮頸上皮內(nèi)瘤變;宮頸錐切術(shù);病理升級

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（a）-0104-03

[Abstract] Objective To investigate and analyze the multi-factors and clinical management measures of high-grade cervical intraepithelial neoplasia （CIN） after cervical conization. Methods A total of 77 patients with high-level CIN after cervical conizatio after admitted to our hospital from January 2015 to December 2017 were enrolled. Of these， 25 patients had postoperative pathological escalation， and 52 patients had no postoperative pathological escalation. The clinical data were retrospectively analyzed to summarize the factors leading to postoperative pathological escalation and the corresponding treatment measures. Results The age of patients over 45 years old， the proportion of menopause， and the proportion of cervical tube in the negative site were significantly higher than those without postoperative pathological improvement （P<0.05）. Age and human papillomavirus （HPV） DNA levels were positively correlated with pathological upgrading after operation. At the same time， pathological changes accounted for 32.47%， and 67.53% did not appear. In addition， 11 patients underwent secondary surgery. Conclusion Pathological escalation are closely related to the patient′s age， levels of HPV DNA， width of primary cervical conization， menopausal status and negative site. Among the above factors， age， menopausal status， HPV DNA levels and negative part and so on are high risk factors. In the clinical practice， patients with positive margins should undergo individualized secondary surgery.

[Key words] High grade; Cervical intraepithelial neoplasia; Cervical conization; Pathological escalation

宮頸上皮瘤變（CIN）是一種同子宮頸癌有密切關(guān)聯(lián)的一組子宮頸癌變，臨床中約5%的CIN可發(fā)展為浸潤癌，因此對高級別CIN，應(yīng)及時開展積極有效的治療，以避免疾病進一步發(fā)展而影響患者的身體健康及預(yù)后。宮頸錐切術(shù)包含冷刀錐切術(shù)與環(huán)形電切術(shù)等，為目前臨床治療高級別CIN的首選措施[1]。但臨床中部分有高危因素的患者在手術(shù)治療后仍有病灶殘留及病理升級的情況，本研究主要分析高級別CIN宮頸錐切術(shù)后病理升級的因素和臨床處理措施，特抽選部分患者進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年12月我院收治的77例高級別CIN宮頸錐切術(shù)患者作為研究對象，患者年齡28～65歲，平均（48.85±4.68）歲;其中絕經(jīng)25例，未絕經(jīng)52例;已婚62例，未婚15例。上述患者的子宮頸活檢病理學(xué)診斷均確診為高級別，初次子宮頸錐切和病理學(xué)診斷，切緣陽性;再次開展子宮頸錐切和子宮切除手術(shù)的患者。納入標準：經(jīng)規(guī)范系統(tǒng)的腫瘤學(xué)?？婆嘤?xùn)，且經(jīng)過本院專家組考核后，具備入組資格的患者;經(jīng)病理檢查提示病變累及切緣或剛到達切緣;本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準開展，且所有患者與家屬均對本研究知情，且自愿參加。排除標準：意識不清晰、無一定表達能力，不能完整表達自身訴求的患者;精神病史患者。

1.2方法

77例患者二次手術(shù)治療后開展病理檢查，同時對年齡、絕經(jīng)情況等進行分析，所有患者在初次錐切術(shù)前均給予第二代雜交捕獲法檢測，獲得高危人乳頭癌病毒（HPV）DNA負荷量和初次宮頸錐切寬度、高度，分析切緣陽性部位等;對二次手術(shù)方案進行分析，分析實施再次錐切術(shù)、子宮全切術(shù)及宮頸癌改良根治術(shù)的差異性與實施的必要性等。

1.3觀察指標

分析研究病理升級相關(guān)因素的單因素（是否絕經(jīng)、年齡、孕次、陽性部位、手術(shù)方式、初次錐切高度、HPV DNA、宮頸液基細胞學(xué)檢查結(jié)果和手術(shù)出血量）和多因素（年齡、初次錐切寬度、HPV DNA水平）[2]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，指標間相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1高級別CIN宮頸錐切術(shù)后病理升級占比情況

經(jīng)統(tǒng)計77例高級別CIN宮頸錐切術(shù)患者中，25例出現(xiàn)病理升級，其占比為32.47%;未有病理升級52例，其占比為67.53%。

2.2病理升級的單因素分析

病理升級組的絕經(jīng)占比、宮頸管占比、年齡>45歲、HPV DNA>1000 RLU/PC占比均明顯高于未有病理升級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3病理升級的高危因素相關(guān)性分析

年齡、HPV水平、絕經(jīng)及陽性部位和病灶殘留成正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。

2.4高級別CIN宮頸錐切術(shù)后二次手術(shù)方式

77例高級別CIN宮頸錐切術(shù)患者中，有11例患者接受二次手術(shù)治療，其中宮頸錐切術(shù)占比最高，其次即為子宮切除術(shù)、宮頸癌改良根治術(shù)。11例患者中，宮頸錐切術(shù)6例，其占比為54.55%;子宮切除術(shù)3例，占比為27.27%;宮頸癌改良根治術(shù)2例，其占比為18.18%。

3討論

近年來，CIN的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，且患病人群逐漸年輕化，多數(shù)年輕患者在接受治療時，對生殖器官完整及生育功能的保留有較高的要求。宮頸錐切術(shù)是目前臨床治療CIN和宮頸原位癌的常用措施。因CIN的病灶通常為多中心型發(fā)展，開展子宮頸切除術(shù)后，可能仍然有部分病理升級，且術(shù)后十分必要為患者開展切緣病理檢查。目前臨床認為術(shù)后病理升級的獨立性危險因素即為切緣陽性，此類患者常要接受二次手術(shù)治療。臨床相關(guān)研究指出[3]，CIN患者接受宮頸錐切術(shù)治療后，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，切緣陽性的病灶有較多的殘留和復(fù)發(fā)率，且其殘留率與復(fù)發(fā)率明顯較切緣陰性高。本研究主要分析切緣陽性患者的相關(guān)臨床因素，目的在為今后臨床工作提供參考，研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、絕經(jīng)狀況、術(shù)前HPVDNA及初次宮頸錐切寬度同病理升級有密切關(guān)聯(lián)，而初次手術(shù)治療的方式同病理升級無較大關(guān)聯(lián)。

進一步展開多因素回顧模型分析，發(fā)現(xiàn)病理升級同患者的年齡、是否絕經(jīng)及術(shù)前HPV DNA等因素有密切關(guān)聯(lián)，且臨床相關(guān)研究表明[4]，預(yù)測高級別CIN患者術(shù)后是否有病理升級或疾病復(fù)發(fā)的一項可靠指標即為檢測HPV DNA，若患者術(shù)前HPV DNA檢測結(jié)果顯示在1000 RLU/PC以上，則其術(shù)后發(fā)生病理升級或疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險提升3倍。宮頸錐切術(shù)治療過程中，臨床中多數(shù)學(xué)者提倡盡可能達到切緣陰性，臨床中亦有部分學(xué)者提出[5]，通過適當減小錐切的范圍，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊呓邮軐m頸錐切術(shù)治療后，其發(fā)生早產(chǎn)的概率較未接受手術(shù)者高2～3倍。亦有研究指出[6]，錐切高度<1 cm，錐切體積<2.1 cm3為病理升級的重要因素，亦有研究指出[7]，依據(jù)錐切體積評估病理升級的可靠性欠佳。近年來，伴隨著二孩政策的開放，部分有生育要求或再生育要求者，使CIN適合的切除范圍臨界值成為臨床中的重點關(guān)注問題。本研究中發(fā)現(xiàn)，病理升級同錐切寬度和高度間有密切關(guān)聯(lián)存在[8-9]。

由美國陰道鏡和宮頸病理協(xié)會指南和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南可知，目前臨床主張初次錐切術(shù)后，針對切緣陽性的患者，可為其展開密切的隨訪，或為其再次實施宮頸病變診斷性切除、子宮切除，但具體的治療方案應(yīng)當結(jié)合患者的具體情況而定[10]，以此充分體現(xiàn)針對性和個性化特征。本研究中所有切緣陽性患者均接受二次手術(shù)治療，且認為對錐切術(shù)后切緣陽性患者必須開展二次手術(shù)治療。二次手術(shù)治療中開展的宮頸癌改良根治術(shù)的手術(shù)范圍較大，且對患者機體存在的損傷較大，應(yīng)慎重開展該術(shù)式治療[11-12]。再次宮頸錐切術(shù)治療可有效減小手術(shù)治療對患者生育功能產(chǎn)生的影響，但仍然有再次病理升級的風(fēng)險存在。為此患者二次手術(shù)治療的方案應(yīng)當結(jié)合其具體情況而定，針對具有生育要求的年齡患者，應(yīng)盡可能保留其生育功能，可為其開展宮頸錐切術(shù)治療，減小手術(shù)治療對其生育功能產(chǎn)生的影響[13-15]。針對年齡較大、無生育要求、隨訪條件欠佳的患者，在獲得其同意后，開展子宮全切術(shù)治療。

綜上所述，病理升級同患者的年齡、HPV DNA、初次宮頸錐切的寬度、絕經(jīng)狀態(tài)、HPV水平和陰性部位等因素有密切關(guān)聯(lián)，上述因素中，患者的年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、HPV水平及陰性部位等屬于高危因素。臨床對切緣陽性患者應(yīng)開展個體化的二次手術(shù)治療。

[參考文獻]

[1]劉延超.子宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)因素的分析及監(jiān)測[D].青島：青島大學(xué)，2018.

[2]朱遠航.HPV E6/E7 mRNA檢測對ASCUS患者宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的診斷價值[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2018.

[3]程其會.宮頸冷刀錐切術(shù)和LEEP刀錐切術(shù)治療高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的療效分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2018，34（14）：22-23.

[4]金明楊.273例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后切緣陽性的危險因素及預(yù)后分析[J].中國婦幼保健，2018，33（5）：997-1000.

[5]林潔，劉彬，陳桂林，等.宮頸冷刀錐切術(shù)和宮頸環(huán)形電切術(shù)治療宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變臨床療效對比分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2018，40（3）：37-39.

[6]陳惠華，金文芳，黃寶英.HPV E6/E7 mRNA在宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變診斷及LEEP術(shù)后中的價值[J].中國婦幼保健，2017，32（23）：6006-6008.

[7]賈麗華，胡玉玲，楊國華，等.宮頸冷刀錐切術(shù)聯(lián)合子宮動脈下行支結(jié)扎在治療高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變中的應(yīng)用價值[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2017，18（5）：443-444.

[8]聶小毳，史玉林，叢建萍，等.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)切緣陽性的相關(guān)因素分析[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23（4）：262-265.

[9]宗麗菊，高紹鳳，韓賽，等.75例宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的臨床特點及診治分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（9）：676-680.

[10]王秋紅，杜桂清，鄧桂霞，等.宮頸上皮內(nèi)瘤變患者活檢與錐切術(shù)后病理結(jié)果比較[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，41（2）：234-237.

[11]陳微微，石琨，易麗莎.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后切緣陽性高危因素分析[J].中國婦幼保健，2017，32（12）：2550-2552.

[12]李銀姬，鄧燕杰，張佳寧.宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ患者宮頸冷刀錐切術(shù)后腹腔鏡下全子宮切除術(shù)101例分析[J].中國醫(yī)師進修雜志，2017，40（3）：247.

[13]蔣燕明，王鶴，賀紅英，等.不同手術(shù)方式治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的近、遠期療效分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2018， 27（1）：28-32.

[14]郝敏，藺莉.絕經(jīng)后婦女宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級及以上患者臨床特點分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（2）：155-158.

[15]陳燕，江維，曾四元，等.陰道鏡活檢對宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN1）的診斷分析[J].實用癌癥雜志，2016， 31（11）：1818-1821，1830.

（收稿日期：2019-01-08? 本文編輯：崔建中）