耿興隆，戴勇，趙亮，秦偉，黨寶寶，韓云

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院 腹部腔鏡外科，青海 西寧 810000）

腹股溝疝是外科最常見的疾病之一，全世界每年有超過2 000 萬臺腹股溝疝手術(shù)[1]，在我國發(fā)病率較高。腹股溝疝修補術(shù)式多樣，手術(shù)治療有效，且內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)成熟，但存在一定的復(fù)發(fā)率[2]。近年來，伴隨生物醫(yī)學(xué)發(fā)展，無張力疝修補術(shù)開始廣泛應(yīng)用到老年腹股溝疝的臨床治療中[3]，補片選擇不當(dāng)是內(nèi)鏡下無張力腹股溝疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的最主要原因之一[4]。通過選擇合理的補片形狀和大小，有利于術(shù)中修補缺損，但補片大小和形狀的選擇成為近年來研究和討論的熱點。

1956年，F(xiàn)RUCHARD[5]提出了恥骨肌孔的理論，發(fā)現(xiàn)恥骨肌孔是一個三維的折扇形缺損[6]。一旦腹壓增加或存在此區(qū)域的缺損，即可導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生[7]。常規(guī)通過解剖的方法測量存在一定的缺陷，比如尸體儲存、塑化后，使尸體組織皺縮、脫水及相關(guān)解剖層面變化，這些均會對測量數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響，出現(xiàn)誤差。本研究利用3D 成像技術(shù)，只需要對患者進行薄層CT 掃描，便可實現(xiàn)從任何視角對人體進行恥骨肌孔尺寸及多角度的測量，避免尸體測量產(chǎn)生的偏倚，克服了內(nèi)鏡術(shù)中測量的局限性，使得測量更客觀，數(shù)據(jù)更精準(zhǔn)，并且3D 成像技術(shù)成本低，無樣本限制，能夠積累大量數(shù)據(jù)，為腹股溝區(qū)解剖提供更為詳盡的客觀數(shù)據(jù)，減小偏倚，并為內(nèi)鏡下個體化的測量及補片大小、形狀的選擇提供了方法及理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2018年4月本院收治的成年腹股溝疝患者105例。其中，男95例，女10例，平均年齡（57.8±23.1）歲，右側(cè)腹股溝疝83例，左側(cè)腹股溝疝9例，雙側(cè)腹股溝疝13例。為避免選擇性偏倚產(chǎn)生，納入病例為上述時間段內(nèi)除外嵌頓疝的所有成人腹股溝疝患者（已婚已育，可行無張力疝修補術(shù)），均接受擇期內(nèi)鏡（腹腔鏡）手術(shù)（急診手術(shù)患者因術(shù)前準(zhǔn)備時間有限，無法預(yù)約行薄層CT 掃描）。

1.2 方法

圖1 盆腔疝三維重建Fig.1 Hernia intrapelvica was reconstructed with three-dimensions

1.2.1 建立3D 模型 如圖1所示，對105例腹股溝患者術(shù)前均行盆腔薄層CT 掃描（層厚1 mm），掃描后導(dǎo)出DICOM 文件，利用Mimics Research 19.0 軟件進行后期3D 成像，建立盆腔3D 模型。

1.2.2 恥骨肌孔 根據(jù)恥骨肌孔的定義并參考其他的測量方法[5]，在3D 模型上設(shè)定4 個點、3 條線及1 個角度：A 點，恥骨結(jié)節(jié)；B 點，弓狀線與腹直肌外緣的交匯點；C 點，弓狀線下緣最高點的平行線與腹股溝韌帶的交匯點；D 點，髂腰肌與恥骨梳韌帶相交點。a 線：B 點到AC 的垂直距離；b 線：D 點到AC 的垂直距離；c 線：AC 的長度。觀察恥骨肌孔上、下區(qū)域兩個平面所成角度。測量a 線（恥骨肌孔上區(qū)域的寬度）、b 線（恥骨肌孔下區(qū)域的寬度）、c 線（恥骨肌孔的長度）以及恥骨肌孔上、下區(qū)域兩個平面所成角度。見圖2。

圖2 3D 模型所示Fig.2 three-dimensional model imaging

2 結(jié)果

利用3D 技術(shù)進行成像、測量及統(tǒng)計，得到以下數(shù)據(jù)：①恥骨肌孔上區(qū)域的寬度（a 線）平均（5.3± 0.4）cm；②恥骨肌孔下區(qū)域的寬度（b 線）平均（2.7±0.2）cm；③恥骨肌孔的長度（c 線）平均（7.4±0.3）cm。因為恥骨肌孔是呈三角折疊扇形結(jié)構(gòu)，為立體結(jié)構(gòu)，補片則需要折疊，所以臨床實際所用到的恥骨肌孔的寬度為a 線+b 線的距離，也是本研究測量的寬度距離之和，即恥骨肌孔的總寬度平均（7.9±0.4）cm，而恥骨肌孔上、下區(qū)域兩個平面所成角度為（123.1±3.7）°。

患者內(nèi)鏡下手術(shù)中補片放置成功率為100%，根據(jù)隨訪系統(tǒng)顯示，本研究內(nèi)所有患者半年內(nèi)腹股溝疝復(fù)發(fā)率為0%。

3 討論

FRUCHAUD[5]認(rèn)為，恥骨肌孔被分為上下兩部分，腹股溝韌帶和髂恥束將恥骨肌孔分為上、下兩區(qū)，上區(qū)可分為斜疝三角和直疝三角，下區(qū)為股三角[8]。臨床上常用腹橫筋膜前平片修補術(shù)，該術(shù)式補片僅僅覆蓋了恥骨肌孔上區(qū)，使斜疝三角和直疝三角得到了修補和加強，但忽視了恥骨肌孔下區(qū)。對女性腹股溝疝患者和有股疝可能發(fā)生的患者來說，只對恥骨肌孔上區(qū)修補，可能導(dǎo)致腹股溝疝的復(fù)發(fā)。

消除腹股溝區(qū)內(nèi)直疝三角、斜疝三角和股疝區(qū)域的薄弱及缺損，可將腹股溝疝無張力修補術(shù)復(fù)發(fā)率降至最低。目前，常使用的方法中，內(nèi)鏡下修補和腹膜前恥骨肌孔修補術(shù)已經(jīng)成為最可靠的腹股溝疝無張力修補術(shù)，但使用多大的補片和哪種形狀的補片修補恥骨肌孔，仍沒有統(tǒng)一意見。

本研究通過3D 成像方法測量恥骨肌孔的長度為（7.4±0.3）cm，而國內(nèi)有研究采取不同方法對相關(guān)數(shù)據(jù)進行測量：張繼峰等[9]采取術(shù)中測量方法，平均長度為7.6 cm；董建等[10]對國人的尸體解剖測量后，平均長度為7.3 cm。在臨床上，內(nèi)鏡下手術(shù)需對補片進行裁剪，否則長度過長，可能導(dǎo)致患者術(shù)區(qū)不適感，甚至導(dǎo)致慢性疼痛。

張繼峰等[9]測量恥骨肌孔平均寬度為6.5 cm，董建等[10]測量的平均寬度為5.7 cm，這些研究得到的恥骨肌孔寬度為兩點的直線距離，但恥骨肌孔是呈三角折疊扇形結(jié)構(gòu)，是立體結(jié)構(gòu)，補片常需要折疊。臨床上，恥骨肌孔的寬度應(yīng)該為恥骨上區(qū)的寬度加上恥骨下區(qū)的寬度，這才是臨床中真正用到的恥骨肌孔寬度，即恥骨肌孔的總寬度為（7.9±0.4）cm。恥骨肌孔的寬度比上述研究[9-10]測量的要長一些，且長度為（7.4±0.3）cm，這表明寬度實際比長度還要長。因此，在臨床上選擇補片時，要留心寬度的尺寸，需要選擇尺寸較大的寬度，甚至上、下區(qū)寬度之和要大于長度的補片才是合適的。恥骨肌孔并不是平面結(jié)構(gòu)，而是三維的折扇形缺損，所以折疊型補片覆蓋恥骨肌孔是相對適合的。測量所需折疊角度，選擇角度合適的補片能夠緊貼腹膜前間隙，此時補片張力小，覆蓋完全，進而降低復(fù)發(fā)率。這個角度平面是由恥骨上區(qū)平面和恥骨下區(qū)兩個平面構(gòu)成，折疊型補片與恥骨肌孔腹膜前間隙修補的形狀相合，且折疊角度平均為123.1°，能夠緊貼恥骨肌孔下方的腹膜，張力小。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和進步，腹腔鏡手術(shù)越來越多地應(yīng)用于外科多個領(lǐng)域，內(nèi)鏡下腹股溝疝無張力疝修補在我國越來越普及。本研究通過測量恥骨肌孔的大小和角度，為內(nèi)鏡下腹股溝疝修補術(shù)前提供更加精確的信息，能夠在術(shù)前預(yù)判缺損大小，并預(yù)備好相應(yīng)尺寸補片，以降低內(nèi)鏡手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。

本研究中，內(nèi)鏡手術(shù)中補片放置成功率為100%，根據(jù)隨訪系統(tǒng)顯示，本研究內(nèi)所有患者半年內(nèi)復(fù)發(fā)率為0%。雖然樣本量小，但補片全部合適并放置成功，說明了3D 成像技術(shù)測量法在內(nèi)鏡術(shù)前評估的優(yōu)勢，并且短期內(nèi)均無復(fù)發(fā)，也說明了該方法能為內(nèi)鏡下腹股溝疝無張力修補帶來較大的便利及優(yōu)勢。

本研究對恥骨肌孔的測量提出了一些新的測量數(shù)據(jù)和角度，為內(nèi)鏡下腹股溝疝無張力修補帶來精準(zhǔn)的術(shù)前評估，還引進了全新的3D 成像技術(shù)測量法，此方法并沒有過多增加患者術(shù)前檢查成本，但為內(nèi)鏡手術(shù)提供很多數(shù)據(jù)支持，優(yōu)點如下：①在第一步明確疝的診斷后，進一步精確地測量患者恥骨肌孔的缺損尺寸，包括本研究提出的恥骨肌孔的長度、上區(qū)域?qū)挾?、下區(qū)域?qū)挾取⒖倢挾纫约吧舷聟^(qū)域所成角度，根據(jù)個體化測量數(shù)據(jù)，為內(nèi)鏡術(shù)前補片設(shè)計及裁剪提供支持，也為以后個體化治療方案進行鋪墊；②利用該方法，不僅能夠很好地為患者提供服務(wù)，并且能長期運用，將大量不同民族、性別、年齡人群的測量數(shù)據(jù)匯總后，可以進行大樣本的統(tǒng)計學(xué)分析，能夠?qū)崿F(xiàn)恥骨肌孔缺損數(shù)據(jù)統(tǒng)計，得到更具有臨床價值的數(shù)據(jù)，為補片的形狀、尺寸設(shè)計帶來理論支持；而且此方法簡單易行，數(shù)據(jù)量大，是傳統(tǒng)尸體解剖測量和術(shù)中測量不能夠?qū)崿F(xiàn)的；③配合3D 打印技術(shù)進行實物測量，可能會為內(nèi)鏡領(lǐng)域帶來新的發(fā)現(xiàn)和進展。

綜上所述，腹股溝疝用折疊型補片修補恥骨肌孔是相對適宜的，上片覆蓋不小于7.4 cm（長）×5.3 cm（高）的三角扇形區(qū)域，下片覆蓋不小于7.4 cm（長）×2.7 cm（高）的三角扇形區(qū)域，上下區(qū)域所成角度在123.1°左右，能夠完全覆蓋恥骨肌孔，張力小。應(yīng)用3D 成像技術(shù)進行恥骨肌孔的測量，得到的數(shù)據(jù)只是恥骨肌孔的測量，而對于何種補片尺寸在上述恥骨肌孔尺寸范圍中復(fù)發(fā)率最低，需要進一步作臨床研究。通過在內(nèi)鏡術(shù)前用3D 成像技術(shù)對恥骨肌孔進行測量，可使內(nèi)鏡下腹股溝疝修補術(shù)的術(shù)前評估更加精準(zhǔn)，放置補片更加適宜，間接使得術(shù)后復(fù)發(fā)率降低。