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        結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥88例診治分析

        2019-10-30 05:42:40賈燕陶玉榮王繼恒金鵬張麗敏盛劍秋
        中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2019年9期
        關(guān)鍵詞:毛細(xì)血管結(jié)腸鏡消化道

        賈燕,陶玉榮,王繼恒,金鵬,張麗敏,盛劍秋

        (解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 消化科,北京 100700)

        結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是老年人常見的腸道血管性病變,在原因不明的下消化道出血中占有重要地位。本文收集2010年1月-2017年10月本院經(jīng)結(jié)腸鏡診斷為結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的88例患者的臨床資料?,F(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組共88例患者。其中,男53例,女35例,年齡26~91 歲,平均55 歲,大于60 歲51例。

        1.2 結(jié)腸鏡檢查

        采用日本Olympus CF-Q260AI 型電子結(jié)腸鏡檢查,操作時(shí)盡量小心,少注氣,少吸引,避免醫(yī)源性因素擦傷腸黏膜,影響觀察。腸道積血時(shí),用生理鹽水沖洗表面。

        1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        根據(jù)內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行診斷,結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為點(diǎn)狀、斑片狀、蜘蛛痣樣鮮紅色病變或向周圍放射狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管叢,直徑一般小于5 mm,很少超過12 mm;單發(fā)或多發(fā),邊界清楚或模糊,扁平或稍隆起;形態(tài)多表現(xiàn)為黏膜毛細(xì)血管彌漫性擴(kuò)張,呈圓形或條狀毛細(xì)血管局限型擴(kuò)張,以及呈放射狀血管擴(kuò)張;病變可累及一個(gè)或幾個(gè)腸端,伴有或不伴有活動(dòng)性出血。結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張的內(nèi)鏡表現(xiàn)見附圖。診斷有疑問時(shí),在2 或3 周左右由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師復(fù)查,并和之前檢查的醫(yī)師一起觀察討論以提高診斷率。

        附圖 結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張的內(nèi)鏡表現(xiàn)Attached fig.Imaging of colonic telangiectasia under endoscopy

        2 結(jié)果

        本組88例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),均無嘔血,無口唇、舌和指端等處毛細(xì)血管擴(kuò)張,無家族史,排除了遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。病程從數(shù)天到數(shù)十年不等,臨床表現(xiàn)為便血占19.3%(17/88),表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和腹脹等占25.0%(22/88),合并結(jié)腸息肉占48.9%(43/88),無癥狀占55.7%(49/88)。17例反復(fù)出血者表現(xiàn)為間斷少量便血,其中5例結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)少量滲血,2例經(jīng)氬離子血漿凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)治療,2例予以鈦夾鉗夾,1例經(jīng)凝血酶及注射聚桂醇止血治療后出血停止,大便轉(zhuǎn)黃,余12例結(jié)腸鏡檢查時(shí)未見活動(dòng)性出血。病變位于右半結(jié)腸43例(48.9%),左半結(jié)腸32例(36.4%),全結(jié)腸13例(14.8%)。

        3 討論

        文獻(xiàn)[2]報(bào)道,結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是一種不同于血管瘤的非腫瘤性胃腸道血管畸形。按MOORE 分類屬于腸道血管畸形3 型中的孤立型[3],多發(fā)于老年人,可能是60 歲以上老年人復(fù)發(fā)性下消化道出血最常見的原因。對(duì)無明顯常見病因(如腫瘤、息肉和憩室等)的反復(fù)便血患者(尤其是中老年患者)應(yīng)考慮此病的可能性[4]。本研究結(jié)果顯示,60 歲以上患者占58.0%(51/88),與文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]一致,該病變多發(fā)生于右側(cè)結(jié)腸,尤其是盲腸,偶累及左半結(jié)腸和回腸。原因可能與腸壁張力相關(guān)。在腸腔壓力相等的前提下,直徑大的腸腔張力最大,最易發(fā)病,故升結(jié)腸和盲腸最易受影響。本研究同樣發(fā)現(xiàn)病變位于右半結(jié)腸43例(48.9%)最多。本病病因尚不清楚,可能為老年人血管退行性病變及黏膜缺血,最終導(dǎo)致黏膜下靜脈長(zhǎng)期處于慢性梗阻狀態(tài),也可能為毛細(xì)血管擴(kuò)張、前括約肌功能喪失所致。其基本病理改變?yōu)榻Y(jié)腸黏膜下層的小靜脈和毛細(xì)血管增多、擴(kuò)張和迂曲,有時(shí)也可伴有小動(dòng)脈的擴(kuò)張[7]。隨著病情發(fā)展,擴(kuò)張的血管叢侵及黏膜層,受到壓迫后可造成糜爛和出血,內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為點(diǎn)狀或放射狀的毛細(xì)血管叢,直徑一般小于5 mm,易與內(nèi)鏡檢查造成的黏膜擦傷相混淆。因此,在行內(nèi)鏡操作時(shí)需小心,盡量少注氣,少抽吸,避免因醫(yī)源性腸壁損傷干擾診斷,遇到診斷有疑問時(shí),可考慮就近找有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生復(fù)查,若在同一部位發(fā)現(xiàn)病變則可確診。片狀結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張還應(yīng)與表淺型結(jié)腸早癌相鑒別,表淺型結(jié)腸早癌伴有腸黏膜色調(diào)的輕微改變,為發(fā)紅或灰白,黏膜略粗糙,伴有血管網(wǎng)的模糊或中斷、結(jié)腸皺襞形態(tài)的變化等特征,需要內(nèi)鏡醫(yī)師仔細(xì)觀察,必要時(shí)輔助色素內(nèi)鏡檢查,均可明確診斷。

        大部分患者無癥狀、無需治療,平時(shí)注意觀察大便顏色,定期復(fù)查血常規(guī)、便潛血等指標(biāo)。當(dāng)毛細(xì)血管破裂時(shí),根據(jù)出血量大小可表現(xiàn)為便潛血陽性、黑便和血便等。出現(xiàn)頭暈、乏力等貧血癥狀,多為反復(fù)少量出血且有自限性,極少數(shù)為大出血。出血原因可能為血管內(nèi)壓力增高或腸內(nèi)容物損傷,導(dǎo)致壁薄的毛細(xì)血管破裂。

        出現(xiàn)消化道出血后主要以止血等對(duì)癥治療為主。少量多次出血、病灶局限的患者可行內(nèi)鏡下止血,包括APC 止血、噴灑凝血酶止血、電凝術(shù)、硬化劑注入術(shù)及鈦夾夾閉術(shù)等,方法簡(jiǎn)單有效,同時(shí)輔以積極藥物止血治療等[8]。對(duì)于反復(fù)大量出血、擴(kuò)張部位較局限的患者,可行外科手術(shù)治療,將病變腸管切除。盡管內(nèi)鏡治療有方便、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),特別適用于伴有心肺功能不全、不能耐受外科手術(shù)的老年患者,但對(duì)于部分難治性、復(fù)發(fā)性和彌漫性出血患者,藥物治療可明顯減少或預(yù)防再次出血。有報(bào)道[9]認(rèn)為,雌激素、孕酮可改善凝血功能和微循環(huán),增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性,對(duì)此病有一定療效。臨床用于治療消化道毛細(xì)血管擴(kuò)張癥出血的藥物還包括沙利度胺、免疫調(diào)節(jié)劑等[10]。另有部分藥物僅為個(gè)案報(bào)道,如達(dá)那唑、他莫昔芬和西羅莫司等,尚未得到臨床推廣應(yīng)用。

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