賈燕，陶玉榮，王繼恒，金鵬，張麗敏，盛劍秋

（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 消化科，北京 100700）

結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是老年人常見的腸道血管性病變，在原因不明的下消化道出血中占有重要地位。本文收集2010年1月-2017年10月本院經(jīng)結(jié)腸鏡診斷為結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的88例患者的臨床資料。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共88例患者。其中，男53例，女35例，年齡26～91 歲，平均55 歲，大于60 歲51例。

1.2 結(jié)腸鏡檢查

采用日本Olympus CF-Q260AI 型電子結(jié)腸鏡檢查，操作時(shí)盡量小心，少注氣，少吸引，避免醫(yī)源性因素擦傷腸黏膜，影響觀察。腸道積血時(shí)，用生理鹽水沖洗表面。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行診斷，結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為點(diǎn)狀、斑片狀、蜘蛛痣樣鮮紅色病變或向周圍放射狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管叢，直徑一般小于5 mm，很少超過(guò)12 mm；單發(fā)或多發(fā)，邊界清楚或模糊，扁平或稍隆起；形態(tài)多表現(xiàn)為黏膜毛細(xì)血管彌漫性擴(kuò)張，呈圓形或條狀毛細(xì)血管局限型擴(kuò)張，以及呈放射狀血管擴(kuò)張；病變可累及一個(gè)或幾個(gè)腸端，伴有或不伴有活動(dòng)性出血。結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張的內(nèi)鏡表現(xiàn)見附圖。診斷有疑問(wèn)時(shí)，在2 或3 周左右由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師復(fù)查，并和之前檢查的醫(yī)師一起觀察討論以提高診斷率。

附圖 結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張的內(nèi)鏡表現(xiàn)Attached fig.Imaging of colonic telangiectasia under endoscopy

2 結(jié)果

本組88例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，均無(wú)嘔血，無(wú)口唇、舌和指端等處毛細(xì)血管擴(kuò)張，無(wú)家族史，排除了遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。病程從數(shù)天到數(shù)十年不等，臨床表現(xiàn)為便血占19.3%（17/88），表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和腹脹等占25.0%（22/88），合并結(jié)腸息肉占48.9%（43/88），無(wú)癥狀占55.7%（49/88）。17例反復(fù)出血者表現(xiàn)為間斷少量便血，其中5例結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)少量滲血，2例經(jīng)氬離子血漿凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）治療，2例予以鈦夾鉗夾，1例經(jīng)凝血酶及注射聚桂醇止血治療后出血停止，大便轉(zhuǎn)黃，余12例結(jié)腸鏡檢查時(shí)未見活動(dòng)性出血。病變位于右半結(jié)腸43例（48.9%），左半結(jié)腸32例（36.4%），全結(jié)腸13例（14.8%）。

3 討論

文獻(xiàn)[2]報(bào)道，結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是一種不同于血管瘤的非腫瘤性胃腸道血管畸形。按MOORE 分類屬于腸道血管畸形3 型中的孤立型[3]，多發(fā)于老年人，可能是60 歲以上老年人復(fù)發(fā)性下消化道出血最常見的原因。對(duì)無(wú)明顯常見病因（如腫瘤、息肉和憩室等）的反復(fù)便血患者（尤其是中老年患者）應(yīng)考慮此病的可能性[4]。本研究結(jié)果顯示，60 歲以上患者占58.0%（51/88），與文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]一致，該病變多發(fā)生于右側(cè)結(jié)腸，尤其是盲腸，偶累及左半結(jié)腸和回腸。原因可能與腸壁張力相關(guān)。在腸腔壓力相等的前提下，直徑大的腸腔張力最大，最易發(fā)病，故升結(jié)腸和盲腸最易受影響。本研究同樣發(fā)現(xiàn)病變位于右半結(jié)腸43例（48.9%）最多。本病病因尚不清楚，可能為老年人血管退行性病變及黏膜缺血，最終導(dǎo)致黏膜下靜脈長(zhǎng)期處于慢性梗阻狀態(tài)，也可能為毛細(xì)血管擴(kuò)張、前括約肌功能喪失所致。其基本病理改變?yōu)榻Y(jié)腸黏膜下層的小靜脈和毛細(xì)血管增多、擴(kuò)張和迂曲，有時(shí)也可伴有小動(dòng)脈的擴(kuò)張[7]。隨著病情發(fā)展，擴(kuò)張的血管叢侵及黏膜層，受到壓迫后可造成糜爛和出血，內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為點(diǎn)狀或放射狀的毛細(xì)血管叢，直徑一般小于5 mm，易與內(nèi)鏡檢查造成的黏膜擦傷相混淆。因此，在行內(nèi)鏡操作時(shí)需小心，盡量少注氣，少抽吸，避免因醫(yī)源性腸壁損傷干擾診斷，遇到診斷有疑問(wèn)時(shí)，可考慮就近找有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生復(fù)查，若在同一部位發(fā)現(xiàn)病變則可確診。片狀結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張還應(yīng)與表淺型結(jié)腸早癌相鑒別，表淺型結(jié)腸早癌伴有腸黏膜色調(diào)的輕微改變，為發(fā)紅或灰白，黏膜略粗糙，伴有血管網(wǎng)的模糊或中斷、結(jié)腸皺襞形態(tài)的變化等特征，需要內(nèi)鏡醫(yī)師仔細(xì)觀察，必要時(shí)輔助色素內(nèi)鏡檢查，均可明確診斷。

大部分患者無(wú)癥狀、無(wú)需治療，平時(shí)注意觀察大便顏色，定期復(fù)查血常規(guī)、便潛血等指標(biāo)。當(dāng)毛細(xì)血管破裂時(shí)，根據(jù)出血量大小可表現(xiàn)為便潛血陽(yáng)性、黑便和血便等。出現(xiàn)頭暈、乏力等貧血癥狀，多為反復(fù)少量出血且有自限性，極少數(shù)為大出血。出血原因可能為血管內(nèi)壓力增高或腸內(nèi)容物損傷，導(dǎo)致壁薄的毛細(xì)血管破裂。

出現(xiàn)消化道出血后主要以止血等對(duì)癥治療為主。少量多次出血、病灶局限的患者可行內(nèi)鏡下止血，包括APC 止血、噴灑凝血酶止血、電凝術(shù)、硬化劑注入術(shù)及鈦夾夾閉術(shù)等，方法簡(jiǎn)單有效，同時(shí)輔以積極藥物止血治療等[8]。對(duì)于反復(fù)大量出血、擴(kuò)張部位較局限的患者，可行外科手術(shù)治療，將病變腸管切除。盡管內(nèi)鏡治療有方便、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于伴有心肺功能不全、不能耐受外科手術(shù)的老年患者，但對(duì)于部分難治性、復(fù)發(fā)性和彌漫性出血患者，藥物治療可明顯減少或預(yù)防再次出血。有報(bào)道[9]認(rèn)為，雌激素、孕酮可改善凝血功能和微循環(huán)，增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性，對(duì)此病有一定療效。臨床用于治療消化道毛細(xì)血管擴(kuò)張癥出血的藥物還包括沙利度胺、免疫調(diào)節(jié)劑等[10]。另有部分藥物僅為個(gè)案報(bào)道，如達(dá)那唑、他莫昔芬和西羅莫司等，尚未得到臨床推廣應(yīng)用。