費(fèi)鳴劍，吳斌，鐘征翔

（嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 1.病理科；2.肝膽胰外科，浙江 嘉興 314000）

目前，腫瘤疾病發(fā)病率逐漸增高，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查雖然能檢出大部分占位性病變，但在發(fā)現(xiàn)微小病灶及明確占位良惡性方面不夠理想[1]。消化系統(tǒng)占位位置隱蔽，不容易獲得組織活檢樣本，是否手術(shù)難以定奪，放寬手術(shù)指征讓部分良性占位患者遭受手術(shù)之苦，而過分保守使部分腫瘤患者失去最佳手術(shù)時機(jī)。超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）在診斷消化道占位上具有明顯優(yōu)勢，在能發(fā)現(xiàn)較小占位的同時作出病理學(xué)診斷，可以指導(dǎo)制定后續(xù)治療方案[2-5]。但是，EUS-FNA 診斷率受到較多因素影響，其中穿刺物的病理診斷方法是重要因素之一[6]。本研究使用細(xì)胞學(xué)涂片及其聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化病理診斷方法，旨在探討兩種方法在消化系統(tǒng)占位性疾病EUS-FNA 中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年5月因消化系統(tǒng)占位性病變在嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院行超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查并穿刺活檢的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀或B 超、CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)占位性病變；②患者及家屬同意或要求行EUS-FNA 操作，穿刺物行細(xì)胞學(xué)涂片或者細(xì)胞學(xué)涂片聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化；③具有手術(shù)病理診斷或者臨床隨訪結(jié)果作為對照。共有60例消化系統(tǒng)占位患者納入本次研究，其中21例有手術(shù)病理驗(yàn)證，39例以臨床隨訪情況作為最終診斷。最終腫瘤性占位患者56例，非腫瘤性占位4例；胰腺占位患者52例，胃占位3例，肝臟占位2例，腹腔及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)占位3例。行細(xì)胞學(xué)涂片檢查者60例，細(xì)胞學(xué)涂片聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化檢查者19例。

1.2 穿刺操作

選 用Olympus GF-UCT 240 型EUS，COOK 22G穿刺針。排除穿刺禁忌，完善術(shù)前準(zhǔn)備。首先常規(guī)行EUS 檢查，觀察病灶位置、大小形態(tài)、病灶內(nèi)部及周邊血供狀況。確定好最佳穿刺路徑，在EUS 引導(dǎo)下，避開血管等重要臟器將刺針刺入病變部位，在負(fù)壓吸引下反復(fù)抽吸，每例穿刺3～5 次。術(shù)后監(jiān)測患者生命體征。

1.3 病理學(xué)檢查

①細(xì)胞學(xué)涂片檢查：穿刺物涂在載玻片上，直接涂片2F 6 張，置入95%乙醇固定后進(jìn)行常規(guī)HE 染色、封片，顯微鏡下觀察，并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷；②細(xì)胞塊免疫組化：將保存于液基瓶中的穿刺組織（肉眼可見條狀組織挑出，后續(xù)一同用于細(xì)胞塊制作）倒入離心管，離心沉淀，棄上清液，加入10%中性福爾馬林，再次離心，固定4～6 h，棄上清液，將試管底部沉渣物與挑出的條狀物用濾紙包裹，放入包埋盒進(jìn)行常規(guī)脫水、石蠟包埋，切片行HE染色及免疫組化染色。

1.4 細(xì)胞學(xué)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)細(xì)胞學(xué)檢查或（和）細(xì)胞塊免疫組化診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷。將能做出明確腫瘤性占位診斷或可疑腫瘤性占位的病例均視為陽性；把未見惡性細(xì)胞的病例視為陰性，把取材不足以確定性質(zhì)的病例視為不確定并納入陰性進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.5 最終診斷

EUS-FNA 活檢提示惡性并行手術(shù)治療者，以手術(shù)病理結(jié)果為最終診斷；EUS-FNA 未提示惡性依據(jù)者或者提示惡性患者未行手術(shù)治療者，以隨訪疾病進(jìn)展情況作為最終診斷。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以手術(shù)病理診斷及臨床隨訪結(jié)果為最終診斷，統(tǒng)計細(xì)胞學(xué)涂片與聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化檢查的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率。兩種方法間比較采用配對計數(shù)資料McNemar 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞學(xué)涂片檢查

60例患者均進(jìn)行了細(xì)胞學(xué)涂片檢查，EUS-FNA下穿刺物細(xì)胞學(xué)涂片檢查對腫瘤性占位的陽性檢出率（敏感度）為78.6%（44/56），特異度為50.0%（2/4），準(zhǔn)確度為76.7%（46/60）。見表1。

2.2 細(xì)胞學(xué)涂片聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化檢查

19例患者同時進(jìn)行了細(xì)胞學(xué)涂片聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化檢查，其對腫瘤性占位的陽性檢出率（敏感度）為94.7%（18/19），準(zhǔn)確度為94.7%（18/19）。見表2。

表1 細(xì)胞學(xué)涂片檢查對腫瘤性占位檢出結(jié)果例Table1 Cytological smear test for detection of tumorous occupying lesion n

2.3 兩種方式對腫瘤性占位檢出率比較

同時行細(xì)胞學(xué)涂片和細(xì)胞塊免疫組化檢查的患者19例，單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查與細(xì)胞學(xué)涂片聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化檢查方式的腫瘤性占位的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.250）。見表3。

2.4 明確腫瘤性占位的病理類型

56例行細(xì)胞學(xué)涂片檢查的腫瘤性占位患者中，44例考慮腫瘤，25例能初步明確腫瘤類型。19例行細(xì)胞學(xué)涂片聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化檢查的腫瘤性占位患者中，18例考慮腫瘤，16例能初步明確腫瘤類型。在明確腫瘤性占位病理類型方面，細(xì)胞學(xué)涂片聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化檢查優(yōu)于單獨(dú)細(xì)胞學(xué)涂片檢查。部分細(xì)胞學(xué)涂片及細(xì)胞塊免疫組化見附圖。

表2 細(xì)胞學(xué)涂片聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化檢查對腫瘤性占位檢出結(jié)果例Table2 Cytological smear combined with cell block immunohistochemistry for detection of tumorous occupying lesion n

附圖 部分細(xì)胞學(xué)涂片及細(xì)胞蠟塊免疫組化結(jié)果Attached fig.Partial cytology smear and cell block immunohistochemistry results

3 討論

EUS 對于消化系統(tǒng)疾病的診斷具有重要意義，特別是對于某些位于深部的消化系統(tǒng)占位，如胰腺腫瘤、膽道腫瘤等，EUS 的檢出率高于MRI 和CT 等傳統(tǒng)影像學(xué)檢查[7]。EUS-FNA 為EUS 引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取活檢術(shù)，其在EUS 對占位疾病擁有較高檢出率的基礎(chǔ)上結(jié)合穿刺物活檢，有利于對占位性質(zhì)的判斷。EUSFNA 與傳統(tǒng)病理檢查的區(qū)別在于可以不依賴開放手術(shù)，但是，EUS-FNA 能否更好地判斷占位性質(zhì)、決定是否需要手術(shù)治療、制定晚期腫瘤患者放化療方案，這些都離不開可靠地穿刺物病理檢查方法，其檢測難度高于手術(shù)組織病理。既往穿刺物常規(guī)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片檢查，通過對細(xì)胞內(nèi)核膜、核仁及核質(zhì)比等細(xì)胞異型形態(tài)的觀察，對細(xì)胞的分化程度作出判斷。但傳統(tǒng)涂片厚薄不均勻，大多數(shù)細(xì)胞會堆積在一起，鏡下觀察不易，易漏診及誤診[8]。細(xì)胞塊技術(shù)的基本原理是將樣品離心，將細(xì)胞高度濃縮后形成沉淀物，經(jīng)10%中性福爾馬林固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋，再切片、染色。該方法能收集較多的細(xì)胞成分，以連續(xù)切片并長期保存，切片厚薄均勻，便于觀察，并能進(jìn)行特異性免疫組化染色來明確腫瘤病理類型及組織來源[9]。腫瘤細(xì)胞CK 高表達(dá)陽性者常見于上皮來源的惡性腫瘤（癌）；CK7 高表達(dá)陽性者較常見于腺癌；CD117、CD34 和DOG-1 有利于腸道間質(zhì)瘤的診斷；SYN 高表達(dá)常見于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。因此，細(xì)胞塊免疫組化提高了穿刺物的陽性診斷率，有利于明確腫瘤病理類型。

本研究對60例消化系統(tǒng)占位EUS-FNA 患者進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在鑒別腫塊良惡性時，其細(xì)胞學(xué)涂片聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化的陽性檢出率為94.7%（18/19），準(zhǔn)確度為94.7%（18/19），較單獨(dú)細(xì)胞學(xué)涂片檢查能部分提高惡性腫塊的檢出率，但在McNemar 檢驗(yàn)時兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.250）。在明確腫塊病理類型上，細(xì)胞學(xué)涂片聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化檢查具有明顯優(yōu)勢，病理依據(jù)更加充分[10]。

目前，EUS-FNA 仍存在一些問題，穿刺物質(zhì)量依然是困擾病理醫(yī)生診斷的難題，出現(xiàn)較小占位、某些非實(shí)性占位（如囊性、囊實(shí)性）以及穿刺出污染等，往往會降低穿刺物的質(zhì)量，影響病理診斷。有研究[11]認(rèn)為，在EUS-FNA 過程中需要病理醫(yī)師在場，這對于國內(nèi)大多數(shù)單位來說是難以做到的。因此，需要內(nèi)鏡醫(yī)師對病理取材進(jìn)行配合，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，盡量獲得較滿意的穿刺組織來用于細(xì)胞涂片及細(xì)胞塊的制作。

EUS-FNA 簡便實(shí)用、安全可靠，最大程度提高占位病灶檢出率，而穿刺細(xì)胞樣本經(jīng)細(xì)胞學(xué)涂片聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組化檢查時，能判斷占位良惡性及腫瘤病理類型，還明顯提高診斷符合率。

綜上所述，細(xì)胞學(xué)涂片聯(lián)合細(xì)胞塊免疫組織化學(xué)檢查在EUS-FNA 穿刺物病理學(xué)檢查中具有重要的意義，是值得進(jìn)一步推廣的方法。