楊潔英，孫安

（西安高新醫(yī)院 耳鼻喉科，陜西 西安 710075）

鼻前庭囊腫又稱Klestadt 囊腫，屬于非牙源性囊腫，發(fā)生于鼻前庭底部皮下、上頜骨牙槽突骨軟組織內(nèi)、梨狀孔前外方的一種囊性腫瘤疾病，患者多為40～50 歲的中年女性[1-2]?；颊咴缙跓o明顯臨床特征和不適感，若不及時(shí)采取治療，囊腫體積將不斷增大，進(jìn)而有鼻塞感、局部腫脹繼發(fā)感染，疼痛會(huì)不斷加重[3]。目前，臨床多采取傳統(tǒng)唇齦溝切口進(jìn)路切除囊腫，效果顯著，但因唇齦溝結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多，入路時(shí)難免造成軟組織受損，創(chuàng)傷較大，術(shù)后傷口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，影響預(yù)后[4-5]。近年來，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子術(shù)應(yīng)用于鼻前庭囊腫治療，取得了顯著效果，引起臨床的關(guān)注和研究，其準(zhǔn)確、精確定位特點(diǎn)有效地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)唇齦溝切口進(jìn)路切除囊腫的缺陷[6-7]。本研究應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子術(shù)治療鼻前庭囊腫，對(duì)減少創(chuàng)傷及減輕炎癥因子的影響有良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年1月-2018年1月收治的60例鼻前庭囊腫患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和研究組，每組30例。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT、MRI 和鼻內(nèi)鏡檢查確診，屬單側(cè)鼻前庭囊腫，且都符合鼻前庭囊腫手術(shù)指標(biāo)，可進(jìn)行手術(shù)治療；患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除牙源性囊腫、合并其他免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等疾病和肝炎、胰腺炎等干擾炎癥因子水平的疾病者。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見 表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均給予抗感染治療，術(shù)后常規(guī)抗生素藥物處理。手術(shù)均由技能嫻熟的兩名資深醫(yī)師操作完成。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組行傳統(tǒng)唇齦溝切口進(jìn)路切除囊腫?；颊呷∨P位，常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因?qū)δ夷[周圍進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，對(duì)靠近上唇系帶囊腫一側(cè)做橫切口，暴露囊腫，朝梨狀孔的方向進(jìn)行軟組織分裂，徹底切除囊腫，仔細(xì)沖洗術(shù)腔，縫合切口，用凡士林紗布對(duì)患側(cè)進(jìn)行填塞，術(shù)后2 d 取出，5 d 拆線。對(duì)于囊腫較大且切口較大者，采取碘紡紗填塞，分次逐日取出。

1.2.2 研究組 研究組行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子術(shù)切除囊腫。采用美國(guó)Arthrocare 公司生產(chǎn)的Coblator Ⅱ型低溫等離子手術(shù)輔助系統(tǒng)與德國(guó)Storz 公司生產(chǎn)的鼻內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)系統(tǒng)完成手術(shù)操作。取仰臥位，用1%利多卡因進(jìn)行囊腫周邊浸潤(rùn)麻醉，鼻內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)下確定囊腫位置、大小和范圍，然后使用等離子刀頭于囊腫突出部位沿鼻腔長(zhǎng)軸方向做一0.5 cm 左右切口，吸引器將囊液徹底吸凈。探針探查囊腔深度、大小，根據(jù)其深度及大小用等離子刀頭完成消融（消融檔次4，止血檔次6），直至完全消融囊腫組織，邊消融邊止血。囊腫完全打開，囊腫腔和鼻前庭相通，術(shù)后給予紗布填塞止血處理。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間及上皮化時(shí)間；術(shù)前與術(shù)后5 d 清晨抽取空腹肘靜脈血5 ml，離心分離、低溫（-80℃）保存待測(cè)，采取酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定患者血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（turmor necrosis factor-α，TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）水平，嚴(yán)格按照試劑盒操作說明進(jìn)行檢測(cè)；術(shù)后腫脹程度分為輕度（鼻唇溝淺）、中度（鼻唇溝變平）和重度（鼻唇溝隆起），傷口疼痛程度分為輕度（疼痛輕微若有若無）、中度（明顯疼痛）和重度（疼痛難以忍受）；記錄不良反應(yīng)術(shù)區(qū)感染、麻木、鼻前庭不適發(fā)生情況和術(shù)后隨訪6 個(gè)月患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后愈合情況比較

研究組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后傷口愈合時(shí)間和上皮化時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且手術(shù)創(chuàng)傷低于對(duì)照組、愈合時(shí)間早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后腫脹程度和傷口疼痛程度分析

研究組患者術(shù)后中度、重度腫脹和傷口中度、重度疼痛倒數(shù)均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后創(chuàng)傷程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后5 d 炎癥因子水平比較

兩組患者術(shù)前炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8 和CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后5 d 的TNF-α、IL-6、IL-8、CRP 水平與術(shù)前比較，術(shù)后5 d 均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；術(shù)后5 d 研究組TNF-α、IL-6、IL-8 和CRP水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%明顯低于對(duì)照組23.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6 個(gè)月隨訪，研究組無1例患者復(fù)發(fā)，對(duì)照組4例（13.33%） 復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后愈合情況比較 （±s）Table2 Comparison of surgical indexes and postoperative healing between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后愈合情況比較 （±s）Table2 Comparison of surgical indexes and postoperative healing between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 傷口愈合時(shí)間/d 上皮化時(shí)間/周對(duì)照組（n =30） 37.45±10.03 31.36±6.73 5.26±1.13 7.23±0.95研究組（n =30） 11.69±1.67 11.51±2.18 4.35±1.01 6.69±1.03 t 值 13.88 15.37 3.29 2.11 P 值 0.000 0.000 0.002 0.039

表3 兩組患者術(shù)后腫脹和疼痛程度比較例（%）Table3 Comparison of postoperative swelling and pain level between the two groups n（%）

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后5 d 炎癥因子水平比較 （±s）Table4 Comparison of inflammatory factors levels between the two groups before and 5 days after surgery （±s）

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后5 d 炎癥因子水平比較 （±s）Table4 Comparison of inflammatory factors levels between the two groups before and 5 days after surgery （±s）

注：?組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后5 d 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

TNF-α/（pg/ml） IL-6/（pg/ml） IL-8/（pg/ml） CRP/（mg/L）術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d對(duì)照組（n =30） 336.17±30.63 137.52±13.17? 268.69±23.66 121.36±15.21? 328.23±23.69 196.69±15.26? 16.13±1.69 5.13±0.73?研究組（n =30） 335.94±31.02 81.95±8.65? 269.13±24.32 87.97±9.67? 329.01±24.13 150.63±13.94? 16.32±1.65 3.92±0.87?t 值 0.03 19.32 0.07 10.15 0.13 12.21 0.44 5.84 P 值 0.977 0.000 0.943 0.000 0.900 0.000 0.661 0.000組別

3 討論

鼻前庭囊腫作為耳鼻喉科常見疾病，多為鼻翼處、鼻前庭內(nèi)梨狀孔周邊發(fā)現(xiàn)囊腫物而就醫(yī)，因堵塞鼻腔、壓迫周邊軟組織出現(xiàn)疼痛腫脹癥狀，若發(fā)生感染則疼痛加重，甚至引發(fā)面部畸形[8]。目前，臨床針對(duì)鼻前庭囊腫發(fā)病機(jī)制的說法不一，有文獻(xiàn)[9]報(bào)道顯示，由于胚胎發(fā)育期球狀突、上頜突與鼻外側(cè)突交匯處發(fā)育不全，部分胚性上皮殘留發(fā)育而成胚性裂隙囊腫。也有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，因鼻腔鼻底腺管堵塞，分泌物無法排除出，囊腫堆積而成，還認(rèn)為與鼻軟骨炎、鼻淚管退化或面裂囊腫等因素相關(guān)。臨床上，鼻前庭囊腫的治療方法多為手術(shù)治療，而如何降低手術(shù)創(chuàng)傷一直是臨床研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。

傳統(tǒng)唇齦溝切口進(jìn)路切除囊腫手術(shù)仍是當(dāng)今臨床治療鼻前庭囊腫的常見治療方式之一，其具有視野廣、暴露充分和效果良好等優(yōu)點(diǎn)，但也存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大的缺點(diǎn)，易導(dǎo)致術(shù)后進(jìn)食不便，恢復(fù)難度大而造成神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)麻木并發(fā)癥，若術(shù)前感染或囊壁清除不徹底，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況[11]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床。有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、定位精確、術(shù)中出血量少和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。劉津等[12]研究顯示，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子技術(shù)治療鼻前庭囊腫，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)唇齦溝切口進(jìn)路切除囊腫治療。但有學(xué)者[13]認(rèn)為，手術(shù)方式的選擇應(yīng)依據(jù)鼻前庭囊腫的部位、深度及大小進(jìn)行綜合評(píng)估來選取，從而達(dá)到更好的預(yù)后效果。本研究應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子術(shù)治療鼻前庭囊腫，探討其對(duì)降低炎癥反應(yīng)和手術(shù)創(chuàng)傷的效果，分析術(shù)后腫脹程度和疼痛程度的差異，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口愈合時(shí)間和上皮化時(shí)間均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療（P＜0.05）；術(shù)后中度、重度腫脹和傷口中度、重度疼痛倒數(shù)均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，鼻內(nèi)鏡低溫等離子技術(shù)治療鼻前庭囊腫，在減輕術(shù)后腫脹及疼痛程度上具有重要作用，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善預(yù)后。

手術(shù)創(chuàng)傷難免會(huì)引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一種表現(xiàn)，同時(shí)炎癥反應(yīng)能反映機(jī)體免疫功能的狀態(tài)，全身炎癥反應(yīng)會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體免疫功能失調(diào)，引導(dǎo)并發(fā)癥發(fā)生[14-15]。本研究顯示，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子術(shù)治療鼻前庭囊腫，術(shù)后5 d 炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8 和CRP 水平均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TNF-α、IL-6、IL-8 和CRP 作為促炎因子能夠誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的合成和釋放，機(jī)體創(chuàng)傷和感染等均能引發(fā)炎癥因子水平的升高，檢測(cè)炎癥因子水平可以反應(yīng)出炎癥的程度，炎癥因子能激活淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等多種免疫功能細(xì)胞，促進(jìn)機(jī)體免疫功能[16]。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子術(shù)能有效減輕術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。結(jié)合上述研究結(jié)果與臨床治療分析，低溫等離子術(shù)采用特定電場(chǎng)激發(fā)等離子，極低溫度下促使組織細(xì)胞解體，組織凝固、壞死、脫離，整個(gè)治療中并不破壞表面黏膜，且持續(xù)保持黏膜細(xì)胞活性，縮短恢復(fù)時(shí)間，有效提升手術(shù)凝固止血的效果，刀體能隨意彎曲，有利于不同位置病灶的切除，降低創(chuàng)傷和減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)；在鼻內(nèi)鏡的支持下，有助于精確、完整的切除病灶，加之高清放大功能，能有效清除微小病灶，避免病灶殘留，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子術(shù)治療鼻前庭囊腫，有助于降低創(chuàng)傷，促進(jìn)傷口愈合，減輕術(shù)后腫脹及疼痛程度，還能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，維持良好機(jī)體免疫功能，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率較低，值得臨床推廣 應(yīng)用。