張秋，王玉龍，方銳，李小萍，溫賢達，王玉珍，章靜

吞咽障礙是指由多種因素造成吞咽時咽下困難的現(xiàn)象，屬于腦卒中后常見并發(fā)癥之一，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中后其發(fā)生率約占38%～75%左右，應受到醫(yī)療界重點關(guān)注。臨床上若未盡早采取有效干預，可能直接影響患者正常攝食，降低營養(yǎng)吸收，嚴重者甚至使食物誤吸入氣管，從而造成吸入性肺炎，危及生命安全[1-2]。臨床通常采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式進行治療，為患者提供每日所需營養(yǎng)，同時配合吞咽功能訓練，在各種因素造成的吞咽功能障礙而喪失胃腸功能的患者中具有重要意義。臨床既往多采取鼻胃管喂養(yǎng)方式后進行吞咽訓練，雖然取得過一定價值，保證腸道功能正常運作，改善營養(yǎng)狀況及吞咽能力，但并發(fā)癥較多，導致預后較差[3]。隨著醫(yī)療水平的完善發(fā)展，臨床提出經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)后盡早進行康復訓練，效果顯著[4]。因此我院展開研究，現(xiàn)作出如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年5月～2018年3月納入的60例腦卒中吞咽障礙患者，入選標準[5]：均符合《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中的臨床診斷標準，并采取核磁共振或者顱腦CT等檢查確診；伴不同程度的吞咽障礙者，均經(jīng)過洼田飲水測試，結(jié)果顯示Ⅳ級者；并持續(xù)管飼營養(yǎng)支持4周以上者；患者及家屬均簽署知情同意書，并自愿加入本次研究中；資料齊全，意識正常，能夠配合研究者。排除標準[6]：合并其他心血管疾病、器官功能異常及嚴重并發(fā)癥者；手術(shù)無法耐受者；妊娠或者哺乳期婦女；合并精神類疾病、文盲或者溝通障礙者；存在誤吸(經(jīng)胸片檢查彌漫性滲出改變，聽診聞及哮鳴音、捻發(fā)音，氣管中內(nèi)容物為酸性)、環(huán)咽肌功能障礙(經(jīng)過X線檢查鋇劑或者食團停留在環(huán)咽肌上方，測壓顯示上食管括約肌壓力正常，但無法完全舒緩至基線壓力)者；并經(jīng)過營養(yǎng)風險評估(Nutritional Risk Screening，NRS)低于3分者。將患者按照數(shù)字表法隨機分為2組各30例，均經(jīng)過我院倫理委員會批準同意。①研究組：男17例，女13例；年齡46～80歲，平均(64.58±1.24)歲，發(fā)病時間27～43d，平均發(fā)病時間(35.05±1.02)d，其中腦梗死21例，腦出血9例。②對照組：男18例，女12例；年齡47～80歲，平均(65.03±1.17)歲；發(fā)病時間26～42d，平均發(fā)病時間(34.75±1.06)d，其中腦梗死20例，腦出血10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組研究對象入組后均實施規(guī)范的吞咽康復治療：①頸部運動：指導患者進行頸部前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)等活動。②呼吸練習：告知正確腹式呼吸、吹氣訓練方式。③發(fā)音訓練：指導患者發(fā)出單音、元音、輔音及爆破音等練習。④冰刺激：取冰塊放置于患者舌尖、舌頭邊緣及硬腭等位置，分別進行按摩操作。⑤吞咽基礎訓練：其中吞咽器官練習主要訓練頜面部與唇舌，而咽期障礙練習包括咽喉訓練、腭咽閉合訓練、吞咽技術(shù)等，時間60min，1次/日。⑥電刺激：選擇吞咽障礙治療儀，設置輸出脈沖頻率80Hz，輸出波形為雙向方波，薄寬700ms，正負半波分別為300ms，中間停歇100ms，刺激強度設置為5～11mA，1次/日。

在常規(guī)康復基礎上，對照組采取鼻胃管喂養(yǎng)方式提供每日所需營養(yǎng)，將250ml自制勻漿加溫，緩慢勻速注入鼻胃管內(nèi)，結(jié)束后予50ml水沖洗胃管，防止堵塞。每日6次，每餐間隔時間3h。研究組采取胃造瘺管喂養(yǎng)方式提供每日所需營養(yǎng)，將250ml自制勻漿加溫，緩慢勻速注入鼻胃管內(nèi)，結(jié)束后予50ml水沖洗胃管，防止堵塞。每日6次，每餐間隔時間3h。胃造瘺術(shù)：采取經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，協(xié)助患者采取平臥位，將胃鏡放入胃腔內(nèi)并注入適量氣體，擴張胃腔，保證腹壁與胃前壁完全貼近，利用內(nèi)鏡確定腹前壁透光點，尋找合適的穿刺點。常規(guī)消毒后在穿刺位置進行切口，將帶管穿刺針置于胃內(nèi)，隨后取出針芯，沿著套管將導絲送入胃腔內(nèi)。通過胃鏡直視下，利用活檢鉗夾住導絲并通過食管退出，同時取出導絲、胃鏡，保證導絲圈線與造口管妥善連接，拉住腹部外導線將造口管放入胃腔，同時取出腹壁內(nèi)的套管針，觀察胃部固定盤片與胃壁貼緊后，妥善固定造瘺管。

1.3 評定標準 治療前及治療1個月后分別記錄體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、血清總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平，并進行洼田飲水、標準吞咽功能評定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)評分，觀察1個月時患者拔管情況，并發(fā)癥情況，觀察消化道出血(收集胃管內(nèi)容物檢查有血、潛血結(jié)果為陽性者)、吸入性肺炎(符合《老年吸入性肺炎的診治策略》中的臨床診斷標準[7]并經(jīng)過胸部影像學檢查確診)及反流性食管炎(利用胃食管反流評估結(jié)果為8分及以上者)的發(fā)生率。洼田飲水：患者飲水30ml，記錄所需時間及嗆咳發(fā)生率。若能夠1次性完成飲水并咽下為1分；分2次以上，并未出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象為2分；能1次飲完但出現(xiàn)嗆咳為3分；2次以上飲完，同時存在嗆咳為4分，無法完全咽下，嗆咳現(xiàn)象頻繁為5分[8]。SSA評分：總分46分，分數(shù)越低提示吞咽能力越好。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標變化情況 治療前，2組BMI、血血清總蛋白、白蛋白及血紅量白量比較差異均無統(tǒng)計學意義。治療1個月后，2組BMI、血清總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平與治療前比較均明顯提高，研究組血清總蛋白、白蛋白及血紅蛋白均明顯高于對照組(P<0.05)，但2組BMI水平差異無統(tǒng)計學意義。見表1～2。

表1 2組BMI及血清總蛋白變化比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組血清白蛋白及血紅蛋白變化比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.2 并發(fā)癥及拔管率 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；研究組拔管率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率及拔管率比較 例，(%)

與對照組比較，aP<0.05

2.3 洼田飲水、吞咽功能評分變化 治療前2組洼田飲水、SSA評分相比差異無統(tǒng)計學意義，治療后2組洼田飲水實驗及SSA評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且研究組2項評分更低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組洼田飲水、吞咽功能評分變化比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

吞咽障礙是指患者下頜、舌、雙唇、咽喉及食道括約肌等吞咽器官受損，導致食物無法經(jīng)過口腔移動至胃內(nèi)，不僅是腦卒中常見并發(fā)癥，也是影響患者預后的風險因素之一。當腦卒中患者合并吞咽障礙后，明顯增加脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時增加患者病死的風險性，給患者帶來嚴重后果[9-10]。若能夠盡早給予相關(guān)干預措施，保障每日所需營養(yǎng)支持，可有效改善患者營養(yǎng)狀況，促進病情穩(wěn)定，為預后提供保障[11]。

對于腦卒中吞咽障礙患者實施規(guī)范的吞咽康復訓練具有一定重要性，其中以功能為導向，采取頸部運動、呼吸練習、發(fā)音訓練、冰刺激及攝食訓練等康復訓練，反復訓練可刺激中樞神經(jīng)，重新建立運動投射區(qū)域，促進丟失的運動能力恢復，改善肌肉自主運動能力，從而提高患者攝食能力及吞咽功能[12]?？祻陀柧毢蠡颊卟∏殡m然穩(wěn)定，但仍然無法經(jīng)口獲得足夠的營養(yǎng)，這時選擇有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持成為關(guān)鍵，常見方式有鼻胃管與經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)等[13]。其中鼻胃管喂養(yǎng)具有操作簡便、經(jīng)濟實用等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床，但胃管壁可能長期受到刺激，從而牽連食管黏膜受損，進一步降低食管賁門能力，增加反流誤吸發(fā)生的風險，直接提高并發(fā)癥發(fā)生率[14]。若胃管若未妥善固定，極易脫落或者堵塞，使胃液中致病微生物感染，增加吸入性肺炎發(fā)生率；加上胃管移位會對患者鼻咽部造成一定刺激，從而出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，因此不利于患者長期使用[15]。隨著對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的深入探究，臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)效果更好，改善營養(yǎng)狀況，成為長期需要營養(yǎng)支持患者的首選治療方式。本文對此展開研究，選擇60例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，分別給予鼻胃管喂養(yǎng)與經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，結(jié)果顯示研究組拔管率較高，能夠迅速提高患者營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善吞咽功能，為預后提供保障。與鼻胃管喂養(yǎng)相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)存在較多優(yōu)點，如①防止因長期置管對患者鼻咽部造成刺激，避免對其食管與賁門黏膜造成損傷，同時保存患者食管下段及賁門抗反流能力，盡可能減少胃酸及膽汁反流、誤吸產(chǎn)生的風險，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，保障患者身心安全，為預后提供保障。因此本文研究結(jié)果中研究組并發(fā)癥發(fā)生率更低；②營養(yǎng)管較粗，且路徑較短，可以為患者提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，從而滿足機體對多種營養(yǎng)物質(zhì)的需求，進一步改善營養(yǎng)狀況。對此臨床上專業(yè)學者展開研究，何建坤等[16]學者在研究中選擇62例吞咽障礙患者作為研究對象，均經(jīng)過管飼營養(yǎng)支持超過1個月，隨后分別給予鼻胃管、內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組置管后的營養(yǎng)指標均優(yōu)于置管前，但觀察組各指標上升幅度大于對照組，這一結(jié)論與本文研究結(jié)果相似，2組治療后的BMI、血清總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平均優(yōu)于治療前，但研究組治療后的各指標水平改善程度優(yōu)于對照組；③經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)中胃管更換的周期較長，可直接減輕醫(yī)療成本，患者康復后即可拔出造瘺管，48h后即可正常飲食，因此本文研究結(jié)果中研究組拔管率明顯高于對照組。雖然經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)效果顯著，但治療后仍有報道顯示患者存在返流等并發(fā)癥現(xiàn)象，因此應密切關(guān)注病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時給予干預，保障患者身心安全，進一步促進病情快速穩(wěn)定。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在腦卒中后吞咽障礙中具有重要意義，直接提升營養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，改善吞咽功能。