徐換，徐小靜，宋莎莎，童佩，陸敏

小兒腦性癱瘓簡(jiǎn)稱腦癱，是兒科難治病之一，發(fā)病率為0.2%～0.6%，其中以痙攣型最為多見，占65%左右。痙攣型腦癱患兒由于肌張力過高，阻礙了兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育，部分患兒還會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮、畸形、疼痛等，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量[1]。1989年Dsa等[2]首次使用肉毒素治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的繼發(fā)性肌強(qiáng)直，取得較好療效。近年來，對(duì)于A型肉毒毒素(Botulinum toxin A，BTX-A)治療兒童痙攣型腦癱的相關(guān)報(bào)道較多，但多為小樣本研究，且評(píng)價(jià)參數(shù)各有不同，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能較低。筆者基于所有比較BTX-A治療兒童痙攣型腦癱療效對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trial，RCT)進(jìn)行Meta分析，以期望能為臨床工作提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①研究類型：所有BTX-A治療痙攣型腦癱患者的RCT，無論是否采用盲法。②研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腦癱，伴有上肢或下肢肌張力增高。腦癱診斷符合2004年全國(guó)小兒腦性癱瘓專題研討會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒存在重癥肌無力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；存在關(guān)節(jié)僵硬、肌肉攣縮等情況；既往曾行相關(guān)手術(shù)或肉毒素治療者。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合BTX-A局部注射治療；對(duì)照組僅采用常規(guī)康復(fù)治療，如物理治療、作業(yè)治療等。④結(jié)局指標(biāo)：改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)評(píng)分；粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表-88(Gross Motor Function Measure-88,GMFM-88)評(píng)分；日常生活活動(dòng)能力(activities ofdaily living,ADL)評(píng)定；綜合痙攣量表(compopsite spasticity scale，CSS)評(píng)分；有效率；關(guān)節(jié)屈曲度。⑤文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符合要求；非中英文文獻(xiàn)。

1.2 方法 ①檢索策略：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2018年11月1日，語言種類限中、英文。英文檢索策略為：‘onabotulinumtoxinA’ OR ‘BOTOX’ OR ‘botulinum toxin’ OR ‘botulinum toxin A’ OR ‘BTX-A’ OR ‘Botulismotoxin’ OR ‘creotoxin’ AND ‘spasticity’ OR ‘spastic’ OR ‘cerebral palsy’。中文檢索策略為：‘肉毒毒素’ OR ‘肉毒素A’ OR ‘A型肉毒素’ AND ‘腦性癱瘓’ OR ‘腦癱’。②文獻(xiàn)篩選及資料提?。河?位評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。首先閱讀文題和摘要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，在排除明顯不相符的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括：第一作者，發(fā)表年份，患者數(shù)量，年齡，實(shí)驗(yàn)跨度，治療方式，MAS評(píng)分，GMFM-88評(píng)分，ADL評(píng)分，CSS評(píng)分，有效率，關(guān)節(jié)屈曲度。③納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)包括：隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；分配方案的隱藏；治療方案實(shí)施者和研究對(duì)象施盲；研究結(jié)果測(cè)量者施盲；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚。每個(gè)項(xiàng)目包括低風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)和不清楚3個(gè)等級(jí)。完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性最小，為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 Review Manager 5.3及State 12軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，若P≥0.1且I2≤50%，說明研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2>50% ，認(rèn)為研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，對(duì)其異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析，必要時(shí)采用敏感性分析來檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性[4-5]。文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚使用漏斗圖、Begg′s 檢驗(yàn)和Egger′s 檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢出相關(guān)文獻(xiàn)676篇，PubMed(167篇)、EMbase(62篇)、Cochrane Library(46篇)、CBM(113篇)、CNKI(156篇)和WanFang Data(132篇)。剔除交叉文獻(xiàn)及重復(fù)發(fā)表后獲得261篇，經(jīng)2名研究人按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀摘要及全文進(jìn)一步剔除239篇，最終納入22篇合格文獻(xiàn)[6-27]，其中英文4篇[6-9]，中文18篇[10-27]。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 6個(gè)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法分組[6,7,19,23-25]，1個(gè)研究采用分層隨機(jī)法[20]，3個(gè)研究按接診順序隨機(jī)[18,21,27]，隨機(jī)序列的產(chǎn)生選擇“低風(fēng)險(xiǎn)”其他12個(gè)研究均提及“隨機(jī)”[8-17,22,26]，但并未說明隨機(jī)的方法。3個(gè)研究采用分配方案隱藏和雙盲的方法[6,7,9]，1個(gè)研究采用單盲的方法[8]，所有研究均完整報(bào)道了研究結(jié)果，均無選擇性報(bào)道。3個(gè)研究質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)[6,7,9]，19個(gè)研究為B級(jí)[8,10-27]。對(duì)所納入研究中每個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目所占百分比的判斷見圖1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 MAS評(píng)分 13篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療后MAS評(píng)分情況[9,13-15,18-24,26,27]，各研究間無異質(zhì)性(P=0.11，I2=34%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD =-0.82，95%CI(-0.86，-0.79)，Z=50.34，P<0.05]。提示BTX-A治療組痙攣程度低于對(duì)照組。本文再以小腿三頭肌、踝跖屈肌群和上肢肌群治療部位的不同及BTX-A<10U/kg、10U/kg≤BTX-A<15U/kg和BTX-A≥15U/kg治療劑量的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示各亞組內(nèi)及亞組間仍無異質(zhì)性，提示治療組不同肌群，不同治療劑量的療效相似，BTX-A治療后痙攣程度低于對(duì)照組。見圖2。

圖1 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖2 2組治療后MAS評(píng)分比較的森林圖

2.3.2 GMFM-88評(píng)分 10篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療后GMFM-88評(píng)分情況[6,9,16,18,20,22-24,26,27]，各研究間無異質(zhì)性(P=0.09，I2=40%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD =9.22，95%CI(7.80，10.65)，Z=12.70，P<0.05]，提示BTX-A治療組運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對(duì)照組。本文再以小腿三頭肌、踝跖屈肌群和上肢肌群治療部位的不同及BTX-A<10U/kg、10U/kg≤BTX-A<15U/kg和BTX-A≥15U/kg治療劑量的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：劑量<10U/kg的亞組內(nèi)存在異質(zhì)性(P=0.06，I2=59%)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除贠國(guó)俊[22]的研究后，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性消除，表明該研究可能存在一定偏倚。盡管如此，納入該研究后，合并效應(yīng)量仍都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且森林圖結(jié)果方向未發(fā)生改變。見圖3。

2.3.3 ADL評(píng)分 3篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療后ADL評(píng)分情況[10,11,25]，各研究間無異質(zhì)性(P=0.27，I2=23%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD =11.38，95%CI(7.51，15.24)，Z=5.77，P<0.05]。提示BTX-A治療組日常生活活動(dòng)能力優(yōu)于對(duì)照組。見圖4。

2.3.4 CSS評(píng)分 2篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療后CSS評(píng)分情況[17,20]，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.05，I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD =-1.9，95%CI(-3.45，-0.35)，Z=2.4，P<0.05]。提示BTX-A治療組痙攣程度低于對(duì)照組。見圖5。

2.3.5 有效率 3篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療有效率情況[6,7,12]，各研究間無異質(zhì)性(P=0.97，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR =1.3，95%CI(1.13，1.5)，Z=3.63，P<0.05]。提示BTX-A治療組有效率高于對(duì)照組。見圖6。

2.3.6 關(guān)節(jié)屈曲度 2篇文獻(xiàn)報(bào)道了關(guān)節(jié)屈曲度情況[8,11]，各研究間無異質(zhì)性(P=0.65，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD =0.7，95%CI(0.39，1.02)，Z=4.4，P<0.05]。提示BTX-A治療組關(guān)節(jié)屈曲度優(yōu)于對(duì)照組。見圖7。

2.3.7 發(fā)表偏倚 MAS評(píng)分指標(biāo)的漏斗圖不對(duì)稱，發(fā)表偏倚Egger′s 檢驗(yàn)(P =0.003)、Begg′s 檢驗(yàn)(P=0.36)，表明存在一定發(fā)表偏倚。GMFM-88評(píng)分指標(biāo)的漏斗圖基本對(duì)稱，發(fā)表偏倚Egger′s 檢驗(yàn)(P =0.969)、Begg′s 檢驗(yàn)(P=0.474)表明不存在發(fā)表偏倚。而其他指標(biāo)因研究數(shù)量有限，未能進(jìn)行漏斗圖分析。

3 討論

3.1 有效性分析 BTX于1897年被發(fā)現(xiàn)，于1977年應(yīng)用于臨床，現(xiàn)已成功用于治療賁門失馳緩癥、斜視、眼瞼痙攣等疾病[28]。目前國(guó)際市場(chǎng)主要有3種 A 型肉毒毒素，即美國(guó)的 Botox，英國(guó)的Dysport和德國(guó)的Xeomin[1]，而在國(guó)內(nèi)使用的肉毒素品牌有2種，一種是美國(guó)愛兒健公司生產(chǎn)的Botox，一種是中國(guó)蘭州生產(chǎn)的衡力牌。BTX-A是革蘭氏陽性梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的一種嗜神經(jīng)毒素，選擇性地作用于外周膽堿能性神經(jīng)末梢，抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿，抑制肌梭神經(jīng)元傳遞，改變反射亢進(jìn)狀態(tài)，從而引起肌肉松弛性麻痹，起到緩解痙攣和強(qiáng)直的治療作用[6,29]。

圖3 2組治療后GMFM-88評(píng)分比較的森林圖

圖4 2組治療后ADL評(píng)分比較的森林圖

圖5 2組治療后CSS評(píng)分比較的森林圖

圖6 2組治療后有效率比較的森林圖

圖7 2組治療后關(guān)節(jié)屈曲度比較的森林圖

多項(xiàng)研究表明，BTX-A治療后肌肉松弛伸長(zhǎng)，肌張力下降，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增加，運(yùn)動(dòng)能力提高[13,16,20]。Lowe等[30]報(bào)道 42例痙攣型腦癱患兒上肢注射 BTX-A的情況，提倡應(yīng)用小劑量、高濃度 BTX-A 定位注射的方法，可以有效緩解肢體痙攣，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能。本研究分別有13篇和10篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療后肌張力及運(yùn)動(dòng)功能情況，Meta分析合并效應(yīng)量顯示:BTX-A治療組對(duì)肌張力及運(yùn)動(dòng)功能的改善優(yōu)于對(duì)照組。有學(xué)者提出，BTX-A注射后24～48 h即開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以進(jìn)一步提高治療效果[12,14]。納入的22篇研究均為BTX-A結(jié)合康復(fù)治療，且均取得滿意療效，因此在臨床應(yīng)用中，可以將BTX-A注射視為1項(xiàng)輔助治療，BTX-A治療后及時(shí)開展規(guī)律、持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，才能最大限度地提高患兒的運(yùn)動(dòng)功能。

3.2 安全性分析 BTX-A治療過程中應(yīng)嚴(yán)格把握治療劑量，劑量偏小，療效持續(xù)時(shí)間較短，劑量過多或濃度過大則會(huì)引起相關(guān)的并發(fā)癥[31]。Baker等[6]報(bào)道了94例接受BTX-A治療的痙攣型腦癱患兒，結(jié)果顯示發(fā)熱、上呼吸道感染、疼痛加重、嘔吐、哮喘、腹瀉等不良事件發(fā)生率為51.06%，而常規(guī)康復(fù)治療發(fā)生率為32.26%。同樣，有學(xué)者認(rèn)為注射會(huì)造成無力[32]，不會(huì)導(dǎo)致比單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練更好的效果。納入的22篇研究中，僅Baker[6]1篇研究報(bào)道了治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，故未能就不良反應(yīng)這一變量進(jìn)行Meta分析。對(duì)于最佳治療劑量的相關(guān)報(bào)道較少，劉建軍等[15]應(yīng)用不同劑量BTX-A對(duì)61例痙攣型腦癱患兒進(jìn)行治療，最終提出用藥劑量計(jì)算公式為劑量(IU)=(MAS評(píng)分+2.5)×體重(kg)，但該公式僅適用于小腿三頭肌。對(duì)于BTX的臨床應(yīng)用有待于進(jìn)一步規(guī)范化。Baker等[6]分析了10U/kg、20 U/kg及30 U/kg3種劑量的療效，結(jié)果顯示20 U/kg為最佳治療劑量。由于納入文章有限，本文未能進(jìn)一步對(duì)相同肌群的不同治療劑量進(jìn)行Meta分析，相關(guān)問題有待于大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)行進(jìn)一步論證。

3.3 局限性分析 納入的22個(gè)研究均對(duì)基線資料進(jìn)行了詳細(xì)描述，試驗(yàn)組與對(duì)照組具有可比性，但仍存在以下局限性：①納入文章質(zhì)量有限；②部分英文相關(guān)RCT的效應(yīng)指標(biāo)為非均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，故未能納入本文，可能存在發(fā)表偏倚；③由于并不是每個(gè)研究結(jié)果均能獲取所需數(shù)據(jù)，對(duì)于ADL、CSS及有效率等指標(biāo)的報(bào)道較少，且尚有其他評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)未能納入統(tǒng)計(jì)等，使得偏倚發(fā)生可能性增大；④康復(fù)治療方法不統(tǒng)一，納入的研究大多以被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、抗阻肌力訓(xùn)練為基礎(chǔ)，但部分研究的康復(fù)治療加入了針灸、推拿等。將來的研究尚需從以下幾方面進(jìn)一步完善：要有正確的隨機(jī)方法及分配隱藏方案；要有足夠的隨訪時(shí)間，把近期的效果與遠(yuǎn)期的效果相統(tǒng)一；對(duì)同一部位的不同治療劑量的療效及相關(guān)不良事件進(jìn)行探討[33]。

綜上所述，BTX-A能夠明顯地改善痙攣型腦癱患兒的肌肉緊張狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量，是1種有效的治療兒童痙攣型腦癱的方法；但在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)嚴(yán)格把握治療劑量，根據(jù)患兒病情綜合考慮。