李藝華，陳玲，萬菲，徐瓊，王曉軒，劉波

阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)是一組多發(fā)于老年人，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性退化為特征的疾病[1]，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能損傷、精神和行為障礙、生活能力和肢體功能不可逆性下降。該病不僅嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量和主觀幸福感，還給整個(gè)家庭和社會(huì)帶來沉重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。及時(shí)評估家庭護(hù)理中的安全隱患并防范意外事件，對提高AD患者的生活質(zhì)量有重要的意義。本研究主要結(jié)合老年患者的生理特點(diǎn)和疾病進(jìn)展情況，開展早期個(gè)性化的家庭認(rèn)知綜合訓(xùn)練，將護(hù)理延續(xù)到長期的家庭康復(fù)中，改善AD 患者的認(rèn)知能力和生活質(zhì)量，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象為2017年1月～2018年12月入住荊州市精神衛(wèi)生中心老年病房的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD-10精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)“輕中度阿爾茨海默病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡65～80歲，性別不限；記憶障礙時(shí)間≥6個(gè)月；哈金斯基(Hachiski)缺血指數(shù)量表評分≤4分；取得患方(本人或監(jiān)護(hù)人)知情同意并簽署書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn):血管性癡呆；嚴(yán)重循環(huán)、泌尿、消化系統(tǒng)功能障礙、惡性腫瘤或其他器質(zhì)性疾?。恢橇?、聽力、視力等異常，影響認(rèn)知功能等疾?。粐?yán)重藥物不良反應(yīng)；藥物或酒精依賴者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途自行退出；嚴(yán)重并發(fā)癥或特殊生理變化；嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)；其他重大疾??；癥狀加重必須調(diào)整用藥方案。共收集病例54例，用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，其中觀察組31例，對照組23例，2組患者年齡、性別、病程等資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 方法 2組均給予系統(tǒng)的藥物治療，并對患者進(jìn)行健康教育、人文關(guān)懷及常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員要經(jīng)常查看患者，著重觀察伴隨軀體癥狀的患者，每日除了給他們監(jiān)測心率、呼吸、體溫、血壓之外，還應(yīng)該觀察患者的飲食、睡眠，了解他們心理狀況和意識行為。2組患者入院后，仔細(xì)評估高危因素，制定應(yīng)急預(yù)案做好安全護(hù)理，構(gòu)建一個(gè)舒適安全的治療環(huán)境。嚴(yán)格遵守病房的巡視制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良情況。堅(jiān)持送藥到口，觀察其服下。針對患者誤服、漏服或者多服等現(xiàn)象，避免將藥品一次性發(fā)放給患者，服藥后仔細(xì)檢查患者的手、水杯及口腔，確認(rèn)服藥到肚。定期在門診或社區(qū)開展健康教育講座，提供咨詢、電話回訪以及網(wǎng)絡(luò)交流等形式的服務(wù)，分別在住院時(shí)、出院后、居家、激越行為等各個(gè)階段給予個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，保障患者的生活安全，提高患者的生活質(zhì)量。

觀察組由2位專業(yè)的康復(fù)治療師對其進(jìn)行3個(gè)月的系統(tǒng)性家庭認(rèn)知功能訓(xùn)練。第1階段是在住院期間，康復(fù)治療師在每周一、三、五的下午開展訓(xùn)練，主要是對家屬進(jìn)行家庭認(rèn)知功能訓(xùn)練的培訓(xùn)和引導(dǎo)，每次治療患者結(jié)束后評價(jià)效果，總結(jié)患者生活能力改善的程度，分析未能改善的原因，每次培訓(xùn)30min左右。第2階段是患者出院后，由家屬在家中按程序?qū)嵤┯?xùn)練，定期接受康復(fù)治療師的電話訪談和評估以及到醫(yī)院接受現(xiàn)場訪談和評估。主要為強(qiáng)化患者近事記憶力、計(jì)算力、定向力，提高運(yùn)用大腦計(jì)算數(shù)字的能力和速度，改善智力，有效提高日常生活活動(dòng)能力。

表1 入組前2組患者一般資料比較

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者訓(xùn)練前后進(jìn)行以下評定。①不良事件發(fā)生情況：訓(xùn)練期間評定2組患者跌傷及墜床、藥物中毒、自我傷害、燙傷、走失、窒息及其它意外事故的發(fā)生情況。②用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表(World Health Organization Quality of Life Scale，WHOQOL-BREF)來評定生活質(zhì)量：此量表涉及26個(gè)條目，其中前2個(gè)條目是有關(guān)測試者對自身生存質(zhì)量和健康狀況總的主觀感受評價(jià)，后24個(gè)條目涉及生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域，測試者根據(jù)近2周來的主觀感受評分，每個(gè)條目按程度由輕到重記1～5分，分別計(jì)算4個(gè)領(lǐng)域粗得分，量表總評分為主觀感受評分加上4個(gè)領(lǐng)域得分，滿分為100分，總分越高，說明生存質(zhì)量越好。③用韋氏成人智力量表中國修訂版(The Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS-RC)評定患者的認(rèn)知功能：分為言語量表(包括常識、類同、算術(shù)、理解、數(shù)字廣度、詞匯)和操作量表(數(shù)字符號、圖畫填充、木塊圖、圖片排列、圖形拼湊)2部分，共11個(gè)測驗(yàn)項(xiàng)目，測試后將評分結(jié)果轉(zhuǎn)換為言語智商、操作智商和總智商分?jǐn)?shù)，依據(jù)答題時(shí)間、反應(yīng)速度和正確性評0～2分，各項(xiàng)目得分相加可得到言語量表分和操作量表，再將二者加權(quán)，便可得到全量表分，其中智商≤69為智商缺陷，70～89為邊緣狀態(tài)，90～109為正常狀態(tài)，≥110為高智商。測評者為2位主管醫(yī)師以上職稱人員，同時(shí)測查，2位評定者一致性Kappa值=0.97。

2 結(jié)果

訓(xùn)練3個(gè)月后，觀察組完成29例，因發(fā)生嚴(yán)重軀體疾病脫落2例；對照組完成22例，因不能耐受藥物反應(yīng)脫落1例，2組脫落情況差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 不良事件發(fā)生情況比較 訓(xùn)練后，2組發(fā)生的不良事件中，觀察組跌傷及墜床3(10.34%)、藥物中毒0例，自我傷害2(6.90%)，燙傷1(3.45%)，走失1(3.45%)，窒息2(6.90%)，其它意外事故3(10.34%)，對照組分別為4(18.18%)、1(4.55%)、6(27.27%)、2(9.09%)、9(40.91%)、1(4.55%)、7(31.82%)例。觀察組自我傷害、走失、其它意外事故發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.2 WHOQOL-BREF評分比較 訓(xùn)練前2組WHOQOL-BREF量表各領(lǐng)域評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，訓(xùn)練后，觀察組在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域較治療前明顯提高(P<0.05)，對照組在環(huán)境領(lǐng)域較治療前明顯提高(P<0.05)；訓(xùn)練后觀察組在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域較對照組提高更為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 訓(xùn)練前后2組WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評分比較 分，

與訓(xùn)練前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.3 WAIS-RC量表評分比較 訓(xùn)練前2組WAIS量表各個(gè)項(xiàng)目評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，訓(xùn)練后2組WAIS-RC量表各個(gè)項(xiàng)目評分均較治療前明顯提高(P<0.05)。訓(xùn)練后，觀察組WAIS-RC量表操作智商明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 WAIS-RC量表各項(xiàng)評分2組訓(xùn)練前后比較 分，

與訓(xùn)練前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

AD患者初始階段主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降，隨著病情的發(fā)展，患者多出現(xiàn)生活能力和肢體功能的不可逆性下降[3]，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，在患者疾病的早期進(jìn)行認(rèn)知功能干預(yù)對其延緩病情發(fā)展有著重要的意義[4]。一方面，認(rèn)知功能訓(xùn)練通過言語刺激、行為引導(dǎo)和生活干預(yù)[5]，激活腦干的上行系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng)，促進(jìn)大腦皮質(zhì)相互作用；另一方面，可以促進(jìn)損傷組織逐漸修復(fù)[6]，直接或者間接地減輕認(rèn)知功能障礙，改善記憶功能和知覺障礙，增強(qiáng)執(zhí)行能力[7]。

本研究顯示，通過護(hù)理人員的培訓(xùn)和引導(dǎo)，主要強(qiáng)化患者的近事記憶力，增強(qiáng)對周圍熟悉物品的辨識能力，促進(jìn)腦細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步提高大腦計(jì)算數(shù)字的速度和能力，改善邏輯推理的能力，總之讓大腦細(xì)胞處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，鼓勵(lì)患者勤用腦、多用腦，發(fā)揮殘存大腦功能。訓(xùn)練3個(gè)月后，觀察組WAIS量表操作智商明顯高于對照組，這與褚瑋等[8]研究報(bào)道一致。其次，將認(rèn)知功能訓(xùn)練納入家庭實(shí)施后，能明顯提高患者的生活質(zhì)量。照料者可以在家中為患者提供連續(xù)、個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理，以及必要的心理干預(yù)和情感支持[9]，提高其獨(dú)立自主的能力?；颊吲c照料者的關(guān)系會(huì)影響照料者的護(hù)理信心，家庭關(guān)系親密程度增高能明顯改善患者的病情[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施過程中培養(yǎng)照料者的認(rèn)知訓(xùn)練技能，讓他在實(shí)際操作過程中感受到療效，促使照料者樹立疾病康復(fù)的信心，從而為患者營造1個(gè)安全、積極、和富有溫情色彩的家庭氛圍，本研究與蔡慧敏等[11]報(bào)道相似，經(jīng)過認(rèn)知功能訓(xùn)練，觀察組在心理和社會(huì)生存質(zhì)量方面提高更為明顯(P<0.05)。并且，實(shí)施家庭認(rèn)知訓(xùn)練能明顯預(yù)防AD患者不良事件的發(fā)生。安全護(hù)理是認(rèn)知行為訓(xùn)練的保障,在訓(xùn)練過程中我們實(shí)施安全健康教育，強(qiáng)化照料者對不良事件的預(yù)見能力。通過實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，照料者逐漸學(xué)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評估，評價(jià)患者的思維、行為、意識狀況[12]，提前采取防范措施，減少安全隱患的發(fā)生。本研究證實(shí)，觀察組在自我傷害、走失、其它意外事故方面顯著低于對照組。

總之，家庭認(rèn)知功能訓(xùn)練主要是發(fā)揮“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的聯(lián)動(dòng)作用，使康復(fù)治療師深入患者家庭，及時(shí)了解患者所需并予以解決[13]。多關(guān)心體貼患者，使整個(gè)家庭提高對疾病的理性認(rèn)識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高適應(yīng)社會(huì)的能力。因此，合理化、個(gè)性化的認(rèn)知訓(xùn)練不僅可以給照顧者必要的心理支持和情感干預(yù)[14]，還能讓家屬掌握更多康復(fù)技能以增強(qiáng)對患者照顧的信心，從而提高患者的生活質(zhì)量。