楊茂修

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2019）02-0040-01

1 ONFH臨床診斷

1.1臨床表現(xiàn)

根據(jù)ONFH臨床分期，不同期型患者的臨床表現(xiàn)也大不相同。Ⅰ期，患者無明顯體征表現(xiàn)與臨床癥狀；Ⅱ期，患者無明顯癥狀，出現(xiàn)髖部不舒適，主要表現(xiàn)在大轉(zhuǎn)子部和腹股溝部，關(guān)節(jié)活動障礙不明顯，用力內(nèi)旋髖部會出現(xiàn)痛感；Ⅲ期，患者表現(xiàn)為突然性偏嚴重的髖部疼痛，肢體內(nèi)旋受到影響，出現(xiàn)跛行，用力內(nèi)旋痛感嚴重；Ⅳ期；疼痛到達中度或者重度，明顯跛行，肢體外旋、內(nèi)旋均受到抑制；Ⅴ期，疼痛為重度，嚴重跛行，活動受到顯著影響，關(guān)節(jié)呈現(xiàn)畸形變化。

1.2臨床診斷方法

醫(yī)生要關(guān)注患者的過往病史、生命體征、臨床癥狀，并進行針對性的檢查，按照以下流程：

首先：X線檢查，采用蛙式位、雙髖正位。檢查出現(xiàn)節(jié)段性塌陷、新月征、硬化骨圍繞壞死便能進行診斷。排除：強直性脊柱炎、股關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全、髖部病變等。

其次：MRI檢查，根據(jù)ONFH臨床診斷標準，MRI檢查的敏感度、特異性都在99%以上。根據(jù)患者臨床癥狀可采取T2WⅠ抑脂軸位或冠狀位、T1WⅠ、T2WⅠ等檢查掃描方式。一般來說，典型ONFH的MRI檢查的臨床表現(xiàn)為：T2WⅠ抑脂表現(xiàn)為股骨頭頸部出現(xiàn)病灶，嚴重的會伴有關(guān)節(jié)積液、外骨髓水腫，病情發(fā)展已經(jīng)進入Ⅲ期或Ⅳ期；T1WⅠ表現(xiàn)為中信號壞死骨或者低、中、高信號包繞脂肪；T2WⅠ顯現(xiàn)出雙線癥。

然后：CT檢查，該檢查針對ONFHⅠ期無法作出診斷，但是能夠明確壞死灶大小、骨板斷裂情況以及骨內(nèi)修復(fù)情況，可針對軸位或者冠狀位進行二維重建。

最后：掃描核素骨，可為Ⅰ期臨床診斷提供有利信息，其特異性、敏感度較低。檢查中冷區(qū)會提醒存在ONFH，但是確診需要進行MRI檢查；DSA檢查，該檢查臨床不建議經(jīng)常使用，為侵入性檢查，必須根據(jù)患者身體實際情況選擇；病理學檢查，臨床使用時建議結(jié)合關(guān)節(jié)置換以及髓心減壓同用，從而確定診斷。對此ONFH的診斷標準為，骨髓組織、骨小梁受到影響，同時骨小梁中細胞出現(xiàn)50%以上的空陷窩。

2 ONFH治療方法

臨床治療ONFH的方法多種多樣，療效不一，可以針對患者病癥情況制定個性化的治療方案。其治療方法分成置換人工關(guān)節(jié)手術(shù)、保髖手術(shù)、非手術(shù)治療等。

2.1置換人工關(guān)節(jié)手術(shù)

有的患者會接受該類型手術(shù)治療，醫(yī)療技術(shù)的進步與創(chuàng)新，使得人工關(guān)節(jié)設(shè)計工藝、材料使用方面有了顯著的優(yōu)化與創(chuàng)新，并得到了普及應(yīng)用，同時降低了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生概率，擴大了手術(shù)適應(yīng)癥。置換人工關(guān)節(jié)手術(shù)主要包括四種類型：其一，股骨頭置換術(shù)，該手術(shù)無法預(yù)判術(shù)后髖臼磨損和疼痛程度，使得適應(yīng)癥受到限制；其二，表面置換術(shù)，不適用于壞死體積偏大的患者，同時適應(yīng)癥有限，且并發(fā)癥的發(fā)生概率偏高，臨床應(yīng)用較少；其三：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，該手術(shù)技術(shù)最為成熟，也最常用，效果顯著，臨床運用得到普遍認可，廣泛應(yīng)用于Ⅲ期、Ⅳ期患者；其四，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（短柄骨假體置入），還處于研究發(fā)展當中。

2.2保髖手術(shù)

該手術(shù)類型包括結(jié)合植入自體單個核細胞以及髓芯減壓；截骨術(shù)；清除病灶，不帶或者帶血運骨移植等。

2.2.1結(jié)合植入自體單個核細胞以及髓芯減壓

結(jié)合植入自體單個核細胞：取用200ml髂骨骨髓血，體外操作將單個核細胞分離出來，由載體植入或者單純植入；當前還在研究試驗時期，應(yīng)該根據(jù)患者情況決定是否采用；髓心減壓：有助于緩解疼痛，采用3.5mm細鉆在股骨頭中鉆孔。

2.2.2截骨術(shù)

當下臨床采用較為常見的為通過股骨大轉(zhuǎn)子股骨頭頸旋轉(zhuǎn)完成截骨術(shù)，以及經(jīng)轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻完成截骨術(shù)等。在此過程中必須謹慎選用鉭棒，針對經(jīng)血管介入治療不建議使用。

2.2.3清除病灶，不帶或者帶血運骨移植

清除病灶的路徑包含經(jīng)股骨頭前路、大轉(zhuǎn)子部下方、股骨頭軟骨瓣、頸交界開窗等，其中優(yōu)勢弱勢各不相同，結(jié)合患者實際情況確定，值得關(guān)注的是需要在減壓過程中完成植骨；帶血管骨移植：主要包含淺動靜脈移植、帶旋髂骨移植、大轉(zhuǎn)子股、帶旋股外側(cè)分部大轉(zhuǎn)子股等；腓骨移植（游離血管）：臨床顯著，要求良好的技術(shù)支持；打壓植骨術(shù)：異體骨、自體骨或者不加BMP2、人工骨。

2.3非手術(shù)治療

2.3.1藥物治療

包含中藥、西藥治療。中藥：早期防治注重機體調(diào)節(jié)和及時診斷及時治療，聯(lián)合中醫(yī)證候施以中藥治療。一般活血化淤為主，以補腎健骨、止痛通絡(luò)為輔，結(jié)合患者臨床癥狀采用針對性的藥物治療與預(yù)防治療。當下臨床使用中藥制劑包括木豆葉、淫羊藿等。針對癥狀不明顯或者存在部分癥狀，但是未涉及股骨頭外側(cè)柱的患者一般采用中藥治療，同時，可根據(jù)患者病癥情況聯(lián)合保髖手術(shù)，提升臨床療效；西藥治療：針對初期ONFH患者一般采用血管擴張、促纖溶以及抗凝藥物，例如前列地爾。根據(jù)患者情況可以聯(lián)合保髖手術(shù)治療。

2.3.2物理治療

主要包含高壓氧、體外沖擊波、磁場治療等，視患者情況選擇合適的物理療法。