周杰

【摘? 要】目的：探討研究全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)老年古河患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的不同影響。方法：將符合標(biāo)準(zhǔn)的260例使用手術(shù)治療的老年骨科患者，隨機(jī)分成兩組，全身麻醉組130例，手術(shù)前使用全身麻醉的方式，硬膜外麻醉組130例，手術(shù)前使用硬膜外麻醉的方式。比較兩組患者術(shù)后的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與應(yīng)答時(shí)間，以及患者術(shù)后的認(rèn)知功能及認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況。結(jié)果：全身麻醉組與硬膜外麻醉組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及應(yīng)答時(shí)間均沒有顯著性差異（P>0.05）;麻醉后6h、12h、24h全身麻醉組患者M(jìn)MSE評(píng)分分別為25.7±0.6、26.0±0.7、26.6±0.9，均顯著性低于硬膜外麻醉組患者的26.2±0.7、26.6±0.8、28.8±1.2（P<0.05）;麻醉后12h與24h全身麻醉組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為25.4%與18.5%，均顯著性高于硬膜外麻醉組的15.4%與10.0%（P<0.05）。結(jié)論：硬膜外麻醉方式能夠降低POCD的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)患者的康復(fù)，在條件允許時(shí)應(yīng)選用硬膜外麻醉法。

【關(guān)鍵詞】全身麻醉;硬膜外麻醉;老年患者;短期認(rèn)知功能

【中圖分類號(hào)】R47????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-0049-02

術(shù)后認(rèn)知功能障礙 （Postoperative Cognitive Dysfunction， POCD） 是在老年骨科患者手術(shù)后較易出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)主要是患者的人格、認(rèn)知能力以及社交能力等方面出現(xiàn)異常，其發(fā)生率與患者的年齡呈現(xiàn)正相關(guān)[1]。雖然POCD是一種可逆的并發(fā)癥，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者會(huì)逐漸恢復(fù)，但是該并發(fā)癥不僅嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且對(duì)患者的心理以及日后的正常生活也存在著不良影響，因此需要重視該并發(fā)癥[2]。相關(guān)研究表明POCD的發(fā)生和患者的麻醉方式與麻醉藥物等具有一定的關(guān)系[3]，因此試驗(yàn)研究了全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料? 選取2014年1月—2018年3月在我院住院的老年骨科患者260例，其中男性166例，女性94例;年齡65～84歲，平均年齡73.1±6.6歲;所有患者均使用手術(shù)進(jìn)行治療;其中行股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)101例，髖關(guān)節(jié)置換90例，膝關(guān)節(jié)置換69例。根據(jù)患者手術(shù)時(shí)麻醉的方法不同將全部260例患者分為全身麻醉組與硬膜外麻醉組兩組。全身麻醉組患者130例，其中男性80例，女性50例;年齡65～83歲，平均年齡72.9±6.3歲;其中行股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)49例，髖關(guān)節(jié)置換47例，膝關(guān)節(jié)置換34例。硬膜外麻醉組患者130例，其中男性86例，女性44例;年齡65～84歲，平均年齡73.3±6.8歲;其中行股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)52例，髖關(guān)節(jié)置換43例，膝關(guān)節(jié)置換35例。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)方式等基本資料方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 全身麻醉組? 患者在進(jìn)行麻醉前半小時(shí)肌肉注射0.5mg阿托品，以開放患者的靜脈通道，隨后靜脈注射乳酸林格氏液10ml/min，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，隨后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、芬太尼0.005mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg，氣管插管并接麻醉呼吸機(jī)，給予異丙酚麻醉，并維持患者血漿濃度為0.002mg/ml。根據(jù)患者的實(shí)際情況間斷性地給予維庫(kù)溴銨以保持患者肌肉松弛。

1.2.2 硬膜外麻醉組? 患者在進(jìn)行麻醉前半小時(shí)肌肉注射0.5mg阿托品，以開放患者的靜脈通道，隨后靜脈注射乳酸林格氏液10ml/min，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，隨后在患者L1～2間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，緩慢注射3ml 2%利多卡因，并追加0.375%羅哌卡因2ml/次，將麻醉平面控制在T10水平以下。隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓與心率，若患者血壓過低，則靜脈注射麻黃堿;若患者心率過低，則靜脈注射阿托品。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? （1）比較兩組患者麻醉后的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與應(yīng)答時(shí)間;（2）使用建議精神狀況檢查量表 （MMSE） 對(duì)患者在麻醉前與麻醉后不同時(shí)間的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）比較兩組患者麻醉后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況，當(dāng)患者麻醉后其MMSE評(píng)分<24，或比麻醉前低2以上，則認(rèn)為發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件對(duì)本次實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以 （）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與應(yīng)答時(shí)間情況? 結(jié)果如表1所示，通過比較發(fā)現(xiàn)，全身麻醉組與硬膜外麻醉組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及應(yīng)答時(shí)間均沒有顯著性差異（P>0.05）。

2.2 兩組患者麻醉前后MMSE評(píng)分情況? 結(jié)果如表2所示，在麻醉前，兩組患者的MMSE評(píng)分沒有顯著性差異（P>0.05）;麻醉后6h、12h、24h全身麻醉組患者M(jìn)MSE評(píng)分分別為25.7±0.6、26.0±0.7、26.6±0.9，均顯著性低于硬膜外麻醉組患者的26.2±0.7、26.6±0.8、28.8±1.2（P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況? 結(jié)果如表3所示，兩組患者在麻醉后6h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率沒有顯著性差異（P>0.05），而麻醉后12h與24h全身麻醉組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為25.4%與18.5%，均顯著性高于硬膜外麻醉組的15.4%與10.0%（P<0.05）。

3 討 論

相關(guān)研究表明，大約有45%的老年骨折患者在術(shù)后會(huì)發(fā)生POCD，其發(fā)生時(shí)間往往在術(shù)后的2～7d[4]。由于老年患者往往較為特殊，其機(jī)體各個(gè)器官往往比較衰弱，免疫力與抵抗力較低，因此在手術(shù)過程中需要麻醉進(jìn)行輔助。但是麻醉會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)組織造成不良影響，不僅影響了神經(jīng)細(xì)胞之間信號(hào)的傳遞，同事也會(huì)加速神經(jīng)細(xì)胞的衰老與死亡，對(duì)患者的神經(jīng)功能帶來(lái)不良的影響，甚至有可能造成患者病情的惡化[5]。

由于老年骨折患者POCD不僅嚴(yán)重影響了患者的神經(jīng)功能與記憶力等方面，同事也有可能延緩患者疾病的康復(fù)甚至加重病情，對(duì)老年患者造成心理障礙[6]，因此通過研究PCOD的誘因，減少PCOD的發(fā)生是十分重要的。老年骨科患者POCD的發(fā)生于多種因素有關(guān)，包括患者的年齡、受教育程度、麻醉方式、麻醉藥物等，其中以麻醉方式于麻醉藥物的影響較大。這是由于在麻醉過程中患者的大腦供氧供血異常，這對(duì)患者的神經(jīng)元與神經(jīng)系統(tǒng)影響較大，同時(shí)又由于老年患者的腦部功能存在不同程度的退化，因此麻醉會(huì)誘發(fā)老年患者的認(rèn)知功能障礙[7]。由于全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)患者腦部血供、供氧、代謝等方面存在不同程度的影響，因此這兩種不同的麻醉方式對(duì)老年患者PCOD的發(fā)生率也會(huì)不同[8]。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)全身麻醉與硬膜外麻醉兩種麻醉方式并不會(huì)影響患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與應(yīng)答時(shí)間，該結(jié)果表明兩種麻醉的效果是相當(dāng)?shù)摹１容^了兩組患者麻醉前與麻醉后不同時(shí)間的MMSE評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉組患者在麻醉后12h與24h的MMSE評(píng)分均顯著性高于全身麻醉組，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，使用硬膜外麻醉能夠顯著性改善患者在麻醉后的精神狀態(tài)，這對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)是具有重要意義的。而比較了麻醉后兩組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率后發(fā)現(xiàn)，全身麻醉組患者在麻醉后12h與24h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著性高于硬膜外麻醉組，該結(jié)果也提示硬膜外麻醉能夠顯著性預(yù)防與減少患者在麻醉后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。

綜上所述，在老年骨科手術(shù)中，全身麻醉與硬膜外麻醉兩種麻醉方式的效果相當(dāng)，且兩種麻醉方式均會(huì)對(duì)患者的精神狀態(tài)存在一定影響，存在誘發(fā)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，但是其中硬膜外麻醉方式對(duì)患者的影響較小，能夠降低POCD的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)患者的康復(fù)。因此，為了降低PCOD的發(fā)生，提高手術(shù)的療效，加速患者的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，在條件允許時(shí)應(yīng)選用硬膜外麻醉法。

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