徐濤

【摘? 要】結(jié)核病是我國(guó)乃至全球都十分嚴(yán)重的疾病類型，據(jù)WTO2016年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球共有1040萬(wàn)結(jié)核病患者，當(dāng)年死亡人數(shù)130萬(wàn)。在新增的結(jié)核病患者中，耐多藥性結(jié)核病患者數(shù)量居多。因此，對(duì)耐藥結(jié)核病耐藥性檢測(cè)、診斷和治療成為當(dāng)前結(jié)核病防控的重點(diǎn)。本文對(duì)分枝桿菌耐藥機(jī)制概述，討論藥物敏感性檢測(cè)方法，并分析分枝桿菌藥敏檢測(cè)結(jié)果的臨床價(jià)值，希望對(duì)相關(guān)研究提供支持。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核分枝桿菌;耐藥檢測(cè);臨床意義

【中圖分類號(hào)】R446.5????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-0090-01

耐藥結(jié)核?。═B）在世界范圍內(nèi)都是臨床醫(yī)學(xué)長(zhǎng)期以來(lái)難以攻堅(jiān)的難題，其中耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病對(duì)TB防控起到重要的影響。結(jié)核分枝桿菌（Mtb）主要的耐藥機(jī)制是藥物代謝酶編碼基因變異或者藥物作用靶標(biāo)導(dǎo)致的。常見(jiàn)的臨床Mtb藥物敏感性檢測(cè)主要是分子藥敏方法和表型藥敏方法，以下就相關(guān)內(nèi)容做出綜述。

1 分枝桿菌耐藥機(jī)制

對(duì)于Mtb耐藥機(jī)制來(lái)說(shuō)，目前依然沒(méi)有取得整體上的研究進(jìn)展，不過(guò)依然在一些方面取得了研究成果，見(jiàn)表一：

2 藥物敏感性檢測(cè)方法

在當(dāng)今的臨床檢測(cè)方法中，只利用一種藥物敏感性檢測(cè)不具有檢測(cè)意義，往往會(huì)利用多達(dá)數(shù)十種的藥物敏感檢測(cè)方法結(jié)合藥物耐藥基因型的分子藥敏方法，通過(guò)該檢測(cè)方法可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，耐藥TB檢測(cè)效果顯著提升。表型檢測(cè)這種方法需要一定的觀察時(shí)間去培養(yǎng)，觀察Mtb的生長(zhǎng)情況可以分析起耐藥性，這種檢測(cè)方法也是對(duì)藥物耐藥性檢測(cè)的基本準(zhǔn)則，雖然部分藥物的檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，但是可以對(duì)多種藥物的耐藥情況分析。具體說(shuō)來(lái)：

2.1 傳統(tǒng)的藥敏試驗(yàn)方法

建立在含抗結(jié)核藥物的固態(tài)培養(yǎng)基的基礎(chǔ)上，可以對(duì)Mtb的生長(zhǎng)情況檢測(cè)，同時(shí)也可以判斷藥物的敏感性，主要方法為絕對(duì)濃度法以及比例法，WHO倡導(dǎo)我國(guó)使用比例法為DST的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示耐藥菌比率超過(guò)1%就說(shuō)明具有耐藥性，目前已經(jīng)有相關(guān)藥物在臨床使用。該方法可以同時(shí)對(duì)一線、二線的十幾種藥物同時(shí)檢測(cè)，檢測(cè)方法簡(jiǎn)單，并且具有經(jīng)濟(jì)性的特點(diǎn)，但是培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)是其缺點(diǎn)，往往需要1-2月的時(shí)間^[3]。

2.2 分枝桿菌快速培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)方法

建立在含抗結(jié)核藥物的液態(tài)培養(yǎng)基的基礎(chǔ)上，通過(guò)分枝桿菌快速培養(yǎng)系統(tǒng)可以同時(shí)對(duì)4-5種一線的抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)情況檢測(cè)，這種檢測(cè)方法體現(xiàn)出速度快的優(yōu)勢(shì)在1-2周的時(shí)間即可完成檢驗(yàn)，但是檢測(cè)成本高成為了不足，對(duì)二線抗結(jié)核藥物的敏感性也不能做出檢測(cè)。

2.3 分子或基因檢測(cè)方法

這種方法采用了分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)，近年來(lái)隨著 Mtb 對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥分子機(jī)制研究的深入，有很多的相關(guān)產(chǎn)品在我國(guó)臨床應(yīng)用，這樣的檢測(cè)方法有著快速、靈敏檢出耐藥 Mtb的優(yōu)點(diǎn)，但檢測(cè)的藥物種類不多。

2.4 羅氏培養(yǎng)法

該方法目前已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，主要是對(duì)羅氏培養(yǎng)基上生命力旺盛的菌株選取， 然后將其放在無(wú)菌操作瓶里打磨成乳酪樣，再用 1 g /L的生理鹽水嚴(yán)格配制菌懸液， 之后需要把其稀釋到10g/L-2g/L，操作人員還要把吸收菌液（0.1mL）接種到不同濃度的液體培養(yǎng)基中，最終得到藥物濃度為 2mg/L、2. 5mg/L、10mg/L、20 mg/L，然后需要做一組空白對(duì)照、一組無(wú)藥物的活菌以及一組死菌對(duì)照，并且使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)細(xì)菌的數(shù)量和熒光強(qiáng)度，分析其檢測(cè)結(jié)果。

3 分枝桿菌藥敏檢測(cè)結(jié)果的臨床價(jià)值

DST結(jié)果便于醫(yī)生對(duì)結(jié)核患者使用各類抗結(jié)核藥物耐受程度分析，進(jìn)而制定出合理的化療方案，對(duì)難治患者和復(fù)治患者的幫助更大。DST結(jié)果得出以下結(jié)論：對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥為單耐藥;若對(duì)2種以上的抗結(jié)核藥物耐藥為多耐藥;若同時(shí)對(duì)RFP和INH耐藥則為耐多藥;如果同時(shí)對(duì)一種注射針劑、RFP和INH、氟喹咯酮類、耐藥就是廣泛耐藥;如果同時(shí)對(duì)所有抗結(jié)核藥物耐藥就是完全耐藥。在近年來(lái)的;臨床研究中，DST的重要性得到廣泛的認(rèn)可，但是在表型藥敏試驗(yàn)和反應(yīng)出的基礎(chǔ)問(wèn)題依然需要進(jìn)行深入研究，也需要對(duì)臨床研究意義深入探討。

在我國(guó)的TB患者中，RFP耐藥情況的出現(xiàn)絕大部分的原因在于rpoB突變導(dǎo)致的，其中513位、526位和531位密碼子突變會(huì)導(dǎo)致患者高水平耐藥，RFP分子藥敏檢測(cè)結(jié)果和表型藥敏試驗(yàn)結(jié)果基本一致，耐藥交叉率達(dá)到70%-90%。因此，RFP耐藥不建議更換為526位^[4]。

在我國(guó)TB患者中，70%-80%INH耐藥與katG315位密碼子突變發(fā)生突變有關(guān)，這說(shuō)明突變會(huì)降低katG酶活性，不過(guò)依然可以催化INH轉(zhuǎn)換為活性型異煙酸，使其發(fā)揮出抗結(jié)核的作用，但是缺點(diǎn)在于轉(zhuǎn)換效率不高，表型藥敏試驗(yàn)會(huì)表現(xiàn)為結(jié)核分枝桿菌對(duì)INH耐受程度不高，所以建議臨床上加大劑量。10%左右患者的結(jié)核分枝桿菌katG會(huì)完全缺失，受耐水平很高，繼續(xù)治療效果不顯著，建議更換成PTO或者ETO^[5]。

4 結(jié)束語(yǔ)：

綜上所述，在臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展下，對(duì)結(jié)核分枝桿菌的研究更加深入，傳統(tǒng)的藥物檢測(cè)方法存在一定缺陷，部分患者會(huì)有較高的耐藥性，雖然目前在臨床應(yīng)用中取得了一定成效，但是還需要進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]??? 陽(yáng)幼榮，吳雪瓊.結(jié)核分枝桿菌耐藥檢測(cè)及其臨床意義[J].臨床藥物治療雜志，2018，v. 16（04）：24-28.

[2]??? 鄒遠(yuǎn)嫵，劉尚武，朱蕾，etal.XpertMTB/RIF檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌及其耐藥性在結(jié)核病輔助診斷中的臨床價(jià)值[J].臨床肺科雜志.

[3]??? 曾松芳，郭美麗，趙珊珊，etal.結(jié)核分枝桿菌/利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)在肺結(jié)核快速診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2016（5）：683-685.

[4]??? 胡春梅，郭晶，嚴(yán)虹，etal.熒光定量PCR探針熔解曲線法在結(jié)核分枝桿菌耐藥基因檢測(cè)中的應(yīng)用[J].中國(guó)防癆雜志，2016，38（1）：38-41.

[5]??? 李妍，張?zhí)烊A，鮮小萍，etal.利用XpertMTB/RIF檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥性的研究[J].臨床肺科雜志，2016，21（10）：1762-1765.