韋小珍

【摘? 要】目的：環(huán)節(jié)管控對ST段抬高型心肌梗死患者的急診救治時間的影響。方法：將我院2017年1月-2018年12月在急診科首診、診斷為ST段抬高型心肌梗死并行急診PCI治療的患者共179例，按環(huán)節(jié)管控措施實施前后分為兩組，對照組80例患者執(zhí)行環(huán)節(jié)管控措施前的常規(guī)流程干預，觀察組99例患者執(zhí)行環(huán)節(jié)管控后的流程干預，對兩組患者急診救治過程中的各個時間節(jié)點進行分析評價。結(jié)果：對兩組患者的分診評估時間、從首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖時間、床旁肌鈣蛋白檢測從抽血到獲得結(jié)果時間以及患者急診救治時間進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：通過對STEMI患者急診救治過程中實施環(huán)節(jié)管控，可提高急診對STEMI患者救治的工作效率及工作質(zhì)量，縮短救治時間，減少醫(yī)療延誤。

【關(guān)鍵詞】環(huán)節(jié)管控;ST段抬高型心肌梗死;急診救治

【中圖分類號】R542.2????? 【文獻標識碼】A? ????? 【文章編號】1672-3783（2019）09-0083-02

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)超過20分鐘，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死，在臨床上以起病急、血栓負荷重、致死率高為特征，也是冠心病中最為嚴重的一種心血管疾病?！?013年美國ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》強調(diào)及時再灌注治療能夠顯著改善缺血心肌的灌注，挽救頻死心肌，改善心功能^[1-2]?！?015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》中提出早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預后的關(guān)鍵，將入門至球囊擴張（door-to-balloon，D2B）時間≤90min作為血運重建時間目標 ^[3]。胸痛中心可為STEMI患者提供快速診療的通道，急診科是胸痛中心的主要部門之一，如何建立一套高效的急診救治護理流程，以減少急診接診、診斷、治療、護理及轉(zhuǎn)運過程中不必要的時間浪費，為挽救瀕死的心肌爭取時間已成為急診護理研究關(guān)注的熱點問題^[4]。我院胸痛中心于2015年7月通過中國胸痛中心認證，對STEMI患者急診救治過程中各個關(guān)鍵時間節(jié)點的控制非常重視，并做到對各個時間節(jié)點進行環(huán)節(jié)管控，對超時環(huán)節(jié)制定相應的整改措施，規(guī)范急診救治過程，從而縮短STEMI患者的急診救治時間，贏得搶救時間，為縮短D2B時間提供條件，取得較好成效，現(xiàn)將具體做法及結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ?選取2017年1月一2018年12月在我院急診科首診并行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） 的所有急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者共179例為研究對象，依據(jù)環(huán)節(jié)管控前后流程進行分組比較，2017年1～12月實施環(huán)節(jié)管控前的STEMI患者設為對照組（n=80），其中男59例，女21例，年齡30-83歲，平均年齡（62.09±12.04）;2018年1～12月實施環(huán)節(jié)管控后的STEMI患者設為對照組（n=99），其中男70例，女29例，年齡39-92歲，平均年齡（62.09±11.88）。納入標準：①所有患者均在急診科首診且符合《2015年急性ST段抬高型心肌梗死的診斷與治療指南》的診斷標準;②所有患者均為從急診科繞行CCU直接送導管室行急診PCI治療的STEMI患者;③臨床具有持續(xù)30min以上的胸痛或胸悶癥狀;④發(fā)病至就診時間在12h內(nèi)，符合急診PCI指征。排除標準：①診斷為非ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛患者;②院外或院內(nèi)繞行急診科的STEMI患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 ?采用回顧性調(diào)查分析： 對照組80例STEM患者實施環(huán)節(jié)管控前的常規(guī)流程處理;觀察組99例STEM患者實施環(huán)節(jié)管控后的流程處理。對兩組各個時間節(jié)點進行比較，采用統(tǒng)計學方法進行對比分析評價效果。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 對照組 ?按照環(huán)節(jié)管控前我院胸痛中心常規(guī)流程及標準要求對STEMI進行救治，如：入門一胸痛或胸悶—快速評估病情—分級分區(qū)—完成首份ECG并上傳—通知醫(yī)師判讀心電圖—電話通知心電圖診斷科發(fā)報告—快速床旁肌鈣蛋白檢測—心電圖確診為STEMI—抗血小板藥物—心內(nèi)科會診—完善術(shù)前準備—送導管室行急診PCI治療。

1.2.2.2 觀察組

1.2.2.2.1 成立質(zhì)控小組，落實管控責任 ?由急診科主任、副主任、護士長、副護長、胸痛中心急診科質(zhì)控員及二線醫(yī)師、二線護士等人員組成。護士長擔任組長，負責統(tǒng)籌、協(xié)調(diào) 、指導、監(jiān)督;急診科副主任擔任團隊顧問，主要負責決策和指導;其他小組成員，主要配合組長負責具體工作內(nèi)容實施、反饋、改進、總結(jié)等。

1.2.2.2.2 細分崗位責任，把控時間節(jié)點? 進行急診科胸痛患者診治相關(guān)流程再造，細化各個時間節(jié)點并落實到崗位職責。胸痛患者患者到達急診科，分診護士立即接診評估，安排優(yōu)先就診，建立電子檔案、胸痛病歷，佩戴時間采集器，根據(jù)評估結(jié)果落實分級分區(qū)制度。并在首次醫(yī)療接觸10分鐘內(nèi)完成首份心電圖并上傳，通知急診醫(yī)師及時判讀心電圖，電話通知心電圖診斷科及時發(fā)心電圖報告。一旦確診為STEMI，立即進入STEMI患者急診救治流程。搶救室護士在20分鐘內(nèi)獲得床旁快速肌鈣蛋白檢測結(jié)果、初步診斷10分鐘內(nèi)正確執(zhí)行抗血小板藥物給藥，及時完成患者的治療護理工作。在專科醫(yī)師完成術(shù)前談話并簽署知情同意書后，及時進行急診PCI的術(shù)前準備及轉(zhuǎn)運工作。

1.2.2.2.3 細化環(huán)節(jié)管理，持續(xù)質(zhì)量管控 專人負責時鐘統(tǒng)一管理，以胸痛中心衛(wèi)星時鐘為標準，精確到分鐘。每周檢查、校對急診科心電圖機、監(jiān)護儀等儀器設備的時間并記錄，確保胸痛患者各時間節(jié)點記錄的準確性和一致性;安裝專用警示鈴并設置倒計時，獲取床旁快速肌鈣蛋白檢測結(jié)果即時上報醫(yī)師并記錄;修訂胸痛患者登記表，更便于記錄及數(shù)據(jù)統(tǒng)計;開展病例討論及護理查房，通過討論分析并及時整改。每日醫(yī)護晨會交接班時追蹤STEMI患者各診治時間節(jié)點，二線醫(yī)師進行病歷點評以確保數(shù)據(jù)的完整性;成立胸痛質(zhì)控小組， 由胸痛質(zhì)控員統(tǒng)一對急診救治的STEMI患者病歷進行檢查，在每月科室安全委員會、護士例會上反饋“扁鵲飛救”系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中STEMI患者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，討論分析并及時整改患者在診治過程中的不足之處;每季度、年中和年終均開胸痛中心質(zhì)量分析反饋會，落實STEMI患者的持續(xù)質(zhì)量管理。

1.2.2.3 統(tǒng)計學方法? 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用 t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者性別、年齡、民族之間比較? 兩組患者性別、年齡、民族之間相關(guān)系數(shù)比較，統(tǒng)計學無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 兩組STEMI患者急診救治各時間段比較? 兩組STEMI患者的分診評估時間、從首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖時間、床旁肌鈣蛋白檢測從抽血到獲得結(jié)果時間以及急診救治時間（從患者到達急診科到送急診PCI的時間）進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1

3 討論

3.1 時間環(huán)節(jié)管控，實現(xiàn)及時干預? 對STEMI患者在急診救治過程中實施環(huán)節(jié)管控，從首次醫(yī)療接觸開始嚴格把控各個時間節(jié)點，由原來的時間結(jié)局管控轉(zhuǎn)變?yōu)檫^程時間節(jié)點的環(huán)節(jié)管控，對于時間偏長的環(huán)節(jié)檢測由被動變?yōu)橹鲃?，實現(xiàn)了有效預防、主動監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，查找薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)質(zhì)量改進?！爸袊赝粗行恼J證標準”規(guī)定^[6]：從首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖時間小于等于10分鐘，床旁快速肌鈣蛋白檢測從抽血到獲得結(jié)果時間小于等于20分鐘。本研究中觀察組的首份心電圖完成時間及獲得肌鈣蛋白結(jié)果時間均明顯縮短（見表1）。心電圖檢查是胸痛中心最基本的評估手段，是診斷心肌梗死最常用的工具之一，是STEMI診斷以及決定是否需要行急診再灌注治療和救治的主要依據(jù)^[7]。血清肌鈣蛋白I在急性心肌梗死患者早期診斷中有著重要意義^[8]。因此縮短首份心電圖的完成時間以及床旁快速肌鈣蛋白檢測結(jié)果獲得的時間為STEMI患者的再次評估和診療提供了依據(jù)，為患者急診再灌注治療贏得時間。

3.2 分診環(huán)節(jié)管控，提高分診效率? 對急診分診工作實施環(huán)節(jié)管控，規(guī)范胸痛患者分診流程，明確分級分區(qū)，提高患者的分診準確率，避免因個人主觀判斷失誤而延誤患者最佳救治時間或增加患者不必要的負擔^[9]。急診分診是急診就診患者的第一關(guān)，及時完成STEMI患者的分診評估和早期識別為重要，將胸痛患者急診分診流程中各個環(huán)節(jié)的進行標準化、規(guī)范化，避免經(jīng)驗分診、能力差異等因素造成的誤差，早期識別高危胸痛患者，給予及時的治療和護理，保障STEMI患者得到優(yōu)先快速救治。

3.3環(huán)節(jié)質(zhì)量管控，提升管理質(zhì)量? 通過每日的病歷點評、質(zhì)控員的統(tǒng)一檢查以及質(zhì)量分析反饋會討論總結(jié)等方法對STEMI患者急診救治流程進行環(huán)節(jié)質(zhì)量管控;同時加強多學科合作，實現(xiàn)STEMI患者從區(qū)域救治、院內(nèi)轉(zhuǎn)運等各流程無縫對接，為STEMI患者救治贏得寶貴時間，可進一步縮短D2B（入門到球囊擴張）時間，縮短住院天數(shù)，降低再住院率，從而減輕患者經(jīng)濟負擔。

4 小結(jié)

本研究通過對STEMI患者急診救治中實施環(huán)節(jié)管控，嚴格把控各個時間節(jié)點，達到精細化、標準化的流程管理，為STEMI患者提供了快速、優(yōu)質(zhì)、連貫性的急診救治和護理服務，確保了患者安全，縮短患者的診療時間，減少不良事件的發(fā)生，改善患者預后，從而提升了STEMI患者的整體救治水平，符合當前急診胸痛中心發(fā)展需要。

本研究在本院胸痛中心實施后改善效果顯著，并在多家醫(yī)聯(lián)體單位進行推廣應用，讓好的做法下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)，對提高急性胸痛病人的救治成功率，保障病人安全，改善預后，具有顯著的臨床效益。

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