達(dá)靜靜 楊宇齊 崔夢筆 蔣儀 查艷

【摘 ?要】目的：從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價角度分析，心臟手術(shù)相關(guān)性急性腎損傷（cardiac surgery-associated acute kidney injury， CSA-AKI）患兒進(jìn)行腎臟替代治療的應(yīng)用，為醫(yī)院管理者的決策提供幫助。方法：選取2017年1月-2017年12月在貴州省人民醫(yī)院先天性心臟病并發(fā)急性腎損傷患兒42例。收集臨床資料及隨訪結(jié)局，建立Markov模型，應(yīng)用Tree Age Pro2011預(yù)測急性腎損傷患兒轉(zhuǎn)歸的影響因素。結(jié)果：患兒ICU住院5.3±3.9天、總住院22.9±12.0天，平均住院花費7.6±2.8萬元。存活患兒23例，死亡患兒19例。Markov模型顯示經(jīng)腎臟替代治療有助于患兒進(jìn)入腎功能恢復(fù)狀態(tài)。結(jié)論：從中國醫(yī)療保障角度出發(fā)，建議推薦心臟手術(shù)相關(guān)性急性腎損傷患兒使用腎臟替代治療，可降低患兒病死率，提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】先天性心臟病;急性腎損傷;腎臟替代治療;Markov模型;

【中圖分類號】R473.32 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2019）12-0044-02

1 引言

據(jù)統(tǒng)計，約2%的心臟術(shù)后患兒需要進(jìn)行腎臟替代療法（Renal replacement therapy， RRT ）治療，部分AKI患者遠(yuǎn)期腎功能恢復(fù)不良，超過47%AKI患者需長期依賴腎臟替代治療[1]。但是，采取何種治療方式更能體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療在兒童AKI中的實用價值尚缺乏一定的理論依據(jù)。利用Markov模型研究心臟手術(shù)相關(guān)性急性腎損傷（cardiac surgery-associated acute kidney injury， CSA-AKI）患兒進(jìn)行不同模式腎臟替代治療的長期成本效益。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價角度分析兒童AKI治療的費用數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理者的決策提供幫助。

2 對象與方法

2.1研究人群

項目選取2017年1月-2017年12月在貴州省人民醫(yī)院先天性心臟病并發(fā)急性腎損傷患兒42例（小于4歲），所有患者隨訪至死亡，或進(jìn)展至慢性腎臟病結(jié)束。

2.2 數(shù)據(jù)收集

收集患兒在隨訪期內(nèi)死亡或者進(jìn)展至慢性腎臟病的數(shù)據(jù)，包括心臟體外循環(huán)手術(shù)相關(guān)參數(shù)、術(shù)后第一天液體入量、肌酐、術(shù)后乳酸水平及住院花費和轉(zhuǎn)歸情況。所有數(shù)據(jù)來源于本單位臨床數(shù)據(jù)中心。

2.3 建立急性腎損傷患兒生存結(jié)局模型

先天性心臟病合并急性腎損傷患兒生存結(jié)局模型應(yīng)包含：急性腎損傷狀態(tài)、慢性腎臟病狀態(tài)、腎功能恢復(fù)和死亡4個狀態(tài)。其中，由急性腎損傷狀態(tài)過渡到慢性腎臟病狀態(tài)又包含經(jīng)腎臟替代治療狀態(tài)和未治療狀態(tài)，計算轉(zhuǎn)歸概率。

2.4 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均由SPSS20.0處理。應(yīng)用Tree Age Pro2011預(yù)測急性腎損傷患兒轉(zhuǎn)歸的影響因素。

3 結(jié)果

先天性心臟病術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的患兒共42例，ICU住院5.3±3.9天、總住院22.9±12.0天，平均住院花費7.6±2.8萬元。合計存活患兒23例，死亡患兒19例。與存活患兒相比，死亡患兒術(shù)后血肌酐[（87.9±41.2）umol/L比（56.5±23.8）umol/L，P=0.012]。

未經(jīng)腎臟替代治療的患兒轉(zhuǎn)歸情況：腎功能恢復(fù)1例，慢性腎臟病3例，直接死亡12例，由慢性腎臟病轉(zhuǎn)歸全因死亡2例;經(jīng)腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析、連續(xù)性腎臟替代治療）轉(zhuǎn)歸情況：腎功能恢復(fù)19例，慢性腎臟病2例，死亡5例。各疾病狀態(tài)的轉(zhuǎn)歸概率見圖1 急性腎損傷生存結(jié)局。

應(yīng)用Tree Age Pro2011擬合急性腎損傷患兒Markov模型結(jié)果顯示：體外循環(huán)手術(shù)時間長、術(shù)后第一天液體入量多、術(shù)后血乳酸水平高是患兒由急性腎損傷轉(zhuǎn)歸死亡狀態(tài)的主要影響因素。經(jīng)腎臟替代治療有助于患兒進(jìn)入腎功能恢復(fù)狀態(tài)。

4 討論

腎臟占全身血流量的20%，屬于血供豐富的器官。體外循環(huán)手術(shù)因?qū)C體及腎臟血流動力學(xué)影響較大導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生率逐漸上升。尤其兒童尚處于生長發(fā)育階段，腎臟儲備功能有限，腎小球濾過率相對較低，更容易在手術(shù)后發(fā)生急性腎損傷[2]。本項目前期研究發(fā)現(xiàn)，先心病患兒術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率為10.2%[3]?；純盒g(shù)后一經(jīng)發(fā)生AKI，死亡率極高，且無有效的治療方案。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價角度分析發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)手術(shù)時間長、術(shù)后第一天液體入量多、術(shù)后血乳酸水平高是患兒由急性腎損傷轉(zhuǎn)歸死亡狀態(tài)的主要影響因素;經(jīng)腎臟替代治療有助于患兒進(jìn)入腎功能恢復(fù)狀態(tài)，該研究結(jié)果與其他研究相仿[4]。

因此，從中國醫(yī)療保障角度出發(fā)，心臟手術(shù)相關(guān)性急性腎損傷患兒使用腎臟替代治療可被推薦。特別是從長遠(yuǎn)時間來看，提高術(shù)后AKI患兒的生命質(zhì)量與降低腎臟替代治療的費用是符合中國患者治療要求的潛在選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] Gameiro J，F(xiàn)onseca JA， Neves， M， et al. Acute kidney injury in major abdominal surgery：incidence， risk factors， pathogenesis and outcomes[J].Ann Intensive Care， 2018， 8（1）， 22. DOI：10.1186/s13613-018-0369-7.

[2] Botwinski CA， Falco GA.Transition to postnatal renal function[J].J Perinat Neon- ate Nurs， 2014， 28 （2）： 150–154. DOI： 10.1097/JPN.0000000000000024.

[3] 楊宇齊，袁立英，陳爽，崔夢筆，劉璐，查艷.先天性心臟病患兒術(shù)后急性腎損傷相關(guān)危險因素分析[J]中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（22）：1717-1721.

[4] Hirano D， Ito A， Yamada A， et al. Independent risk factors and 2?year outcomes of acute kidney injury after surgery for congenital heart disease[J]. Am J Nephrol， 2017，46（3）：204?209.DOI：10.1159/000480358.

基金項目：

貴州市科技局計劃項目筑科合同[20161001]38號

貴州省科技計劃項目黔科合LH字【2016】7158