于紅春 龍達(dá)志 曾良玉

摘要：目的 ?探討普外科術(shù)后并發(fā)腦梗死的高危因素，為早期識(shí)別及干預(yù)提供依據(jù)。方法 ?收集2013年1月～2017年12月我院普外科術(shù)后發(fā)生腦梗死患者及同期其它手術(shù)患者共2835例的臨床資料，通過(guò)多因素Logistic回歸分析確定普外科術(shù)后并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 ?多因素回歸分析顯示，年齡（OR=2.001，95%CI：1.117～3.472）、手術(shù)類型（OR=2.199，95%CI：1.203～4.425）及術(shù)中低灌注（OR=2.421，95%CI：1.387～4.974）是普外科術(shù)后繼發(fā)腦梗死的獨(dú)立因素（P<0.05）。結(jié)論 ?年齡≥65歲、惡性腫瘤手術(shù)及術(shù)中低灌注是普外科術(shù)后腦梗死形成的可能原因，早期識(shí)別高危患者及對(duì)相關(guān)高危因素進(jìn)行干預(yù)，對(duì)預(yù)防普外科圍手術(shù)期腦梗死的發(fā)生意義重大。

關(guān)鍵詞：腦梗死;普通外科;圍手術(shù)期;危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R743.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.042

文章編號(hào)：1006-1959（2019）18-0126-03

Abstract：Objective ?To investigate the risk factors of cerebral infarction after general surgery， and to provide evidence for early identification and intervention. Methods ?The clinical data of 2835 postoperative cerebral infarction patients and other surgical patients in our hospital from January 2013 to December 2017 were collected. Multivariate logistic regression analysis was used to determine the independent risk factors for postoperative cerebral infarction.Results ?Multivariate regression analysis showed age （OR=2.001， 95%CI：1.117～3.472）， type of surgery （OR=2.199， 95%CI：1.203～4.425） and intraoperative hypoperfusion （OR=2.421， 95%CI：1.387～4.974） was an independent factor of secondary cerebral infarction after general surgery （P<0.05）. Conclusion ?Age≥65 years old， malignant tumor surgery and intraoperative hypoperfusion are the possible causes of cerebral infarction after general surgery. Early identification of high-risk patients and intervention of related high-risk factors can prevent the occurrence of perioperative cerebral infarction in general surgery.

Key words：Cerebral infarction;General surgery;Perioperative period;Risk factors

腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性腦卒中，是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，占全部腦卒中病例的60%～80%，具有高致殘率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者身心健康和影響生活質(zhì)量，給家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對(duì)腦梗死的研究和防治已經(jīng)成為當(dāng)今全球主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1，2]。繼發(fā)于外科手術(shù)術(shù)后的腦梗死，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，又因其治療手段的制約往往預(yù)后更差。因此，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素及識(shí)別高危人群并進(jìn)行早期干預(yù)，從而降低甚至避免術(shù)后腦梗死的發(fā)生，是目前所有外科醫(yī)生面臨的共同難題之一。本研究采用回顧性分析的方法引進(jìn)Logistic回歸分析模型對(duì)我院普外科術(shù)后并發(fā)腦梗死的患者及同期其它手術(shù)患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響普外科術(shù)后發(fā)生腦梗死的可能危險(xiǎn)因素，為普外科術(shù)后發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 ?收集長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市人民醫(yī)院普外科2013年1月～2017年12月術(shù)后發(fā)生腦梗死患者及同期其它手術(shù)患者的臨床資料。腦梗死診斷符合2010年《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南》中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)模糊等，且符合以下標(biāo)準(zhǔn)[3]：①發(fā)病時(shí)間均出現(xiàn)在圍手術(shù)期的術(shù)后;②經(jīng)頭顱CT或MRI確診為新發(fā)腦梗死;③排除既往有腦卒中并遺留神經(jīng)功能缺損者;④排除其他手術(shù)（如頭部、心血管等）引起的腦梗死及普外手術(shù)聯(lián)合其他部位的手術(shù)后的腦梗死。共收集手術(shù)病例2835例，其中男性1292例，女性1543例，≥65歲者1025例，伴有糖尿病者322例，高血壓病史853例，合并血脂異常者979例，惡性腫瘤者438例，術(shù)中出現(xiàn)低灌注的416例。上述手術(shù)病例中術(shù)后并發(fā)腦梗死者共9例，其中男性4例，女性5例，≥65歲者7例，伴有糖尿病者3例，高血壓病者5例，合并血脂異常者4例，惡性腫瘤者6例，術(shù)中出現(xiàn)低灌注的7例。

1.2方法 ?通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)研究?jī)?nèi)容設(shè)計(jì)統(tǒng)一調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括年齡（分<65歲及≥65歲）、性別、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、既往腦梗死病史、手術(shù)類型（分惡性腫瘤手術(shù)及非惡性腫瘤手術(shù)）及術(shù)中低灌注（血壓下降超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%并持續(xù)20 min[4]）等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析模型，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療及預(yù)后 ?在普外科確診的9例腦梗死患者均于確診當(dāng)日即轉(zhuǎn)往神經(jīng)內(nèi)科或ICU進(jìn)一步治療，在積極治療普外科疾病的同時(shí)酌情給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及腦保護(hù)、抗血小板聚集、調(diào)控血壓、防治各種并發(fā)癥、對(duì)癥支持及康復(fù)鍛煉等綜合治療，其中治愈5例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)明顯改善1例，無(wú)死亡病例。

2.2影響普外科術(shù)后繼發(fā)腦梗死的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 ?以是否繼發(fā)腦梗死為因變量，將年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、手術(shù)類型及術(shù)中低灌注等因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、手術(shù)類型及術(shù)中低灌注是術(shù)后腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1、表2。

3討論

腦梗死是非胸心、非神經(jīng)外科手術(shù)圍手術(shù)期少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，很大程度上影響外科手術(shù)療效及預(yù)后，嚴(yán)重者危及患者生命。據(jù)李秀婷等[5]報(bào)道，在骨科該病圍手術(shù)期發(fā)生率約為0.02%～0.7%。本研究結(jié)果顯示，在普外科所有接受手術(shù)治療的患者中，術(shù)后繼發(fā)腦梗死的比例占0.32%（9/2835），與張克云等[6]的研究結(jié)果一致。

有學(xué)者[7]通過(guò)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析超過(guò)50000例普通外科手術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)高齡與術(shù)后腦梗死發(fā)生密切相關(guān)。本研究中9例發(fā)生術(shù)后腦梗死的患者中有7例為≥65歲老年人，進(jìn)一步Logistic多因素回歸分析提示年齡≥65歲為術(shù)后繼發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素之一（OR=1.997，P<0.05）。分析可能的機(jī)制為：①老年患者血管壁順應(yīng)性下降，血管內(nèi)膜相對(duì)粗糙不平甚至出現(xiàn)不同程度粥樣斑塊，容易形成血栓;②老年患者機(jī)體耐受力差，對(duì)血壓、血流動(dòng)力學(xué)等的調(diào)節(jié)代償能力差，處于邊緣狀態(tài)的腦血管功能容易受到手術(shù)創(chuàng)傷影響;③老年患者大多伴有多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，而部分疾病本身就是腦卒中的誘因。

既往文獻(xiàn)在進(jìn)行普外科圍手術(shù)期并發(fā)腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究時(shí)大多未將手術(shù)類型納入考察指標(biāo)，本研究將其作為研究對(duì)象而引入Logistic多因素回歸分析模型，結(jié)果顯示惡性腫瘤手術(shù)亦為普外科術(shù)后繼發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.127，P<0.05）。因?yàn)閻盒阅[瘤患者本身即存在不同程度的高凝狀態(tài)，其手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中及術(shù)后存在不同程度的失血及脫水，甚至部分患者術(shù)中或術(shù)后有止血藥物使用史，加之術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，上述因素相互作用促進(jìn)靜脈血栓和脂肪栓子等形成，從而誘發(fā)腦梗死。

腦梗死的實(shí)質(zhì)是各種原因所致腦組織灌注不足及腦細(xì)胞缺血缺氧。腦作為人體最為重要的器官，其功能的維持需要足夠的腦血流量及腦供氧量，而腦組織幾乎沒(méi)有儲(chǔ)備功能，完全依賴血液循環(huán)不斷提供氧及能量。因此，維持正常腦功能的前提條件是腦血流量的相對(duì)恒定。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)術(shù)中低灌注是術(shù)后繼發(fā)腦梗死的高危因素（OR=2.421，P<0.01）。因?yàn)榈凸嘧⒖梢鹧h(huán)血容量不足及血壓下降，出現(xiàn)血流緩慢，當(dāng)血壓降至較低水平就會(huì)出現(xiàn)腦灌注不足，從而導(dǎo)致灌注區(qū)血栓以及氣體和脂肪等微血栓形成[8，9]。因此，術(shù)中血壓控制不能過(guò)低，對(duì)于不伴高血壓的患者，術(shù)中血壓下降不宜超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%;而對(duì)于沒(méi)有接受過(guò)正規(guī)降壓治療的高血壓患者，不能以正常血壓值來(lái)衡量，術(shù)中血壓下降不宜超過(guò)平時(shí)血壓的30%，否則就可引起腦血流量的明顯減少[5，10]。

此外，據(jù)Selim M[11]報(bào)道，性別與術(shù)后腦梗死發(fā)生有相關(guān)性;陳修芬等[3]報(bào)道既往病史（糖尿病、高血壓及高脂血癥）同樣是圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但本研究未能得出相同結(jié)論，因?yàn)槠胀饪菩g(shù)后繼發(fā)腦梗死是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，尚需更多樣本、納入更為全面的篩選指標(biāo)加以驗(yàn)證及進(jìn)一步確定。

綜上所述，年齡≥65歲、惡性腫瘤手術(shù)及術(shù)中低灌注是影響普外科術(shù)后并發(fā)腦梗死形成的三大獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行高危因素的評(píng)估，及時(shí)識(shí)別高危人群并進(jìn)行提前干預(yù)，將最大程度降低腦梗死的發(fā)生。

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收稿日期：2019-6-10;修回日期：2019-6-24

編輯/楊倩