曹志彬 夏琴琴 夏磊

摘要：目的 ?探討精囊鏡技術(shù)在血精癥診治中的價值。方法 ?選取2016年3月～2018年12月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院收治的血精患者31例，根據(jù)患者精道開口情況分別選擇經(jīng)自然腔道、經(jīng)前列腺小囊和射精管切除三種方式進鏡。記錄患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后情況;隨訪患者術(shù)后血精改善情況，有無術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 ?31例血精癥患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～55 min，平均手術(shù)時間（42.25±15.50）min，未發(fā)生直腸損傷、逆行射精、尿失禁、尿道狹窄、性功能減退等嚴重并發(fā)癥;有6.45%患者經(jīng)自然腔道進鏡，90.32%患者經(jīng)前列腺小囊進鏡，其中17例利用導(dǎo)絲硬端直接破壁，11例用鈥激光開窗，再經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入精囊，另3.22%經(jīng)射精管切除進鏡。術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例患者存在結(jié)石，其中前列腺小囊內(nèi)結(jié)石3例，精囊結(jié)石3例，前列腺小囊與精囊均有結(jié)石者2例，均為多發(fā)性小結(jié)石，結(jié)石直經(jīng)1～8 mm。術(shù)后3個月，血精改善率為93.54%，會陰不適感改善率100.00%，排尿不適、下腹部改善率為90.91%。結(jié)論 ?精囊鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效好和并發(fā)癥少的優(yōu)點，可作為血精外科診療手段的選擇。

關(guān)鍵詞：精囊鏡;血精癥;精囊炎;微創(chuàng)

中圖分類號：R697+.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.067

文章編號：1006-1959（2019）18-0187-03

Abstract：Objective To explore the value of seminal vesiculoscopy technique in the diagnosis and treatment of hemospermia.Methods ?31 patients with hemospermia admitted to Jiading District Central Hospital Affiliated Shanghai University of Medicine & Health Sciences from March 2016 to December 2018 were selected. According to the patient's sacral opening， the natural cavity， the prostate capsule and the ejaculatory duct were selected. Ways to enter the mirror. The preoperative， intraoperative and postoperative conditions of the patients were recorded; the postoperative hemospermia improvement was followed up， and there were no postoperative complications. Results ?31 patients with hemospermia successfully completed the operation， the operation time was 30～55 min， the average operation time was （42.25±15.50） min， and no serious complications such as rectal injury， retrograde ejaculation， urinary incontinence， urethral stricture and sexual dysfunction occurred. 6.45% patients underwent natural tunneling， and 90.32% patients underwent prostate capsules， 17 of which were directly broken by the hard end of the guidewire， and 11 were opened with holmium laser. Then， guided by the guide wire into the seminal vesicle， another 3.22% was removed into the mirror by the ejaculatory duct. In the operation， 8 patients were found to have stones， including 3 cases of small stones in the prostate capsule， 3 cases of seminal vesicle stones， 2 cases of stones with prostate capsule and seminal vesicle， all of which were multiple small stones， and the stones were straight through 1～8 mm. Three months after surgery， the improvement rate of blood sperm was 93.54%， the improvement rate of perineal discomfort was 100.00%， and the improvement rate of urination discomfort and lower abdomen was 90.91%.Conclusion ?The seminal vesiculoscopy technique has the advantages of less trauma， good curative effect and less complications， and can be used as a choice for hemospermia.

Key words：Seminal vesiculoscopy;Hemospermia;Seminal vesiculitis;Minimally invasive

正常精液顏色為乳白色或乳黃色，當(dāng)精液中混入了血液之后就變?yōu)檠t色、淡紅色或紅褐色，稱為血精。血精可分為顯微鏡下血精和肉眼血精，前者在精液外觀上沒有明顯異常，但顯微鏡下可見數(shù)量不等的紅細胞;后者肉眼即能夠看到精液呈不同程度血色。炎癥感染是血精最常見的病因，其它原因還有結(jié)石、囊腫、腫瘤、先天性畸形和醫(yī)源性損傷等[1]。目前血精診斷主要依靠經(jīng)直腸彩超（transrectal ultrasound，TRUS）和精囊磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。TRUS是一種便捷、無創(chuàng)和經(jīng)濟的初篩檢查手段，可測量精囊和射精管的大小和顯示囊腫、結(jié)石或鈣化等。精囊MRI可更清晰的顯示精囊與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系和明確精囊內(nèi)出血性改變，彌補TRUS的不足，但這些影像學(xué)檢查均具有一定的局限性和結(jié)果的假陽性率[1，2]。當(dāng)影像技術(shù)無法明確診斷時，精囊鏡檢查可直觀明確病因，同時行相應(yīng)治療。本文主要探討精囊鏡技術(shù)在血精癥診治中的價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2016年3月～2018年12月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院收治的血精患者31例，年齡21～56歲，平均年齡（34.45±11.58）歲;病程3～26個月，平均病程（1.25±5.41）個月。精液顏色：呈鮮紅色13例，呈暗紅色18例;癥狀：伴有會陰不適感15例，合并慢性前列腺炎伴有排尿不適、下腹部不適11例，無其他明顯伴隨癥狀5例;血精呈持續(xù)性發(fā)作12例，間斷性發(fā)作19例;TRUS提示精囊內(nèi)回聲不均、精囊壁增厚，其中4例伴有精囊結(jié)石。精液分析結(jié)果：精液量0.4～2.3 ml，平均精液量（1.25±0.80）ml;pH5.2～7.3，平均pH（6.24±1.21）;RBC（+++～++++）/HP，WBC（-～++）/HP;精子濃度（0.5～45）×106/ml，平均精子濃度（21.24±16.48）×106/ml;精子活動力指數(shù)（SMI）45～268，平均活動力指數(shù)（106.15±92.32）;精液細菌培養(yǎng)：陽性者4例，其中糞場球菌1例、大腸埃希菌2例、金黃色葡萄球菌1例;前列腺液細菌培養(yǎng)：陽性者2例，其中糞場球菌1例、大腸埃希菌1例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ?①血精癥狀超過3個月;②抗生素等藥物治療超過1個月，效果不佳;③均為肉眼血精。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ?①患有精囊腫瘤者;②存在凝血功能障礙等其他可以導(dǎo)致血精疾病者。

1.3方法 ?患者術(shù)前檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、血電解質(zhì)、心電圖和胸片及TRUS和精液檢查?；颊呗樽沓晒笕〗厥?，消毒鋪巾，用60 ml注射器打水輔助精囊鏡（Wolf Fr6/7.5）直視下進鏡，先進入膀胱，觀察膀胱和輸尿管開口處有無異常病變和出血，退鏡至精阜處尋找前列腺小囊和兩側(cè)射精管開口。根據(jù)患者精道開口情況可采用一下三種方法進鏡[3，4]，具體如下。

1.3.1經(jīng)自然腔道進鏡 ?射精管開口一般位于前列腺小囊外兩側(cè)5、7點位置，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢進入射精管，再進入精囊探查。

1.3.2經(jīng)前列腺小囊進鏡 ?若射精管自然開口無法找到，鏡體可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入前列腺小囊內(nèi)，觀察尋找射精管的異常開口，沿導(dǎo)絲進入射精管至精囊;如果仍未找到前列腺小囊內(nèi)的射精管開口，可在小囊內(nèi)兩側(cè)壁5、7點方向?qū)ふ?，使用注射器回抽后可見小囊?nèi)半透明的薄壁，再利用導(dǎo)絲硬端破壁，有突破感時緩慢進入即可到達精囊;導(dǎo)絲破壁失敗時可利用鈥激光開窗，再經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入精囊。

1.3.3射精管切除進鏡 ?經(jīng)尿道射精管切除術(shù)（TURED），當(dāng)遇到上述兩種方式進鏡均失敗的情況下，可先利用電切鏡切除精阜和射精管遠端，射精管開口暴露后再更換精囊鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入精囊。順利進入兩側(cè)精囊后，首先查看精囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)有無異常，如有無擴張、出血、結(jié)石和腫物等。精囊內(nèi)血塊可借助沖洗液沖出，結(jié)石可用三抓鉗或鈥激光碎石。退鏡前用0.9%氯化鈉溶液50 ml配8萬單位慶大霉素沖洗精囊。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素治療2 d，為防止精道開口狹窄，術(shù)后建議盡早排精（一般術(shù)后第3天），必要時可行精囊按摩，保持精道暢通。

1.4觀察指標(biāo) ?隨訪1～24個月，記錄患者手術(shù)基本情況（并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)時間），術(shù)中和術(shù)后情況，隨訪患者術(shù)后臨床癥狀，血精改善情況，有無術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 ?采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示。

2結(jié)果

2.1手術(shù)基本情況 ?共31例血精癥患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～55 min，平均手術(shù)時間（42.25±15.50）min，未發(fā)生直腸損傷、逆行射精、尿失禁、尿道狹窄、性功能減退等嚴重并發(fā)癥。有6.45%（2/31）患者經(jīng)自然腔道進鏡，90.32%（28/31）患者經(jīng)前列腺小囊進鏡，其中17例利用導(dǎo)絲硬端直接破壁，11例用鈥激光開窗，再經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入精囊，另3.22%（1/31）經(jīng)射精管切除進鏡。

2.2術(shù)中診斷 ?術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例患者存在結(jié)石，其中前列腺小囊內(nèi)結(jié)石3例，精囊結(jié)石3例，前列腺小囊與精囊均有結(jié)石者2例，均為多發(fā)性小結(jié)石，結(jié)石直經(jīng)1～8 mm。8例結(jié)石患者均采用三抓鉛碎石、鈥激光碎石、并沖洗方法清除結(jié)石。

2.3術(shù)后改善情況 ?術(shù)后3個月，血精改善率為93.54%，會陰不適感改善率100.00%，排尿不適、下腹部改善率為90.91%，見表1。其中1例患者術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)急性附睪炎，經(jīng)過治療后緩解。

3討論

血精是泌尿外科及男科領(lǐng)域的一種常見癥狀，以往人們通常認為血精是一種良性自限性疾病，其病因籠統(tǒng)歸結(jié)為精囊炎，僅需抗感染、對癥治療等保守處理就可治愈。然而，部分血精患者，盡管采用了各種保守治療，仍無效或反復(fù)發(fā)作，這種頑固性血精往往給患者造成巨大心理壓力，帶來焦慮和恐慌[1，2]。同時，由于血精可能是生殖系腫瘤的首發(fā)癥狀，因此，對于頑固性血精需進行深入檢查，明確診斷，排除惡性病變，并進行針對性治療。一般正常精囊寬度<1.7 cm，精囊腺管直徑<5 mm，而精囊炎患者的MRI可表現(xiàn)精囊腺飽滿和腺管擴張，精囊內(nèi)新鮮出血T1WI為中高信號，T2WI呈中低信號影，與正常精囊內(nèi)信號強度相反。陳舊性出血T1WI與T2WI可出現(xiàn)不均勻中等信號影，但這些影像學(xué)檢查均具有一定的局限性和結(jié)果的假陽性率[1，2]。當(dāng)影像技術(shù)無法明確診斷時，精囊鏡技術(shù)可直觀明確病因，并且可同時行相應(yīng)治療[5，6]。Yang SC等[7]首次提出利用輸尿管硬鏡經(jīng)自然腔道探查射精管和精囊尋找病因，發(fā)現(xiàn)射精管內(nèi)血塊3例，精囊內(nèi)血塊23例，精囊結(jié)石6例，射精管結(jié)石2例，手術(shù)同時將所有血塊和結(jié)石均清除干凈。Liu B等[8]研究結(jié)果顯示，精囊鏡技術(shù)治療114例頑固性慢性精囊炎患者，有106例行雙側(cè)精囊進鏡成功，88.68%的患者術(shù)后血精癥狀改善或消失，會陰區(qū)不適和下尿路癥狀也得到了明顯改善。廖良功等[9]研究使用Fr6.5輸尿管硬鏡診治216例血精患者，有94.2%的患者血精癥狀消失，無術(shù)后并發(fā)癥，說明精囊鏡技術(shù)安全有效，且遠期效果顯著。

目前，血精發(fā)生機制尚不明確，有學(xué)者認為前列腺及精囊慢性炎癥、射精管梗阻和精道結(jié)石三者之間具有相互促進作用，導(dǎo)致了血精的發(fā)生[10]。本研究中術(shù)前精液細菌培養(yǎng)陽性者4例，前列腺液細菌培養(yǎng)陽性者2例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)精道結(jié)石8例，結(jié)果表明感染、炎癥及結(jié)石形成與血精發(fā)生有關(guān)。術(shù)后3個月，血精改善率為93.54%，會陰不適感改善率100.00%，排尿不適、下腹部改善率為90.91%，說明精囊鏡技術(shù)對于血精癥患者改善臨床癥狀效果顯著，其機制可能為[11]：①通暢精道：通過射精管口擴張或前列腺小囊開窗;②去除感染因素：通過沖洗沖出了精囊內(nèi)的炎性介質(zhì)、細菌，及血塊等;③前列腺小囊和精囊內(nèi)的結(jié)石得到相應(yīng)處理;④退鏡前抗生素沖洗有助于殺滅病原體。

精囊鏡技術(shù)的關(guān)鍵在于射精管開口的尋找[12]。有研究報道[13]，正常狀況下射精管開口并不位于前列腺小囊內(nèi)，前列腺小囊開口與雙側(cè)射精管開口通常形成三角形排列或直線排列關(guān)系。射精管貼附于前列腺小囊壁走形，當(dāng)射精管梗阻擴張壓迫前列腺小囊壁時兩者的管壁會變薄似半透明薄膜，甚至部分破裂形成位于前列腺小囊內(nèi)的異常開口，因此部分醫(yī)師誤認為射精管開口于前列腺小囊內(nèi)。本研究中，經(jīng)自然腔道進鏡2例，經(jīng)前列腺小囊進鏡者28例，射精管切除進鏡1例，因此總結(jié)以下經(jīng)驗：①進鏡方式，優(yōu)先選擇經(jīng)自然腔道進鏡，其次考慮經(jīng)前列腺小囊導(dǎo)絲破壁進鏡，上述方式無效時可選擇TURED結(jié)合精囊鏡探查的雙鏡聯(lián)合術(shù)式;②當(dāng)射精管開口尋找困難時可嘗試經(jīng)直腸行精囊按摩通過精液溢出路徑尋找精道開口;③為保證術(shù)中視野清晰，可利用注射器低壓灌注，如精囊內(nèi)有血塊可緩慢抽吸;退鏡前用稀釋的慶大霉素沖洗精囊有助于減少術(shù)后感染的發(fā)生;④術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在結(jié)石，為避免操作損傷精囊和射精管粘膜，盡量少使用鈥激光碎石，使用時也要點擊式碎石，因結(jié)石一般不大、不硬，應(yīng)用三抓鉗碎石更安全可靠;⑤為防止精道開口狹窄，術(shù)后建議盡早排精（一般術(shù)后第3天），必要時可行精囊按摩，囑咐患者每周排精1～3次，保持精道暢通。

綜上所述，精囊鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效好和并發(fā)癥少的優(yōu)點，可作為血精外科診療手段的選擇。

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收稿日期：2019-5-28;修回日期：2019-6-6

編輯/杜帆