(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830001)

食管癌（esophageal cancer,EC）是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，在不同地區(qū)及不同民族間其病死率差異很大[1]。哈薩克族在新疆是食管癌的高發(fā)民族,病死率遠(yuǎn)高于當(dāng)?shù)貪h族[2]。99mTc-亞甲基二磷酸鹽（99mTc-MDP）核素全身骨掃描在腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷中具有較高的敏感性，此項(xiàng)檢查技術(shù)在EC中的應(yīng)用研究雖然較多，但對(duì)某一地區(qū)特定少數(shù)民族的EC患者全身核素骨顯像的研究較為罕見(jiàn)。本研究首次對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院的哈薩克族EC患者的全身核素骨顯像進(jìn)行回顧性分析，以探討哈薩克族EC患者的骨轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，為患者的臨床分期及治療方案的選擇提供較為有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2017年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行99mTc-MDP核素全身骨掃描的哈薩克族EC患者73例。其中，男性62例，女性11例；年齡40～82歲，平均（60.73±8.19）歲。所有患者均行胃鏡檢查，經(jīng)病理證實(shí)為EC。73例EC患者中，鱗癌54例，腺癌11例，未分化癌8例；另選取115例漢族EC患者進(jìn)行對(duì)照。其中，男性96例，女性19例；年齡52～77歲，平均（63.44±6.07）歲。所有對(duì)照組患者均行胃鏡檢查，經(jīng)病理證實(shí)為EC。115例EC患者中，鱗癌70例，腺癌33例，未分化癌12例。在手術(shù)前1周內(nèi)，兩組患者均行全身骨顯像。

1.2 顯像方法

采用由美國(guó)GE公司Infinia雙探頭SPECT掃描儀。采用低能高分辨準(zhǔn)直器，矩陣64×64，放大倍數(shù)2.0，能峰140 keV，窗寬20%。99mTc由北京原子高科股份有限公司提供，MDP由北京欣科思達(dá)醫(yī)藥科技有限公司提供。顯像前囑咐患者多飲水，3 h內(nèi)囑患者飲水約2 000 ml，排空小便，以減少膀胱內(nèi)放射性對(duì)骨盆影像的影響；有尿潴留的患者予以導(dǎo)尿；疼痛患者予以對(duì)癥治療。顯像時(shí)受檢患者取仰臥位，顯像從頭到足連續(xù)完成。必要時(shí)加做局部靜態(tài)或斷層顯像。

1.3 食管癌骨轉(zhuǎn)移的疼痛評(píng)分方法

采取數(shù)字評(píng)分法對(duì)納入研究的患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。用數(shù)字0～10代替文字來(lái)表示疼痛的程度。0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇痛。

1.4 圖像分析

核素骨顯像的圖像由2位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同閱片分析。骨骼見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則的顯像劑異常濃聚灶，診斷為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤；顯像中的單發(fā)病灶在患者隨訪過(guò)程中如有增大或病灶數(shù)目增多則高度提示骨轉(zhuǎn)移；如有可疑的骨轉(zhuǎn)移灶，需進(jìn)一步結(jié)合患者病史、臨床癥狀及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，并通過(guò)X射線、CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)；骨顯像顯影正常、有明確的退行性變、創(chuàng)傷、炎癥等良性病變證據(jù)的顯像表現(xiàn)者，可確定為無(wú)骨轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。構(gòu)成比比較后的兩兩比較用分割法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.007。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨轉(zhuǎn)移瘤總體分析

73例哈薩克族食管癌患者中，骨顯像正常者為24例，占總數(shù)的32.88%；良性骨病變者25例，占總數(shù)的34.25%；未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤的哈薩克族患者49例，占總數(shù)的67.12%。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤的哈薩克族患者24例，占總數(shù)的32.88%；這些患者中，單發(fā)的骨轉(zhuǎn)移瘤2例，多發(fā)的骨轉(zhuǎn)移瘤22例，分別占骨轉(zhuǎn)移瘤患者的8.33%與91.67%。在骨轉(zhuǎn)移瘤患者的核素全身骨顯像中，其顯像表現(xiàn)為“熱區(qū)”“冷區(qū)”以及“冷、熱區(qū)”，即放射性濃聚灶、放射性缺損灶和放射性濃聚與缺損混合存在的病灶，分別占骨轉(zhuǎn)移瘤患者的85.43%、3.76%和10.81%；在所有哈薩克族骨轉(zhuǎn)移患者的顯像中，未見(jiàn)到“超級(jí)骨顯像”的征象。115例漢族食管癌患者中，骨顯像正常者53例，占總數(shù)的46.09%；良性骨病變者14例，占總數(shù)的12.17%；未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤的患者67例，占總數(shù)的58.26%。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤的漢族患者48例，占總數(shù)的41.74%；這些患者中，單發(fā)的骨轉(zhuǎn)移瘤患者13例，多發(fā)的骨轉(zhuǎn)移瘤患者35例，分別占骨轉(zhuǎn)移瘤患者的27.08%與72.92%。其“熱區(qū)”“冷區(qū)”及“冷、熱區(qū)”分別占骨轉(zhuǎn)移瘤患者的百分比為81.37%、2.32%和16.31%；在所有骨轉(zhuǎn)移骨顯像中，未見(jiàn)到“超級(jí)骨顯像”的征象。兩組患者骨顯像情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 EC骨轉(zhuǎn)移特征分析

從兩組的結(jié)果可以看出，肋骨與脊柱骨為發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤最多的部位，且兩組間骨顯像肋骨轉(zhuǎn)移的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.007），哈薩克族EC骨轉(zhuǎn)移患者的肋骨轉(zhuǎn)移率要高于漢族EC骨轉(zhuǎn)移患者。

2.3 EC骨轉(zhuǎn)移的疼痛情況

24例哈薩克族EC骨轉(zhuǎn)移瘤患者中，有15例患者出現(xiàn)骨痛癥狀，約占骨轉(zhuǎn)移瘤患者的62.50%。其中1～3分11例，占疼痛患者的73.33%，4～6分4例，占疼痛患者的26.67%。48例漢族EC骨轉(zhuǎn)移瘤患者中，有23例患者出現(xiàn)骨痛癥狀，約占骨轉(zhuǎn)移瘤患者的47.92%，其中1～3分20例，占疼痛患者的86.96%，4～6分3例，占疼痛患者的13.04%。哈薩克族與漢族兩組骨痛情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（見(jiàn)表2）。兩組患者的疼痛以轉(zhuǎn)移病灶局部間歇性劇痛與隱痛多見(jiàn)，疼痛無(wú)明顯的規(guī)律性，在夜間更為明顯。

2.4 EC病理類型與骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系

發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤的哈薩克族與漢族EC骨轉(zhuǎn)移患者的病理結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 哈薩克族與漢族EC患者骨顯像情況比較 例（%）

表2 哈薩克族EC骨轉(zhuǎn)移瘤患者與漢族EC骨轉(zhuǎn)移瘤患者骨顯像情況比較 例（%）

表3 骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率與患者病理類型的對(duì)比分析 例（%）

3 討論

EC在新疆地區(qū)是哈薩克族最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，其首選的治療方法仍然是外科手術(shù)[3]，如治療方法選擇不當(dāng)，其5年生存率僅為30%～35%[4-5]。全身核素骨顯像是尋找骨轉(zhuǎn)移瘤最常用的方法，此項(xiàng)檢查因其無(wú)創(chuàng)性、敏感性高等優(yōu)點(diǎn)受到臨床醫(yī)師的極大重視。在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，EC的骨轉(zhuǎn)移率發(fā)生高達(dá)72.5%[6]。國(guó)內(nèi)對(duì)EC骨轉(zhuǎn)移的核素骨顯像分析已有相關(guān)報(bào)道，但對(duì)區(qū)域性EC高發(fā)少數(shù)民族群體的核素骨顯像分析及與漢族的對(duì)照研究報(bào)道極為罕見(jiàn)。在本研究中，通過(guò)對(duì)新疆哈薩克族EC患者病例的核素骨顯像分析，探討哈薩克族EC患者的骨轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，對(duì)進(jìn)一步提高哈薩克族EC患者骨轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)以及協(xié)助臨床科室進(jìn)行臨床分期從而制定正確的治療方案具有積極的作用。

在本研究中，哈薩克族EC患者與漢族EC患者中發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤的患者的占病例總數(shù)的百分比無(wú)差異。此項(xiàng)數(shù)據(jù)說(shuō)明哈薩克族EC患者的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率是較高的，但低于國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究報(bào)道[7]，其原因考慮可能為樣本含量不同以及診斷的特異性不同等相關(guān)因素有關(guān)。此項(xiàng)數(shù)據(jù)又高于國(guó)外的相關(guān)尸檢報(bào)告[8]，探其原因可能與新疆地區(qū)哈薩克族EC高發(fā)以及其民族的飲食習(xí)慣有關(guān)。在此項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，哈薩克族骨轉(zhuǎn)移瘤患者中，肋骨轉(zhuǎn)移率較高，其次為脊柱骨。漢族EC骨轉(zhuǎn)移瘤患者中，肋骨轉(zhuǎn)移率低于脊柱骨轉(zhuǎn)移率。與對(duì)照組的漢族EC患者不同，肋骨轉(zhuǎn)移率兩者有差異，這一點(diǎn)與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[9]的研究結(jié)果也不同。其原因首先可能與樣本含量少有關(guān)，其次，國(guó)內(nèi)外大部分相關(guān)研究都是以術(shù)后的EC患者為研究對(duì)象，EC患者術(shù)后診斷骨轉(zhuǎn)移時(shí)，肋骨轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率低，其原因是手術(shù)造成肋骨局部損傷，肋骨局部血流量增加，骨質(zhì)代謝旺盛，成骨修復(fù)活躍，新骨生成，所以在骨顯像中多為假陽(yáng)性。在骨轉(zhuǎn)移哈薩克患者中，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生率高于單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通常核素骨顯像的單發(fā)轉(zhuǎn)移灶與良性病灶的鑒別比較困難。由于骨顯像所使用的顯像劑敏感性較高，但特異性低，所以在一些如骨骼的退行性變、炎癥以及創(chuàng)傷病變中表現(xiàn)為假陽(yáng)性；而假陰性病變較少見(jiàn)[10]。所以在核素骨顯像中，單發(fā)的骨轉(zhuǎn)移灶應(yīng)結(jié)合X射線、CT、MRI、PET/CT等影像學(xué)方法進(jìn)一步診斷。因?yàn)楹怂毓秋@像反映的是骨鹽代謝的變化，與X射線、CT比較來(lái)說(shuō)，骨顯像具有較高的敏感性，但其特異性較低[11]。在所有骨轉(zhuǎn)移患者中，有3.7%和1.9%的骨轉(zhuǎn)移患者骨顯像存在放射性缺損與放射性濃聚缺損混合存在，這些征象表明EC的骨轉(zhuǎn)移灶是以成骨性轉(zhuǎn)移為主，溶骨性與混合性骨質(zhì)破壞較少見(jiàn)，與楊輝等[12]報(bào)道的研究結(jié)果一致。研究顯示，骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率隨著EC惡性程度的增加而增加，另外，隨著臨床分期遞增，其發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率明顯增加，臨床分期越晚的患者，其體內(nèi)腫瘤細(xì)胞微轉(zhuǎn)移增加，腫瘤侵襲性越強(qiáng)，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率升高。在本研究中，哈薩克與漢族EC患者的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高為腺癌，分別為36.36%和51.52%，其次為鱗癌與未分化癌，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此報(bào)道在國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，需大量的臨床資料分析在以后的工作中進(jìn)一步證實(shí)。另外，EC的骨轉(zhuǎn)移還受多種因素的影響，如腫瘤的臨床分期、腫瘤的位置及手術(shù)時(shí)間等因素的影響[13]，而不僅僅與病理類型有關(guān)。所以必須以綜合的眼光來(lái)分析患者的臨床資料并結(jié)合到骨顯像的圖像中才能獲得正確的判斷。而對(duì)本研究來(lái)說(shuō)，重點(diǎn)在于已診斷明確的哈薩克族術(shù)前食管腫瘤患者，以幫助臨床分期并決定患者的治療方案，其多因素的相關(guān)分析需選擇進(jìn)行綜合治療的患者以進(jìn)一步研究。

由于哈薩克族是新疆的游牧少數(shù)民族,其生活環(huán)境及條件具有特殊性,所以，哈薩克族EC患者在手術(shù)前常規(guī)行核素骨顯像檢查是非常必要的，因?yàn)楹怂毓秋@像價(jià)格低廉，一次掃描可獲得全身骨顯像的信息，可協(xié)助臨床對(duì)EC進(jìn)行準(zhǔn)確分期，合理地制定相關(guān)治療方案，避免不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而幫助提高患者的生存質(zhì)量，具有重要的臨床意義。