王偉，陳蕾

（1.湖北省十堰市國藥東風(fēng)總醫(yī)院 急診科，湖北 十堰 442700；2.十堰市二堰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 護理部，湖北 十堰 442700）

臨床調(diào)查顯示[1]，到急診科就診的患者中約有6.3%與急性胸痛有關(guān)。在所有急診胸痛患者中，15%為急性心肌梗死，35%為不穩(wěn)定心絞痛[2-3]。急性胸痛的臨床表現(xiàn)差異大，僅通過心肌標志物和心電圖排除的急性冠狀動脈綜合征患者，依然有3%～5%出院后發(fā)生心肌梗死[4]。因此，臨床需要對急性胸痛患者進行危險分層，并對疑似患者進行手術(shù)或分診治療，從而避免治療延誤或過度診療。全球急性冠狀動脈事件注冊（global registry of acute coronary events,GRACE）評分、心臟評分法（history，ECG，age，risk factors and troponin,HEART）評分、心肌梗死溶栓療法（thrombolysis in myocardial infarction,TIMI）評分是臨床最常用的急性冠狀動脈綜合征危險分層的評分方法。研究顯示[5-7]，GRACE、HEART、TIMI評分對急性冠狀動脈綜合征患者近期猝死和發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiac events,MACE）具有良好的預(yù)測價值。但上述3種評分對急性胸痛預(yù)后預(yù)測價值的優(yōu)劣比較尚未見相關(guān)報道。鑒于此，本研究擬對急性胸痛患者分別進行GRACE、HEART、TIMI評分評價，旨在探討3種評分對急性胸痛患者6周內(nèi)發(fā)生MACE的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2017年5月湖北省十堰市國藥東風(fēng)總醫(yī)院因胸悶、胸痛收治的378例急性胸痛患者作為研究對象。納入標準：年齡≥50歲；患者主訴存在急性胸痛；持續(xù)胸痛≥30 min；心肌損傷標志物（肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶）升高。排除標準：外傷或風(fēng)濕性心臟病、癌癥引起的疼痛累及胸痛；以猝死為表現(xiàn)者；臨床資料不完善者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集所有患者入組后均完成各項體格檢查，包括性別、年齡、體重指數(shù)、生命體征（心率、血壓、血氧飽和度）、合并基礎(chǔ)疾病、藥物治療史等；所有數(shù)據(jù)收集后均錄入至調(diào)查表，并由專人復(fù)核數(shù)據(jù)。

1.2.2 實驗室和超聲檢查患者入組 24 h 內(nèi)采集肘靜脈血5 ml，常規(guī)檢測白蛋白、血紅蛋白、血小板計數(shù)（PLT）、空腹血糖、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、血清肌酐（Scr）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等實驗室指標。

患者入院第2天采用77020AC彩色多普勒超聲心動儀（美國惠普公司）行超聲心動圖檢查，檢測心尖四腔心切面，測量左心室射血分數(shù)（LVEF），該指標由同一醫(yī)師平行測量3次，取平均值。

1.2.3 評分標準所有患者入組后均進行危險評分，包括GRACE、HEART及TIMI評分。根據(jù)患者年齡、收縮壓、肌酐、心率和Killp分級、危險因素等6項進行GRACE評分；根據(jù)冠心病史、年齡、心電圖、危險因素、初始肌鈣蛋白等5項進行HEART評分；根據(jù)年齡、危險因素、既往冠狀動脈狹窄≥50%、心肌損傷標志物升高、心電圖ST段偏移、近期嚴重心絞痛、1周內(nèi)使用阿司匹林等7項進行TIMI危險評分。各評分量表評價指標見表1。

1.2.4 隨訪對患者進行隨訪，包括門診復(fù)查和電話隨訪，記錄患者6周內(nèi)發(fā)生MACE情況。MACE包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、血運重建、保守治療、全因死亡等。

表1 GRACE、HEART及TIMI評分量表指標

續(xù)表1

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，影響因素的分析采用多因素Logistic回歸模型，繪制ROC曲線，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，比較采用Log-rank χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性胸痛患者隨訪情況

對符合條件的378例患者隨訪6周，共有33例發(fā)生MACE（MACE組），其余345例為非MACE組。發(fā)生率為8.7%，其中16例（48.5%）為不穩(wěn)定心絞痛，11例（33.3%）為ST段抬高心肌梗死，3例（9.1%）為非ST段抬高心肌梗死，3例（9.1%）為全因死亡。

2.2 兩組一般臨床資料比較

兩組年齡、高血壓病史、GRACE、HEART、TIMI評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），MACE組均高于非MACE組；兩組血氧飽和度、收縮壓、舒張壓，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），MACE組低于非MACE組。見表2。

2.3 兩組實驗室和超聲指標比較

兩組空腹血糖、TC、LDL-C、CRP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），MACE組升高，兩組其余指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表2 兩組一般臨床資料比較

2.4 發(fā)生MACE的危險因素分析

以是否發(fā)生MACE作為因變量（1=是，0=否），將具有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量（年齡、高血壓病史、GRACE、HEART、TIMI評分、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、LDL-C、CRP）代入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示：年齡、GRACE評分、HEART評分和TIMI評分是導(dǎo)致急性胸痛患者發(fā)生MACE的危險因素。見表4。

表3 兩組實驗室和超聲指標比較（±s）

表3 兩組實驗室和超聲指標比較（±s）

組別 n 白蛋白/（g/L） 血紅蛋白/（g/L） PLT（×109/L） 空腹血糖/（mmol/L） TC/（mmol/L）非 MACE 組 345 42.1±9.5 141.4±15.7 204.3±36.4 5.43±0.78 5.38±0.59 MACE 組 33 41.7±5.9 137.3±14.3 213.8±21.7 7.03±1.49 5.57±0.64 t值 0.237 1.444 1.473 10.169 1.754 P值 0.406 0.075 0.071 0.000 0.040組別 TG/（mmol/L） LDL-C/（mmol/L） HDL-C/（mmol/L） Scr/（μmol/L） CRP/（mg/L） LVEF/%非 MACE 組 1.78±0.21 3.29±0.45 1.22±0.13 79.8±13.2 7.78±0.84 50.6±7.3 MACE 組 1.75±0.15 3.87±0.41 1.19±0.10 81.4±14.8 9.37±1.03 49.8±5.4 t值 0.801 7.125 1.289 0.658 10.172 0.613 P值 0.212 0.000 0.099 0.255 0.000 0.270

表4 MACE危險因素的Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 GRACE、HEART、TIMI評分預(yù)測MACE的ROC曲線

當(dāng)HEART評分為6.42分時，其預(yù)測MACE的AUC 為 0.915（95% CI：0.882，0.941），高于 GRACE評分的 AUC [0.709（95% CI：0.660，0.754）]、TIMI評分的 AUC [0.778（95% CI：0.733，0.819）]（Z =2.938和2.483，P =2.938和2.483），其特異性為94.8%，敏感性為75.8%。見圖1。

2.6 不同HEART評分危險分層發(fā)生MACE風(fēng)險比較

參考文獻[8]，將患者分為3組：HEART低分組（0～3分）42例，中分組（4～6分）265例和高分組（7～10分）71例，其中發(fā)生MACE低分組3例（7.1%），中分組13例（4.9%），高分組17例（23.9%）；生存分析顯示，高分組、中分組、低分組MACE發(fā)生風(fēng)險比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.930，P =0.012）；其中高分組MACE發(fā)生風(fēng)險高于中分組、低分組（χ2=8.464 和 5.489，P =0.017 和 0.041）。見圖2。

圖1 GRACE、HEART、TIMI評分預(yù)測MACE的ROC曲線

圖2 不同HEART評分患者MACE發(fā)生的累積危險函數(shù)

3 討論

急性胸痛是急診科最常見的就診原因之一，對此類患者主要任務(wù)是鑒別潛在的急性冠狀動脈綜合征等心血管疾病。但是急性胸痛的疾病種類復(fù)雜，癥狀表現(xiàn)多樣，極易發(fā)生漏診或過度診療。對急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層等危重癥[9]，若不及時鑒別和治療，極有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡和致殘等嚴重不良后果。但一些輕癥患者的過度檢查又會帶來醫(yī)療資源的浪費。調(diào)查顯示[10]，約有80%急性胸痛患者由于無法明確診斷或排除急性冠狀動脈綜合征，導(dǎo)致臨床對該類患者繼續(xù)臨床觀察而決策延遲，甚至對疑似患者進行相關(guān)治療，從而導(dǎo)致過的診療和延誤診斷的發(fā)生。因此，探索針對急性胸痛患者便捷、有效的診斷流程尤為重要。

GRACE和TIMI評分是臨床應(yīng)用最廣泛的急性冠狀動脈綜合征危險評分[11-12]，是針對已確診為急性冠狀動脈綜合征進行危險分層而設(shè)計。HEART評分則是為廣泛胸痛而設(shè)計的評分表，僅包括就診時1 h內(nèi)的數(shù)據(jù)。GRACE和TIMI評分不包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史，因此有學(xué)者建議添加該病史作為心血管疾病的診斷依據(jù)[13]。本研究顯示，MACE組GRACE、HEART、TIMI評分高于非MACE組，說明評分得分與MACE有關(guān)。多因素分析也發(fā)現(xiàn)，GRACE、HEART、TIMI評分是均是急性胸痛患者發(fā)生MACE的危險因素。目前國內(nèi)外對急性胸痛的預(yù)測主要針對具體的某種疾病，如Wells評分對肺栓塞的預(yù)測價值[14]，主動脈夾層評分對主動脈夾層的病情評估等[15]。雖然該評分可以有效地預(yù)測病情，但考慮到急性胸痛的病因復(fù)雜，單純評分難以適用于所有急性胸痛。

本研究發(fā)現(xiàn)，HEART評分預(yù)測MACE的AUC高于GRACE和TIMI評分，說明HEART評分對急性胸痛不良預(yù)后的預(yù)測價值更高。GRACE評分對急性冠脈綜合征預(yù)測效果較好，但是由于該評分需要計算機完成，使用不便。有報道稱[16]年齡在GRACE評分中所占權(quán)重較大，這可能會影響到治療的決策。TIMI評分相對容易計算，但是其用于胸痛的危險分層存在一定爭議。GRAHAM等[17]報道稱10%的胸痛患者入院時TIMI評分為0，但是這些患者30 d內(nèi)MACE發(fā)生率接近1%，說明TIMI評分有漏診的風(fēng)險。HEART評分可根據(jù)入院時臨床資料進行簡易計算，無需借助計算機，更有利于臨床的應(yīng)用。國外研究顯示[18]，HEART評分可以為胸痛患者提供可靠的危險分層，HEART低分組可排除95%以上近期發(fā)生MACE的可能。本研究顯示HEART高分組MACE發(fā)生風(fēng)險高于中分組和低分組，提示HEART高分患者更容易發(fā)生MACE，對該類患者可以考慮采取更加積極的治療策略。

綜上所述，HEART評分可以為急性胸痛患者危險分層和6周內(nèi)發(fā)生MACE提供參考，該評分計算簡單，指標容易獲取，臨床可行性高。但是本研究也存在一些局限：①HEART評分首先依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，然后再由臨床資料驗證，這樣導(dǎo)致評分結(jié)果主觀性較強，這需要臨床醫(yī)生重點關(guān)注。②研究樣本量和隨訪時間偏少，加之混雜因素多，導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚，需要擴大樣本量驗證結(jié)論。