（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 麻醉科，福建 廈門 361004）

肩部手術(shù)后疼痛較為劇烈[1]，而疼痛刺激常常引起患者交感神經(jīng)興奮和體內(nèi)活性物質(zhì)釋放，影響機(jī)體的呼吸、循環(huán)等多個系統(tǒng)，影響術(shù)后康復(fù)。有研究表明[2]，0.5%羅哌卡因選擇性C5、C6神經(jīng)根阻滯，可提供12 h的術(shù)后鎮(zhèn)痛。然而，單次注射長效的酰胺類局部麻醉（簡稱局麻）藥物，提供的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間常常有限（9～14 h）[3]，而右美托咪定作為局麻藥物的一種佐劑，在其他神經(jīng)阻滯上應(yīng)用可明顯延長局麻藥物的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，且術(shù)后未見神經(jīng)損傷情況[4]。但復(fù)合局麻藥物用于頸神經(jīng)根阻滯尚未見報道。本研究擬通過右美托咪定-羅哌卡因混合液用于超聲引導(dǎo)下C5、C6神經(jīng)根阻滯，旨在探討其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年5月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院擇期行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者60例，年齡19～68歲，體重47～82 kg。按隨機(jī)數(shù)字表法分成右美托咪定-羅哌卡因混合液組（DR組）和羅哌卡因組（R組），每組各30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部解剖異常、BMI≥30 kg/m2、周圍神經(jīng)病變、凝血功能障礙、慢性阻塞性肺疾病、心律失常、對研究中所用任何一種藥物過敏者、拒絕神經(jīng)阻滯者及不能良好溝通者。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前征得患者同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后均核對信息無誤，常規(guī)開放外周靜脈，予面罩給氧，氧流量為3 L/min。常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、NiBP、SpO2，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯由同一位經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師實施，阻滯成功之后的評估和術(shù)后隨訪由另一位麻醉醫(yī)師實施。

兩組患者均術(shù)前30 min在超聲引導(dǎo)下行C5、C6神經(jīng)根阻滯，使用Sonosite Turbo超聲及線陣探頭（頻率為6～13 MHz）。常規(guī)墊高患者肩部，雙手自然放置于身體兩側(cè)。頸部區(qū)域常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，超聲探頭涂上耦合劑，將超聲探頭置入腔鏡器械無菌保護(hù)套中，頸部涂上無菌耦合劑，左手持超聲探頭從鎖骨中點上方向頭端作橫斷面掃描。首先，定位C7橫突，因C7橫突只有粗大的后結(jié)節(jié)而易于識別。繼續(xù)往頭端方向掃描，定位C6橫突，此時可見C6神經(jīng)根位于橫突前后結(jié)節(jié)之間（見圖1）。神經(jīng)阻滯前，應(yīng)用超聲FLOW技術(shù)，避開血管，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，用穿刺針（50 mm，針頭15°，德國貝朗公司）由外側(cè)往內(nèi)側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖靠近C6神經(jīng)根，患者無異感，回抽無血及腦脊液，避免高阻力后緩慢注射，DR組推注右美托咪定0.5 μg/kg（批號：1710221，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司）復(fù)合0.5%羅哌卡因（批號：NAUX，瑞典 Astra Zeneca AB 公司）混合液共 4 ml。繼續(xù)向頭端移動超聲探頭，定位C5神經(jīng)根，予以同樣的混合液4 ml進(jìn)行阻滯。R組用相同的方法進(jìn)行阻滯，每個神經(jīng)根分別予以0.5%羅哌卡因4 ml。神經(jīng)阻滯完成后，兩組均予以喉罩置入全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2～3 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，順阿曲庫銨 0.1 ～ 0.2 mg/kg。待下頜松弛后置入喉罩，接呼吸機(jī)控制通氣，術(shù)中根據(jù)呼氣末二 氧 化 碳 分 壓（end-tidal pressure of carbon dioxide,PETCO2）調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PETCO2在30～40 mmHg。麻醉維持：丙泊酚 5 ～ 10 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，順阿曲庫銨1～2 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注。常規(guī)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS），根據(jù) BIS值調(diào)整丙泊酚輸注速度，維持BIS在40～60。

圖1 C6神經(jīng)根阻滯超聲圖像

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)阻滯效果檢測注射局麻藥物后 30 min內(nèi)每2 min測試頸神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺和屈肘運動。觀察感覺阻滯起效時間（用針刺C5、C6神經(jīng)根支配區(qū)域感覺刺痛消失的時間），感覺阻滯持續(xù)時間（C5、C6神經(jīng)根支配區(qū)域的皮膚感覺刺痛消失至皮膚刺痛覺恢復(fù)的時間）、運動阻滯起效時間（屈肘肌力開始減弱的時間）、運動阻滯持續(xù)時間（屈肘肌力開始減弱到屈肘肌力恢復(fù)正常時間）。

1.3.2 術(shù)后疼痛情況記錄術(shù)后 4、8、12、18、24、36和48 h的VAS評分。輕度疼痛：1～3分；中度疼痛4～6分；重度疼痛7～10分。

1.3.3 鎮(zhèn)痛補(bǔ)救和不良反應(yīng)情況記錄術(shù)后 48 h 納布啡的用量（VAS評分≥4時肌內(nèi)注射納布啡10～20 mg）；記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度（滿意，不滿意）；記錄心動過緩的發(fā)生率（HR＜50次/min時予以阿托品0.5 mg靜脈注射）；記錄呼吸困難、聲音嘶啞、霍納綜合征相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，多個時間點的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況和術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量的比較

兩組患者一般情況和術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組神經(jīng)阻滯效果的比較

兩組患者感覺阻滯起效、持續(xù)時間，運動阻滯起效、持續(xù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），DR組感覺、運動起效時間短于R組，DR組感覺、運動阻滯持續(xù)時間長于R組。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較

兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的術(shù)后VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F =81.899，P =0.000）。②兩組術(shù)后VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F =118.826，P =0.000），與R組比較，DR組術(shù)后12、18、24和36 h的 VAS評分較低（P＜0.05），術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。③兩組術(shù)后VAS評分變化趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F =13.579，P =0.000）。見表3 和圖2。

表1 患者一般情況和術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量的比較（n =30）

表2 兩組神經(jīng)阻滯效果的比較（n =30，min，±s）

表2 兩組神經(jīng)阻滯效果的比較（n =30，min，±s）

運動阻滯持續(xù)時間DR 組 7.1±1.2 985.3±99.1 8.5±1.8 546.0±106.1 R 組 8.9±1.4 592.0±111.1 10.0±1.4 438.0±130.1 t值 -5.288 14.470 -3.369 3.524 P值 0.000 0.000 0.001 0.001組別 感覺阻滯起效時間感覺阻滯持續(xù)時間運動阻滯起效時間

2.4 鎮(zhèn)痛補(bǔ)救、滿意度以及不良反應(yīng)比較

DR組納布啡用量與R組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），DR 組（16.3±8.3）mg，低于 R 組（31.0±7.4）mg；DR組患者術(shù)后滿意度與R組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），DR組（93.3%）高于R組（66.7%）；DR組有2例發(fā)生心動過緩，兩組患者未發(fā)生呼吸困難、聲音嘶啞及霍納綜合征，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分的比較（n =30，±s）

表3 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分的比較（n =30，±s）

注：?與DR組比較，P＜0.05。

組別 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后18 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h 術(shù)后48 h DR 組 0.9±0.7 0.9±0.6 1.3±0.8 2.4±1.1 2.1±0.7 2.4±1.0 2.3±0.8 R組 1.2±0.7 1.0±0.8 4.5±1.5? 3.6±1.0? 3.3±1.0? 3.2±1.2? 2.5±0.9?

圖2 術(shù)后各時間點VAS評分的變化趨勢

3 討論

肩部的神經(jīng)支配比較復(fù)雜[5]。除鎖骨上神經(jīng)（頸叢的分支）支配肩部部分感覺外，其余均來自臂叢神經(jīng)的分支，且這些臂叢神經(jīng)的分支絕大部分來源C5、C6神經(jīng)根，故本研究通過超聲引導(dǎo)下選擇性C5、C6神經(jīng)根阻滯，以達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。雖有研究認(rèn)為臂叢神經(jīng)阻滯是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式[6]，但臂叢神經(jīng)阻滯往往會導(dǎo)致患者較高比例的膈神經(jīng)阻滯，以及術(shù)后手臂運動功能恢復(fù)的延遲，從而影響術(shù)后康復(fù)。有研究[2，7]認(rèn)為，選擇性頸神經(jīng)根阻滯優(yōu)于臂叢神經(jīng)阻滯，可明顯縮短神經(jīng)阻滯起效時間，膈神經(jīng)阻滯等不良反應(yīng)減少，且前臂（屈肘、屈腕、屈指）運動評分高，更有利于患者早期的功能鍛煉。目前報道的頸神經(jīng)根阻滯均采用單純羅哌卡因，但其存在神經(jīng)阻滯時間較短的劣勢。因此，本研究擬采用右美托咪定-羅哌卡因混合液作為用藥，以提升頸神經(jīng)根阻滯鎮(zhèn)痛方案，使其更利于臨床的應(yīng)用。

右美托咪定是新一代的高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素受體，使中樞交感神經(jīng)的興奮性遞質(zhì)釋放減少，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、止涎、利尿等作用。有動物研究顯示，右美托咪定復(fù)合布比卡因能延長老鼠的坐骨神經(jīng)的感覺和運動阻滯時間，且無誘導(dǎo)神經(jīng)毒性[8]。國外學(xué)者采用不同劑量的右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行尺神經(jīng)阻滯，隨著右美托咪定劑量的增加，感覺和運動阻滯持續(xù)時間越長，其延長神經(jīng)阻滯時長具有劑量依賴性，且未發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)損傷的情況[9]。有Meta分析[10]證實，右美托咪定作為局麻藥物的添加劑運用于臂叢神經(jīng)阻滯，可明顯延長臂叢神經(jīng)阻滯持續(xù)時間，未見神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定混合液能縮短感覺阻滯起效時間，延長感覺阻滯持續(xù)時間，術(shù)后12～36 h的VAS評分降低，術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救納布啡用量減少，無神經(jīng)損傷發(fā)生，有利于術(shù)后康復(fù)，患者滿意度增加。

目前，右美托咪定延長酰胺類局麻藥物作用時間的機(jī)制尚不明確。右美托咪定增強(qiáng)局麻藥物的作用可能有以下3種機(jī)制[11-12]：①抑制鈉通道和神經(jīng)元鉀電流的功能，通過阻止超極化激活陽離子電流發(fā)揮作用；②阻斷環(huán)核苷酸門控的陽離子通道，使得神經(jīng)元的興奮性發(fā)生改變；③抑制突觸前膜P物質(zhì)的釋放，從而抑制脊髓后角傷害性刺激向大腦傳遞效應(yīng)。有Meta分析[13]表明，右美托咪定聯(lián)合局麻藥物運用于臂叢神經(jīng)阻滯中，可縮短局麻藥物的起效時間和延長作用時間，但聯(lián)合用藥心動過緩的發(fā)生率增加。本研究中DR組有2例發(fā)生心動過緩，考慮與其抗交感效應(yīng)有關(guān)，予以阿托品處理后好轉(zhuǎn)。所有患者未發(fā)生呼吸困難、聲音嘶啞及霍納綜合征。

右美托咪定的作用具有劑量依賴性，50～60 μg的右美托咪定可產(chǎn)生運動阻滯作用且無神經(jīng)損傷，最大劑量不超過100 μg[10，14]。考慮到中國人種體型較小，在兼顧安全的情況下，本研究將劑量減少至0.5 μg/kg。本研究的局限性在于樣本量過少，使I類錯誤的發(fā)生率增加，未來的研究中仍需納入更多樣本。另外，本研究右美托咪定的劑量單一，今后將進(jìn)一步探討不同劑量的右美托咪定對羅哌卡因的影響。

綜上所述，右美托咪定-羅哌卡因混合液超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯可縮短感覺及運動阻滯起效時間，延長肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛時間，患者滿意度高，安全性好，臨床上有一定的推廣運用價值，但應(yīng)注意心動過緩的發(fā)生。