李曼，曹亞楠，嚴(yán)婭嵐，張?zhí)m

（1.四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

實施全身麻醉的乳腺手術(shù)患者術(shù)后面臨疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[1]，術(shù)后急性疼痛是乳腺手術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的重要危險因素[2-4]。根據(jù)歐洲癌癥登記網(wǎng)的數(shù)據(jù)，大約有50%的乳腺患者術(shù)后發(fā)生慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]，促使局部區(qū)域阻滯成為一項具有吸引力的鎮(zhèn)痛方案。在過去的數(shù)十年中，胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block,TPVB）已成為一種應(yīng)用于乳腺手術(shù)的麻醉技術(shù)[6]，該項技術(shù)簡單、易掌握，且風(fēng)險較低[7-8]。隨著TPVB在乳房手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，患者腋窩和上臂術(shù)后的疼痛不適感仍然存在，后來胸神經(jīng)（pectoral nerves,Pecs）阻滯作為一種新型的筋膜間阻滯，為乳腺手術(shù)提供鎮(zhèn)痛效果[9]。本研究對國內(nèi)外已經(jīng)完成的隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT）進行 Meta 分析，篩選符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻，旨在系統(tǒng)評價和比較PECS阻滯與TPVB對乳腺手術(shù)患者的安全性和有效性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源和檢索策略

計算機檢索全面檢索 PubMed、Web of Science、Embase、Ovid、Cochrane圖書館、CNKI、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫，查找公開發(fā)表的PECS阻滯與TPVB關(guān)于乳腺手術(shù)對照研究的病例，檢索時間為2010年1月—2018年9月。

采用主題詞、關(guān)鍵詞進行檢索。英文檢索詞包括BREAST CANCER SURGERY、MASTECTOMY、THORACIC PARAVERTEBRAL BLOCK、PECTORAL NERVE BLOCK、RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL等，中文檢索詞包括胸椎旁神經(jīng)阻滯、胸神經(jīng)阻滯、乳腺手術(shù)等。以PubMed為例，其檢索策略為：（breast cancer surgery OR breast conserving surgery OR Sentinel Lymph Node Biopsy OR Lymph Node Excision OR Mastectomy）and（Thoracic paravertebral block OR TPVB OR TPVBS OR PVBS OR PVB） and（Pectoral nerve block OR Pecs） AND（randomized controlled trial OR randomized OR RCT）。

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對象為乳腺手術(shù)患者 ；②針對患者實施Pecs和TPVB的隨機對照研究；③研究結(jié)局評價指標(biāo)為術(shù)后疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量、術(shù)后不良事件發(fā)生率等；④麻醉藥品的劑量和種類不限。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①關(guān)于 Pecs或 TPVB 的綜述 ；②關(guān)于乳腺手術(shù)的綜述或報告；③重復(fù)發(fā)表、重復(fù)收錄、未提供確切數(shù)據(jù)或者無法獲得全文的文獻；④納入文獻未提供相應(yīng)的效價指標(biāo)；⑤動物實驗研究。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2位研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立完成文獻的篩選，使用相同的表格記錄和分析，不同意見進行討論解決，不能解決的請第3方進行仲裁后再作決定。提取的資料主要包括：研究題目、作者、研究時間、發(fā)表時間、研究區(qū)域等一般資料；研究方案、實施方法、防止偏倚措施等研究的特征；各組樣本量、計數(shù)資料的具體例數(shù)、劑量資料的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等結(jié)果指標(biāo)。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價

由2位研究者根據(jù)Cochrane手冊的RCT風(fēng)險偏倚評估工具，從隨機序列的產(chǎn)生、分配方法的隱藏、盲法的實施、是否描述退出或失訪情況、是否采用意向性治療（intention to treat,ITT）分析、有無選擇性報告研究結(jié)果和有無其他偏倚來源幾個方面評價納入研究的質(zhì)量。

1.5 結(jié)局指標(biāo)

鎮(zhèn)痛藥物使用量，術(shù)后疼痛評分，圍術(shù)期不良事件發(fā)生情況，術(shù)中及術(shù)后平均動脈壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.2統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理并繪制森林圖，二分類變量采用相對危險度R^R計算效應(yīng)量，計量資料選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差作為效應(yīng)量，并計算95%可信區(qū)間（CI）。采用I2檢驗評估異質(zhì)性大小，I2＞50%認(rèn)為有明顯異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型；I2＜50%認(rèn)為異型性較小，采用固定效應(yīng)模型。納入研究結(jié)果如果存在明顯異質(zhì)性，進行敏感性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如果連續(xù)數(shù)據(jù)僅報告中位數(shù)和四分位數(shù)范圍，則將中位數(shù)約等于均值。計算標(biāo)準(zhǔn)偏差（SD）時，假定所有試驗結(jié)果服從正態(tài)分布的情況下，四分位數(shù)范圍的寬度約為1.35 SD。

2 結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻118篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入6篇隨機對照研究[10-15]，共323例乳腺患者。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

納入研究的基本特征見表1，納入的6項研究均為RCT，方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.1 年齡因素

5個研究[10-14]報告，納入對照試驗的年齡分布情況，共包含323例。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組對照試驗?zāi)挲g分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.500，95% CI（-2.040，1.050）]，說明兩組間患者年齡分布對分析結(jié)果無影響。見圖3。

2.2 術(shù)后不良事件發(fā)生率

4個研究[11，13-15]報告術(shù)后惡心嘔吐情況。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，Pecs阻滯的術(shù)后嘔吐發(fā)生率略低于TPVB的術(shù)后嘔吐發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [R^R=0.930，95% CI（0.560，1.230）]。見圖4。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量

4個研究[10，13-15]報告術(shù)后24 h術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量的情況。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，Pecs阻滯組消耗量低于TPVB消耗量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=2.960，95% CI（-2.240，-0.460）]。見圖5。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入文獻方法學(xué)質(zhì)量評估

圖3 Pecs阻滯和TPVB年齡分布情況比較的森林圖

2.4 VAS疼痛評分

4個研究[11，13-15]報告術(shù)后 1 h VAS 疼痛評分情況。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，Pecs阻滯組的VAS疼痛評分低于TPVB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.480，95% CI（-2.110，-0.590）]。見圖6。

3個研究[12-14]報告術(shù)后6 h VAS疼痛評分情況。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，Pecs阻滯組的VAS疼痛評分略低于TPVB組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.000，95% CI（-0.540，0.180）]。見圖7。

圖4 Pecs阻滯和TPVB手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較的森林圖

圖5 Pecs阻滯和TPVB 24 h舒芬太尼量消耗量比較的森林圖

圖6 Pecs阻滯和TPVB 1 h VAS評分比較的森林圖

圖7 Pecs阻滯和TPVB 6 h VAS評分比較的森林圖

5個研究在試驗中測定24 h VAS疼痛評分，但是只有4個研究[12-15]報告在文獻中列出了數(shù)據(jù)分析情況。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，Pecs阻滯組的VAS疼痛評分略低于TPVB組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [MD=0.690，95% CI（-1.400，0.670）]。見圖8。

圖8 Pecs阻滯和TPVB 24 h VAS評分比較的森林圖

3 討論

乳腺手術(shù)特別是乳腺癌手術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛的發(fā)生率較高，有研究發(fā)現(xiàn)大約40%的乳腺癌患者術(shù)后承受著＞5分的急性疼痛[2]。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛可導(dǎo)致機體血壓升高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)，進一步導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增多，此外還存在較大概率發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)單純?nèi)砺樽砟軡M足手術(shù)需求，但是術(shù)后難以提供滿意的鎮(zhèn)痛，為達到較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果需要靜脈或口服較大劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥，但這存在增加術(shù)后惡心、嘔吐以及呼吸抑制的風(fēng)險。

TPVB是將局部麻醉藥物注射在椎旁間隙內(nèi)，對同側(cè)數(shù)個節(jié)段軀體和交感神經(jīng)達到阻滯效果，該方法簡單易學(xué)。SCHNABEL等[16]分析15項乳腺手術(shù)RCT研究，結(jié)果顯示相比單純的全身麻醉，TPVB聯(lián)合全身麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，副作用更小。另外2篇Meta分析將TPVB和胸椎硬膜外進行比較，提示鎮(zhèn)痛效果相似，TPVB副作用更少，阻滯失敗率較低[17-18]。基于專家推薦，很多研究者采用TPVB以緩解乳腺手術(shù)術(shù)后疼痛[6，19-22]，但隨著TPVB的廣泛應(yīng)用，其不良事件也漸漸引起人們的重視。除外短暫Horner綜合征的發(fā)生，意外硬膜外穿刺注藥和意外穿破胸膜等是其較嚴(yán)重的并發(fā)癥[23-24]。并且TPVB不能阻滯胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)，以及胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)，乳腺手術(shù)患者術(shù)后仍然存在腋窩區(qū)域和上臂部的疼痛。Pecs阻滯作為一種胸壁筋膜間阻滯類似于腹橫筋膜神經(jīng)阻滯，以胸大肌和胸小肌之間胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)為阻滯目標(biāo)[9，25]，且副作用較小。然而由于Pecs阻滯開始應(yīng)用時間較晚，其麻醉效果仍存在爭議，因此本研究對TPVB和Pecs阻滯進行Meta分析，以進一步綜合比較TPVB和Pecs阻滯的麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，2種麻醉方式術(shù)后不良事件的發(fā)生率無差異，Pecs阻滯組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物進行補救的例數(shù)較少，術(shù)后VAS疼痛評分也較TPVB組低。

本研究有一定的局限性，Meta分析結(jié)果由于僅納入6項研究，病例較少，研究實施醫(yī)師要對患者實施不同的麻醉方式，在研究過程中無法做到雙盲，由于研究指標(biāo)較少，未討論發(fā)表偏倚的可能。

綜上所述，針對乳腺手術(shù)，Pecs阻滯聯(lián)合全身麻醉可以在不增加術(shù)后不良事件發(fā)生率的同時，提供較為明確的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果仍需要大樣本多中心的隨機對照實驗來驗證。