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        超聲內(nèi)鏡在食管癌多學(xué)科綜合治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值分析

        2019-10-21 07:38:08
        關(guān)鍵詞:準(zhǔn)確性食管癌食管

        (安陽腫瘤醫(yī)院,河南 安陽 455000)

        準(zhǔn)確的臨床分期是食管癌患者獲得最佳治療方案的前提。分期過高可能導(dǎo)致部分患者失去微創(chuàng)手術(shù)的治療機(jī)會(huì),分期過低又可能導(dǎo)致手術(shù)姑息切除或切除范圍過小,影響預(yù)后。CT、超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound,EUS)、PET-CT是食管癌臨床分期的主要方法。國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為,CT聯(lián)合EUS可提高食管癌單獨(dú)CT或EUS分期的準(zhǔn)確率[1-4],但其對(duì)治療方案、手術(shù)結(jié)果及預(yù)后的影響,以及患者是否臨床獲益,國外爭議較大[5-11],國內(nèi)文獻(xiàn)尚未見類似報(bào)道。本研究在評(píng)估超聲內(nèi)鏡對(duì)食管癌術(shù)前T、N分期準(zhǔn)確性的同時(shí),進(jìn)一步分析其對(duì)食管癌治療方案、手術(shù)結(jié)果的影響,為超聲內(nèi)鏡術(shù)前合理使用提供循證學(xué)證據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2015年1月—2018年5月安陽腫瘤醫(yī)院初診食管癌鱗狀細(xì)胞癌患者750例。術(shù)前常規(guī)行白光胃鏡、頭/胸/腹部CT或MRI、頸部彩超、骨掃描等檢查進(jìn)行準(zhǔn)確cTNM分期,按電腦隨機(jī)抽簽法決定是否行EUS檢查,分為CT-EUS組362例和單獨(dú)CT組388例。CT-EUS組行微創(chuàng)食管癌切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy,MIE)/內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)284例。其中,T1期15例,T2期116例,T3期153例,N0期191例,N1~N3期93例;CT-EUS組另行新輔助治療78例。單獨(dú)CT組行MIE/EMR手術(shù)321例。其中,T1期21例,T2期127例,T3期173例,N0期215例,N1~N3期106例;單獨(dú)CT組另行新輔助治療67例。MIE采用胸腔鏡McKeown術(shù)式。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前病理確診為食管癌;機(jī)體功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)≥60分;家屬或患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者;年齡≥75歲,合并心、肺功能不全等手術(shù)禁忌證;EUS或CT前行新輔助放/化療。

        1.3 EUS

        超聲內(nèi)鏡為UM 2000超聲內(nèi)鏡(日本Olympus公司),探頭頻率5.0、7.5、12.0和20.0 MHz之間可互相轉(zhuǎn)換,360°旋轉(zhuǎn)環(huán)掃;Olympus GIF-XQ260電子胃鏡,超聲小探頭采用Olympus UM-2R、Olympus UM-DPl2-25R,探頭頻率為 12.0 MHz。

        1.4 檢查方法

        1.4.1 EUS術(shù)前常規(guī)禁飲禁食 6 ~ 8 h,檢查前 5 ~10 min口服鹽酸利多卡因膠漿10 ml或靜脈注射丙泊酚行基礎(chǔ)麻醉,同時(shí)給予心電和血氧飽和度監(jiān)測。體位左側(cè)臥位。UM-2000 EUS食管部采用水囊法,胃部采用無氣水充盈法。掃描內(nèi)容包括食管腫瘤浸潤食管各層次的情況,以及是否侵犯周圍組織、食管區(qū)域淋巴結(jié)及腹腔干旁淋巴結(jié)。

        1.4.2 CT采用 64 排 Lightspeed VCT(美國 GE 公司)掃描參數(shù) 120 KVP,80 ~ 150 MA,患者術(shù)前 6 h 禁食,經(jīng)肘前靜脈注射碘佛醇等造影劑,對(duì)所有患者進(jìn)行胸部至上腹部增強(qiáng)掃描,由影像科2位副高職稱醫(yī)師進(jìn)行雙盲法進(jìn)行閱片,統(tǒng)一評(píng)價(jià)并詳細(xì)記錄腫瘤部位、大小、淋巴結(jié)數(shù)目及大小,以及有無轉(zhuǎn)移情況,出現(xiàn)分歧時(shí)通過協(xié)商一致作為最終結(jié)果。

        1.5 TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

        臨床分期及病理分期參照UICC/AJCC第8版食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。

        1.5.1 EUS分期診斷標(biāo)準(zhǔn) 食管癌表現(xiàn)為不規(guī)則均質(zhì)低回聲區(qū),并有食管壁層次結(jié)構(gòu)的破壞。按浸潤深度分為:T1,腫瘤侵犯黏膜或黏膜下層,超聲1、2、3層破壞,4層完整光滑(腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層為T1a;腫瘤侵犯黏膜下層為T1b);T2,腫瘤侵犯食管肌層,超聲4層不規(guī)則增厚,第5層光滑完整;T3,腫瘤侵犯食管外膜,第5層斷裂、突出、不規(guī)則;T4,腫瘤侵犯鄰近臟器,分界不清(腫瘤侵入相鄰結(jié)構(gòu)如胸膜、心包膜、奇靜脈、膈肌或腹膜為T4a;腫瘤侵入主要相鄰結(jié)構(gòu),例如主動(dòng)脈、椎體或器官為T4b)。

        1.5.2 惡性淋巴結(jié)判斷標(biāo)準(zhǔn)短徑 >5 mm,短徑與長徑的比值>1/2,或最大徑>1 cm,且形態(tài)橢圓形、邊界清晰、內(nèi)部回聲不規(guī)則。當(dāng)有1個(gè)及1個(gè)以上淋巴結(jié)符合上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即為N1;無淋巴結(jié)符合上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)為N0期。

        1.5.3 CT分期診斷標(biāo)準(zhǔn) T1期:食管腔內(nèi)腫塊或輕度管壁厚度≤ 5 mm;T2期:管壁增厚 >5~<10 mm,無外侵;T3期:管壁增厚≥10 mm;T4期:管壁增厚伴外侵。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn):淋巴結(jié)最大直徑≥10 mm即為N1期;反之為N0期。

        1.6 觀察指標(biāo)

        EMR使用率、新輔助治療使用率、R0切除率、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)中出血及氣管損傷率。

        1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's檢驗(yàn)。評(píng)價(jià)EUS、CT和手術(shù)病理一致性檢驗(yàn)采用Kappa值,以0.4<κ≤0.6為一致性水平中等,以0.6<κ≤0.8為一致性水平好,以κ>0.8為一致性非常好。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 CT、CT-EUS檢查與病理T分期結(jié)果比較

        CT對(duì)食管癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率為67.0%,CTEUS的準(zhǔn)確率為83.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.641,P =0.000)。與術(shù)后病理證實(shí)T分期結(jié)果比較,CT一致性檢驗(yàn)水平中等(κ=0.434),CT-EUS一致性檢驗(yàn)水平好(κ=0.703)。見表1、2。

        2.2 兩種檢查方法對(duì)食管癌術(shù)前N分期結(jié)果分析

        CT對(duì)食管癌術(shù)前N分期的準(zhǔn)確率為75.1%,CTEUS為85.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.354,P =0.001)。與術(shù)后病理N分期結(jié)果比較,CT一致性檢驗(yàn)水平中等(κ=0.414),CT-EUS一致性檢驗(yàn)水平好(κ=0.662)。見表3、4。

        2.3 CT、CT-EUS檢查與病理N分期結(jié)果比較

        單獨(dú)CT組診斷T1期21例,15例考慮T1a行EMR治療,EMR使用率為71.4%(15/21),10例患者經(jīng)過EMR治療達(dá)到腫瘤根治要求,5例患者因病變侵及黏膜下層加做MIE手術(shù),6例患者考慮T1b未行EMR治療。CT-EUS組EMR使用率為40.0%(6/15),6例患者經(jīng)EMR治療均達(dá)到根治要求未加做MIE手術(shù),9例考慮為T1b未行EMR治療。與單獨(dú)CT組比較,CT-EUS組中轉(zhuǎn)開胸率、氣管損傷率和術(shù)中出血率低,R0切除率高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),CT-EUS組較單獨(dú)CT組EMR率低,新輔助治療率高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

        表1 食管癌術(shù)后病理CT與術(shù)前CT T分期結(jié)果

        表2 食管癌術(shù)后病理CT與術(shù)前CT-EUS T分期結(jié)果

        表3 食管癌術(shù)后病理CT與術(shù)前CT N分期結(jié)果

        表4 食管癌術(shù)后病理CT與術(shù)前CT-EUS N分期結(jié)果

        表5 兩種檢查方法對(duì)食管癌治療的影響 %

        3 討論

        3.1 EUS在食管癌T、N分期中的臨床價(jià)值

        CT根據(jù)腫瘤所在食管壁的厚度判斷浸潤深度,并根據(jù)瘤體與周邊組織的毗鄰關(guān)系判斷是否外侵,對(duì)局部晚期(T3、T4)病變具有較高的準(zhǔn)確性、特異性[11],但對(duì)早期病變準(zhǔn)確性不高,且難以準(zhǔn)確對(duì)T1a與T1b進(jìn)行分期、診斷,而這對(duì)食管癌選擇EMR治療至關(guān)重要[1]。EUS利用超聲波回聲特征判斷腫瘤侵犯深度,不僅可對(duì) T1a、T1b進(jìn)行準(zhǔn)確的亞分期[1,4,12],并且對(duì)T4a、T4b期病變也有著較高的準(zhǔn)確性[3-4]。由于約30%局部晚期病變存在嚴(yán)重食管管腔狹窄,EUS無法進(jìn)鏡或僅能對(duì)部分瘤體分期[5,10],CT與EUS聯(lián)合使用,優(yōu)勢互補(bǔ),可顯著提高食管T分期的敏感性、準(zhǔn)確性及特異性[4,13]。本研究結(jié)果顯示,CT聯(lián)合EUS提高食管癌T1~T4期分期準(zhǔn)確性,CT聯(lián)合EUS組準(zhǔn)確度83.5%,高于單獨(dú)CT組67.0%。

        CT根據(jù)直徑大小來判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移,其中以淋巴結(jié)最大徑≥1 cm為陽性標(biāo)準(zhǔn)被臨床工作者廣泛使用,有學(xué)者以此標(biāo)準(zhǔn)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,敏感性為61.1%,特異性為71.4%,而準(zhǔn)確性僅有65.6%[14]。EUS不僅可準(zhǔn)確探查出直徑低至0.3 cm淋巴結(jié),而且可根據(jù)淋巴結(jié)大小、形態(tài)、回聲特點(diǎn)等來判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移,具有較高的敏感性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值[3],但特異性不高[4],且難以探查到頸部、鎖骨上、腹腔干旁淋巴結(jié)[2]。高清多排螺旋CT對(duì)直徑0.5 cm以上淋巴結(jié)具有較高的敏感性[15],可對(duì)食管癌引流區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行整體勾畫、篩查及診斷,針對(duì)可疑淋巴結(jié),EUS-FNA可獲得組織病理學(xué)診斷,顯著提高N分期診斷特異性[1,5,13]。本研究結(jié)果顯示,單獨(dú)CT組根據(jù)淋巴結(jié)最大徑大于1.0 cm來判斷淋巴及是否轉(zhuǎn)移,準(zhǔn)確率僅為75.1%,而CT-EUS的準(zhǔn)確率達(dá)到86.4%。

        3.2 EUS評(píng)估食管癌微創(chuàng)治療

        根據(jù)食管癌規(guī)范化診療指南,對(duì)T1aN0M0期患者,內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)完全可實(shí)現(xiàn)根治性治療,5年生存率達(dá)95%以上[16]。研究發(fā)現(xiàn),T1a期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為6%~10%,而侵入黏膜下層(T1b)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率驟增加至19%~23%[17],因此術(shù)前準(zhǔn)確對(duì)T1a與T1b分期是選擇EMR治療的前提。THOSANI等[12]對(duì)19項(xiàng)國際研究(12項(xiàng)前瞻性研究,7項(xiàng)回顧性研究)、1 019例T1期食管癌患者進(jìn)行Meta分析,EUS對(duì)T1a和T1b分期的敏感性、特異性均達(dá)到86%以上。由于CT、PET無法對(duì)食管癌分層診斷,因此EUS成為早期患者選擇內(nèi)鏡治療必要檢查。本研究結(jié)果提示CTEUS組EMR使用率偏低,考慮為EUS對(duì)T1期病變分期更加準(zhǔn)確,將T1b期食管癌患者準(zhǔn)確地納入MIE治療的結(jié)果。CT組不能準(zhǔn)確對(duì)T1a、T1b分期,更激進(jìn)使用EMR手術(shù),因此單獨(dú)CT組EMR使用率偏高。單獨(dú)CT組有5例患者因病變侵及黏膜下層而進(jìn)一步行微創(chuàng)食管癌切除術(shù),CT聯(lián)合EUS可減少早期食管癌患者不必要的EMR治療。

        微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證建議為T3N1M0分期以下,而對(duì)T4期或存在明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2)的食管癌患者,新輔助化療或放化療可提高R0切除率、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),延長生存時(shí)間[18]。CT-EUS較單獨(dú)CT顯著提高T3、T4分期的準(zhǔn)確性,能夠降低姑息手術(shù)切除率、提高新輔助治療使用率[8]。有學(xué)者研究認(rèn)為,單獨(dú)CT后再行EUS檢查,可改變約30%患者的治療決策[6,9],延長患者生存時(shí)間[11]。本研究結(jié)果顯示,EUS將更多的T3患者列入T4期而選擇新輔助治療,降低晚期食管癌患者比例,提高了R0切除率,降低中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)中出血率及氣管損傷率。而單獨(dú)CT組進(jìn)行T分期時(shí)術(shù)者主觀性更大,更激進(jìn)將T4期患者納入T3期行微創(chuàng)食管癌切除術(shù),作者認(rèn)為T3期食管癌是新輔助治療指征之一,將部分疑似T4期的T3期病變納入新輔助治療組,因而CT-EUS組較單獨(dú)CT組新輔助治療率高,但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        3.3 EUS在食管癌T、N分期的局限性

        大多數(shù)食管癌患者就診時(shí)已處于中晚期,其中約30%患者因食管嚴(yán)重狹窄無法進(jìn)行EUS檢查,或僅能對(duì)部分瘤體分期,同時(shí)伴隨著出血和穿孔風(fēng)險(xiǎn)[10]。根據(jù)中國食管癌規(guī)范化診療最新指南,T3或T4期病變,均建議新輔助治療,故無須準(zhǔn)確判斷T3與T4,EUS額外使用對(duì)治療方案選擇影響有限[5,7,10]。本研究同樣得出類似結(jié)果。EUS雖然對(duì)淋巴結(jié)診斷具有較高的敏感性,但特異性不高,對(duì)頸部、鎖骨上、腹腔干旁淋巴結(jié)難以探測[3],EUS-FNA雖然可提高淋巴結(jié)分期特異性,但檢查費(fèi)時(shí),操作復(fù)查,存在一定并發(fā)癥,使用率使用普遍低于20%[6]。WESTERTERP等[19]研究發(fā)現(xiàn),EUS較US、CT、PET更容易引起患者焦慮與不適,成為患者拒絕EUS檢查主要原因。多種因素分析,腫瘤位置、形態(tài),EUS探針的頻率及使用方法,以及內(nèi)鏡檢查者的經(jīng)驗(yàn)都會(huì)影響EUS的診斷準(zhǔn)確性[12]。

        綜上所述,CT聯(lián)合EUS可提高食管癌T、N分期的準(zhǔn)確性,但對(duì)早期及晚期食管癌治療決策影響有限。在排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下,EUS應(yīng)作為早期食管癌常規(guī)術(shù)前檢查手段,可減少不必要的EMR手術(shù),但EUS在晚期食管癌臨床價(jià)值需要進(jìn)一步大樣本、前瞻性、多中心研究證實(shí)。

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