田夢(mèng) 王鋼仁 徐曉靜 張穎川 朱曉海

[摘要] 目的 探討自體富血小板血漿凝膠聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)治療難愈性創(chuàng)面的治療效果。 方法 選取2017年5月～2018年5月解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院收治的難愈性創(chuàng)面患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組采用自體富血小板凝膠聯(lián)合皮瓣移植治療難愈性創(chuàng)面，對(duì)照組采用常規(guī)方法處理。比較經(jīng)治療后，兩組患者1周內(nèi)敷料更換情況及換藥次數(shù)、創(chuàng)面平均愈合率、皮瓣移植后的成活率、并發(fā)癥的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率、傷口處炎性因子水平、治療前后創(chuàng)面疼痛程度以及瘢痕增傷情況。 結(jié)果 觀察組1周內(nèi)滲濕紗布層數(shù)、內(nèi)層紗布更換次數(shù)，以及換藥次數(shù)明顯低于對(duì)照組（均P < 0.05）;觀察組經(jīng)治療后創(chuàng)面平均愈合率、皮瓣成活率明顯高于對(duì)照組（均P < 0.05）;而觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-1β以及γ-干擾素等炎性因子水平明顯低于對(duì)照組（均P < 0.05）;同時(shí)觀察組治療后創(chuàng)面疼痛程度以及隨防2個(gè)月后瘢痕增傷情況評(píng)分低于對(duì)照組（均P < 0.05）。 結(jié)論 利用自體富血小板血漿凝膠聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)治療難愈性創(chuàng)面，具有良好的治療效果，能夠顯著提高傷口愈合速率，減輕患者疼痛感，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 富血小板血漿凝膠;皮瓣移植;難愈性創(chuàng)面;臨床效果

[中圖分類號(hào)] R641 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）10（a）-0110-04

Clinical effect of autologous platelet-rich blood plasma gel combined with skin flap transplantation in the treatment of refractory wound surface

TIAN Meng1 ? WANG Gangren2 ? XU Xiaojing3 ? ZHANG Yingchuan4 ? ZHU Xiaohai1

1.Department of Plastic Surgery， Changzheng Hospital Affiliated to the Second Military Medical University， Shanghai ? 200003， China; 2.Department of Orthopaedics， Armed Police Corps Hospital of Shanghai， Shanghai ? 201103， China; 3.Department of Dermatology， Armed Police Corps Hospital of Shanghai， Shanghai ? 201103， China; 4.Surgical Intensive Care Unit， Qingpu Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai ? 201103， China

[Abstarte] Objective To investigate the effect of autologous platelet-rich blood plasma gel combined with skin flap transplantation in the treatment of refractory wound surface. Methods One hundred and twenty patients with refractory wound surface admitted to Changzheng Hospital Affiliated to The Second Military Medical University from May 2017 to May 2018 were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 60 patients in each group. The observation group was treated with autologous platelet-rich gel combined with skin flap transplantation in the treatment of refractory wound surface， while the control group was treated with conventional methods. After treatment， patients in the two groups were compared with dressing replacement and the number of dressing changes within one week， average wound surface healing rate， survival rate after skin flap transplantation， incidence of complications and the recurrence rate， inflammatory factor level in the wound， the degree of wound surface pain and scar injury before and after treatment. Results The number of wetted gauze layers， inner gauze replacement and dressing changes in the observation group within one week were significantly lower than those in the control group （all P < 0.05）. The average wound surface healing rate and skin flap survival rate in the observation group were significantly higher than those in the control group （all P < 0.05）. However， the incidence of complications， recurrence rate and the levels of inflammatory factor tumor necrosis factor α， interleukin-1β and γ-interferon were significantly lower in the observation group than those in the control group （all P < 0.05）. At the same time， the score of wound surface pain after treatment and scar injury during the 2 monthes of follow-up in the observation group was lower than those in the control group （all P < 0.05）. Conclusion The application of autologous platelet-rich blood plasma gel combined with skin flap transplantation in the treatment of refractory wound surface has a good therapeutic effect， which can significantly improve the wound healing rate， reduce the pain of patients， and improve the quality of life of patients. Therefore， it is worthy of clinical application.

[Key words] Platelet-rich blood plasma gel; Skin flap transplantation; Refractory wound surface; Clinical effect

難愈性創(chuàng)面是指由各種因素導(dǎo)致的過(guò)度炎性反應(yīng)，產(chǎn)生的創(chuàng)傷面長(zhǎng)時(shí)間難以愈合，嚴(yán)重者損傷深部組織[1-3]。難愈性創(chuàng)面發(fā)病率高，病程長(zhǎng)，病因復(fù)雜，易致殘[4]。皮瓣移植是目前治療創(chuàng)面的基礎(chǔ)方法[5]，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高、存活率低，對(duì)于治療難愈性創(chuàng)面顯效甚微[6]。富血小板凝膠（PRP）是自身血液經(jīng)離心后得到的血小板含量豐富的高濃度血漿，含有各類生長(zhǎng)因子，其在促進(jìn)組織、骨的再生以及創(chuàng)傷組織愈合方面起著重要作用。PRP沒(méi)有免疫排斥，能夠降低對(duì)機(jī)體的損傷，含有生長(zhǎng)因子的比例與人體相似，可提高患者治愈的概率[7]。本研究旨在探究自體富血小板血漿凝膠聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)治療難愈性創(chuàng)面的臨床效果，為難愈性創(chuàng)傷面的治愈提供一種更為快速、安全有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2018年5月解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的難愈性創(chuàng)面患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性難愈性創(chuàng)面的分類鑒別及臨床評(píng)估》[8];②創(chuàng)面治療超過(guò)8周，沒(méi)有愈合或者沒(méi)有愈合的趨勢(shì);③患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療中已使用PRP的方法;②嚴(yán)重心功能及腎功能障礙者;③凝血異常、膿毒血癥者;④合并感染及其他并發(fā)癥。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組60例。觀察組利用自體富血小板血漿凝膠聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)進(jìn)行治療，對(duì)照組使用皮瓣移植修復(fù)進(jìn)行治療。觀察組中男38例，女22例;年齡32～76歲，平均（54.42±4.68）歲;病程2～28個(gè)月，平均（15.73±2.61）個(gè)月;創(chuàng)傷面積6～35 m2，平均（16.57±3.72）m2;病因：放射性潰瘍12例，靜脈相關(guān)性潰瘍6例，糖尿病足潰瘍20例，電燒傷骨外漏5例，創(chuàng)傷后骨不連1例，創(chuàng)傷性潰瘍16例。對(duì)照組中男35例，女25例;年齡35～78歲，平均（58.10±2.59）歲;病程2～32個(gè)月，平均（18.02±2.11）個(gè)月;創(chuàng)傷面積2～37 m2，平均（18.23±2.74）m2;病因：放射性潰瘍10例，靜脈相關(guān)性潰瘍7例，糖尿病足潰瘍23例，電燒傷骨外漏5例，創(chuàng)傷后骨不連2例，創(chuàng)傷性潰瘍13例?；颊吣挲g、病程、創(chuàng)傷面積以及病因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 PRP凝膠制備 ?清晨收集患者空腹下外周靜脈血20 mL，立即將其置于冰上保存，加入一定量的抗凝劑。將抗凝血使用離心機(jī)1000 g室溫離心10 min，收集中間的富血小板血漿層，并將其與10%的CaCl2溶液混合，形成不穩(wěn)定的凝膠，PRP凝膠制備完成。

1.2.2 皮瓣移植方法 ?股前外側(cè)皮瓣移植可以用來(lái)修復(fù)足部、踝部以及小腿等處的創(chuàng)面。利用多普勒血流儀測(cè)出第一肌皮動(dòng)脈傳出皮膚的位置，由旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出，其位于皮瓣上1/3部中央處，髂髕線為中心軸，選取合適大小的皮瓣。沿皮瓣的內(nèi)側(cè)緣，切開(kāi)至深筋膜，尋找股外側(cè)肌與股直肌的間隙，將其分離開(kāi)，確定旋股外側(cè)動(dòng)脈降支。設(shè)計(jì)分葉型股前外側(cè)穿支皮瓣，將其移植至創(chuàng)傷處，進(jìn)行縫合處理。

1.2.3 創(chuàng)傷面處理 ?對(duì)照組按照常規(guī)方法處理，利用碘伏等對(duì)創(chuàng)面及周圍皮膚進(jìn)行消毒，生理鹽水、雙氧水反復(fù)交替沖洗，沖洗完畢后去除皮膚潰瘍壞死組織、表面分泌物等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，利用PRP凝膠處理傷口，每隔3 d更換PRP凝膠。利用10層無(wú)菌紗布將創(chuàng)面與PRP凝膠覆蓋，每日更換紗布等外敷料。待創(chuàng)緣組織生長(zhǎng)穩(wěn)定，進(jìn)行皮瓣移植手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者治療1周后紗布滲透層數(shù)、內(nèi)層紗布更換次數(shù)以及換藥次數(shù);②統(tǒng)計(jì)兩組患者皮瓣移植成活例數(shù)，計(jì)算皮瓣移植的成活率;③分別在皮瓣移植后的7、14、21 d觀察兩組患者皮瓣的成活率以及創(chuàng)面愈合情況，愈合率=創(chuàng)面愈合體積/創(chuàng)面總體積×100%。創(chuàng)面體積測(cè)定方法：將無(wú)菌生理鹽水滴注加入創(chuàng)面，直至液面與創(chuàng)傷面齊平為止，滴注的生理鹽水體積即為創(chuàng)面體積;④統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后水腫、腔積液、過(guò)敏等并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況;⑤治療前后空腹抽取患者的肘靜脈血4 mL，以離心半徑13 cm，轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心15 min，獲得上清液即血清。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）試劑盒檢測(cè)血清中的腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）以及γ-干擾素（INF-γ）等炎性因子，ELISA試劑盒由南京森貝伽生物科技有限公司生產(chǎn)（生產(chǎn)批號(hào)：152617），嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作;⑥創(chuàng)面疼痛評(píng)價(jià)，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[9]，評(píng)分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛級(jí)別越高，在治療前后由患者自主填寫(xiě);瘢痕增生情況評(píng)定，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[10]評(píng)分，0～15分，分?jǐn)?shù)越高，瘢痕增生越嚴(yán)重，對(duì)治療后出院的患者分別在治療后1、2個(gè)月進(jìn)行隨訪調(diào)查，詢問(wèn)瘢痕增生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者1周內(nèi)敷料更換情況及換藥次數(shù)比較

觀察組滲濕紗布層數(shù)、內(nèi)層紗布更換次數(shù)以及換藥次數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者創(chuàng)面平均愈合率比較

治療后7、14、21 d，隨時(shí)間的增加，兩組患者創(chuàng)面愈合率逐漸升高，且觀察組各時(shí)段愈合率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

注：與對(duì)照組同期比較，&P < 0.05;與本組治療后7 d比較，*P < 0.05;與本組治療后14 d比較，#P < 0.05

2.3 兩組患者皮瓣移植后并發(fā)癥發(fā)生率、皮瓣成活率及復(fù)發(fā)率比較

經(jīng)皮瓣移植后，兩組患者皮瓣成活率均較高，且觀察組患者高于對(duì)照組（P < 0.05）;觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率以及疾病復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療前后創(chuàng)面處炎性因子水平比較

兩組患者治療前TNF-α、INF-γ、IL-1β水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，兩組患者TNF-α、INF-γ、IL-1β水平顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者治療前后VAS和隨訪期間VSS評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS和隨訪1個(gè)月VSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后或隨訪2個(gè)月后，兩組患者VAS和VSS評(píng)分降低，且觀察組低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

注：與本組治療前比較，*P < 0.05;與本組隨訪1個(gè)月比較，#P < 0.05;與對(duì)照組同期比較，&P < 0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分;VSS：溫哥華瘢痕量表

3 討論

難愈性創(chuàng)面是指經(jīng)過(guò)正規(guī)治療8周以上創(chuàng)面沒(méi)有愈合或者沒(méi)有愈合的趨勢(shì)，糖尿病足、燒燙傷等都可能引起難愈性創(chuàng)面[11]。體積小且淺、無(wú)污染的創(chuàng)面能夠通過(guò)機(jī)體自身的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)行修復(fù)痊愈，而創(chuàng)面大且深或其他疾病的并發(fā)癥導(dǎo)致的復(fù)雜性創(chuàng)面則難愈合[12]。難愈性創(chuàng)面病因及形成機(jī)制的復(fù)雜性，增加了治療難度，給患者及家庭帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[13]。目前公認(rèn)的難愈性創(chuàng)面的分子機(jī)制主要為修復(fù)細(xì)胞過(guò)渡調(diào)往、控制創(chuàng)面細(xì)胞外機(jī)制成分基因表達(dá)量降低以及創(chuàng)面生長(zhǎng)因子的變化;營(yíng)養(yǎng)不良、感染、壞死組織大量存在是導(dǎo)致創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間難以愈合的病理機(jī)制[14]。目前難愈性創(chuàng)面治療首選方法是皮瓣移植手術(shù)，其創(chuàng)面復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快[15]。但手術(shù)治療需要一定的適應(yīng)證，且術(shù)后長(zhǎng)期修復(fù)與換藥的療程較長(zhǎng)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PRP由全血離心后獲得，是一種富含血小板濃度的血漿制品，其含有各種生長(zhǎng)因子和豐富的蛋白質(zhì)，具有抗感染、促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)、傷口愈合等多種優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示觀察組1周內(nèi)敷料更換次數(shù)、換藥次數(shù)均比對(duì)照組減少，提示PRP能夠促進(jìn)自身免疫系統(tǒng)與修復(fù)系統(tǒng)的啟動(dòng)，其含有的高濃度的生長(zhǎng)因子與機(jī)體正常狀態(tài)下濃度相近[16]，易于機(jī)體吸收，PRP能夠快速激活高濃度生長(zhǎng)因子從而加速創(chuàng)面愈合，減少患處出血、敷料及換藥次數(shù)。本研究結(jié)果顯示，皮瓣移植成活率、創(chuàng)面愈合率，治療后創(chuàng)面疼痛程度以及瘢痕增生情況，觀察組均好于對(duì)照組，提示PRP中含有的血小板衍生生長(zhǎng)因子能夠促進(jìn)纖維細(xì)胞增殖、分化、組織生長(zhǎng);血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子則可以促進(jìn)血管增生，表皮生長(zhǎng)因子則可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷往創(chuàng)面，形成新表皮，各種生長(zhǎng)因子與機(jī)體自身含有的生長(zhǎng)因子濃度接近，兩者共同發(fā)揮作用，促進(jìn)軟組織、骨組織的修復(fù)和組織、血管再生[17-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組TNF-α、INF-γ、IL-1β等炎性因子較對(duì)照組明顯降低，提示PRP中含有大量的單核細(xì)胞與白細(xì)胞，血小板能促進(jìn)中性單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量的活性氧代謝產(chǎn)物，起到抗感染作用，血小板釋放的血小板殺菌肽，在免疫防御中能起作用，故PRP能夠起到抗炎、抗感染作用[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的概率均低于對(duì)照組，提示PRP治療難愈性創(chuàng)面不良反應(yīng)小，PRP取材于患者，與患者機(jī)體相似性高，安全性高[20-24]。

綜上所述，自體富血小板血漿凝膠聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)治療難愈性創(chuàng)面具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、對(duì)患者影響小且能降低免疫排斥等優(yōu)點(diǎn)，可提高患者的生存質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-2-20 ?本文編輯：顧家毓）