孫鐘慧 閆抗抗 姚鴻萍 王吉利 譚月桂 吳溪 梁樂

中圖分類號 R816.8；R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）03-0413-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.03.26

摘 要 目的：探討臨床藥師在骨科開展藥學服務工作的實踐。方法：根據(jù)骨科疾病和臨床用藥的特點，結合案例分析，就臨床藥師在我院骨科開展藥學服務的工作內(nèi)容、工作重心和工作方式等進行歸納總結。結果：我院臨床藥師日常主要開展藥學問診、藥物重整、用藥教育等基礎藥學服務工作，并以規(guī)范圍手術期抗菌藥物的使用、評估疼痛優(yōu)化鎮(zhèn)痛用藥方案、監(jiān)護骨科大手術患者止血和抗凝的用藥安全等作為工作重點，深入病房協(xié)助醫(yī)師制訂治療方案。通過案例結果表明，臨床藥師的工作得到了醫(yī)師的認可，促進了臨床合理用藥。結論：臨床藥師應結合?？铺攸c，對特定人群開展有針對性的藥學服務，并且不斷提高專業(yè)水平和自身的工作能力，提高藥學服務的水平。

關鍵詞 骨科；臨床藥師；藥學服務；實踐

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the pratice of pharmaceutical care provided by clinical pharmacists in orthopedics department. METHODS： Based on the characteristics of orthopedic diseases and clinical drug use， combined with case analysis， the content， work focus and working methods of pharmaceutical care provided by clinical pharmacists were summarized in orthopedics department of our hospital. RESULTS： Clinical pharmacists of our hospital provided basal pharmaceutical care， such as pharmacy consultation， drug reforming， medication education. Focusing on the application standardization of antibiotics in perioperative period， pain evaluation， analgesic regimen optimization， hemostasis and anticoagulation medication safety monitoring of patients undergoing orthopaedic surgery， clinical pharmacists went deep into ward work to assist physicians in formulating treatment plans. Results of case analysis showed that the work of clinical pharmacists was recognized by doctors and promoted rational drug use in clinic. CONCLUSIONS： Clinical pharmacists should combine different specialty characteristics to carry out pharmacy services for specific groups， continuously improve the professional level and their ability to work， and improve the level of pharmaceutical care.

KEYWORDS Orthopedics department； Clinical pharmacists； Pharmaceutical care； Practice

骨科疾病分類眾多，入院最常見原因是骨折和骨關節(jié)損傷[1]。骨科疾病的治療方式可分為保守治療和手術治療[2]，其中手術是其主要治療手段。骨科大手術包括關節(jié)置換、髖部骨折手術及內(nèi)固定術等。骨科大手術因暴露范圍大、出血多、手術時間長的特點，存在手術感染的風險，感染是其災難性并發(fā)癥，抗菌藥物的預防使用是骨科圍手術期的一個重要組成部分。骨科大手術術后疼痛劇烈，早期中、重度疼痛的發(fā)生率為45%～58%，甚至可持續(xù)至術后30 d[3]。疼痛管理不佳是患者圍手術期預后的重要問題之一。術后靜脈血栓栓塞癥（VTE）是骨科大手術患者圍手術期死亡的主要原因之一，有調(diào)查研究顯示，經(jīng)靜脈造影證實術后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為43.2%[4]。圍手術期內(nèi)，手術并發(fā)癥和藥物管理的關聯(lián)性尤為重要，圍手術期規(guī)范化管理是骨科手術成功的關鍵。本文根據(jù)骨科疾病和臨床用藥的特點，結合案例分析，就臨床藥師在我院骨科開展藥學監(jiān)護的工作內(nèi)容和工作重心進行歸納總結，以便醫(yī)藥工作者相互學習、指導。

1 圍手術期藥學服務模式

1.1 圍手術期抗菌藥物使用管理

關節(jié)置換術在骨外科的治療應用廣泛，其適應證包括長期大量服用激素造成的嚴重的關節(jié)功能喪失、類風濕關節(jié)炎、骨質(zhì)疏松造成的骨折等。術后感染是骨關節(jié)置換術后嚴重的并發(fā)癥之一，圍手術期給予患者抗菌藥物對控制術后感染極其重要，合理、規(guī)范使用抗菌藥物同樣重要[5-6]。依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）及中華醫(yī)學會外科學分會2006年制定的《抗菌藥物在外科圍手術期的預防應用指南》作為評價標準，目前我院骨科圍手術期抗菌藥物的使用在預防用藥選擇與劑量、術前用藥時機、給藥途徑方面符合抗菌藥物應用的相關規(guī)定，我院存在的問題主要集中在預防用藥療程超長。因此，臨床藥師在骨科的工作重點之一是進一步規(guī)范預防性抗菌藥物的使用，促進圍手術期抗菌藥物的合理應用。臨床藥師參與情況舉例如下：

案例1，患者男，72歲，30年前確診為類風濕關節(jié)炎，8年前在我院行“左膝關節(jié)置換術”。10 d前門診以“類風濕關節(jié)炎（RA）”收住入院，住院期間行“右膝人工關節(jié)置換術”，患者糖尿病史8年，術后放置引流管。預防用抗菌藥物情況為：術前0.5 h靜脈注射頭孢呋辛1.5 g，術后靜脈注射頭孢呋辛1.5 g，每日2次?；颊咴谛g后36 h仍在使用頭孢呋辛，當日白細胞數(shù)（WBC）為10.1×109 L-1，中性粒細胞百分比（NEUT%）、降鈣素原（PCT）均正常。臨床藥師與醫(yī)師溝通并查看患者，發(fā)現(xiàn)患者精神正常、無發(fā)熱、傷口無紅腫和滲出液，愈合良好，無感染的表現(xiàn)，無繼續(xù)使用抗菌藥物的指征。醫(yī)師考慮到患者有RA和2型糖尿病的基礎疾病，且術后放置了引流管，所以術后經(jīng)驗性地使用了抗菌藥物3 d。但是臨床藥師認為RA和糖尿病是關節(jié)置換術后感染的高危因素，是預防使用抗菌藥物的指征，RA患者行關節(jié)置換術后的管理措施有其特殊性，過長時間放置引流管會增加感染的風險，應該綜合評估引流管的留置時間，且術后放置引流管不是延長預防用藥時間的指征[7]。在患者引流管通暢、引流量明顯減少的情況下，應拔除引流管，停用抗菌藥物。臨床藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師接受了藥師的建議，術后3～20 d住院期間，患者傷口愈合良好，無感染發(fā)生，第21天出院，院外繼續(xù)系統(tǒng)進行RA治療和隨訪。

1.2 圍手術期疼痛評估

疼痛是骨科住院患者面臨的常見臨床問題。美國疼痛學會早在1995年提出，應將疼痛列為與呼吸、脈搏、血壓、體溫并重的第五大生命體征[8]。疼痛同時會導致患者焦慮、恐懼、無助、挫折、沮喪等心理負面因素加重，并產(chǎn)生睡眠障礙[9]。如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)發(fā)生病理性重構，急性疼痛會發(fā)展成難以控制的慢性疼痛[10]。骨科大手術前可對患者術后疼痛進行預測，在必要時可以超前鎮(zhèn)痛[11]。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎上，盡早鎮(zhèn)痛是臨床應關注的問題。由于數(shù)字評估量表（NRS）和視覺模擬評估量表（VRS）使用方便，疼痛的評分多采用NRS和VRS[12]。臨床藥師在日常開展工作中，可通過詳細詢問病史以評分量表進行疼痛判斷和評估，注重個體化鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛相結合，協(xié)助醫(yī)師使用鎮(zhèn)痛藥物。對患者開展圍手術期健康宣教，根據(jù)實時評估結果，遵循階梯原則進行規(guī)范化的鎮(zhèn)痛處理。臨床藥師參與情況舉例如下：

案例 2，患者男，50歲，膝關節(jié)置換術后疼痛強度高，炎癥反應重，塞來昔布對炎癥性疼痛鎮(zhèn)痛效果好，術后醫(yī)囑開具非甾體類抗炎藥塞來昔布200 mg，每日1次。術后第1天藥學查房中，患者表情痛苦，訴疼痛難忍，影響睡眠。臨床藥師對患者進行疼痛評估，根據(jù)NRS作出標記，患者疼痛評分為5分；進行視覺模擬評分，根據(jù)患者劃“×”的位置評估患者的疼痛程度在5分以上。臨床藥師建議，該情況下可應用環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多緩釋片，多模式鎮(zhèn)痛，以提高患者對藥物的敏感性，降低單一藥物的劑量和不良反應的發(fā)生率[13]。曲馬多臨床鎮(zhèn)痛效果個體差異大，每24 h給藥1次，從小劑量50 mg開始，并實時評估患者的NRS和VRS，根據(jù)評估結果調(diào)整劑量。醫(yī)師采納該建議。此外，臨床藥師還對患者進行疼痛管理和藥物不良反應等相關內(nèi)容的宣教，叮囑患者每日按時服藥，告知家屬在用藥過程中監(jiān)測患者睡眠狀態(tài)、呼吸狀況和排便等情況，消除患者對藥物不良反應的疑慮和擔憂。第2天，患者訴疼痛有所緩解，但夜晚疼痛加劇，NRS和VRS為4分，將曲馬多緩釋片用法用量調(diào)整為100 mg，每24 h給藥1次。第3天，患者訴疼痛緩解明顯，NRS和VRS為2分，患者住院期間情況平穩(wěn)。由于曲馬多使用后易成癮[14]，故10 d后當患者疼痛緩解明顯后停用曲馬多緩釋片，同時繼續(xù)口服COX-2抑制劑塞來昔布抗炎止痛?；颊叱鲈汉螅R床藥師對其進行電話隨訪以了解疼痛效果，保證患者用藥的安全性。

1.3 圍手術期預防VTE

中華醫(yī)學會骨科學分會2015年制定的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》指出，VTE是骨科大手術后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，對骨科大手術患者施以有效的VTE預防措施，不僅可以降低VTE的死亡率，而且可以減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費用。骨科大手術的凝血過程持續(xù)激活可達4周，是大手術后深靜脈血栓的危險因素，深靜脈血栓預防的時間一般不少7～10 d，必要時可延長至28～35 d。因此，患者的用藥依從性[15]和安全性仍然是藥學服務的重點。臨床藥師參與情況舉例如下：

案例3，患者男，65歲，入院診斷“骨關節(jié)炎、腎功能不全”。入院后行“膝關節(jié)置換術”，手術后48 h內(nèi)給予口服抗凝藥物阿哌沙班2.5 mg，每日2次，用于預防VTE。術后第3天，藥師查房時發(fā)現(xiàn)患者自行將每日口服2次的阿哌沙班改為每日口服1次。詢問患者原因，患者解釋認為自己腎功能不全，希望能夠通過減少藥物劑量，減少對腎功能的損傷。臨床藥師遂對患者及其家屬開展藥物預防VTE的用藥教育：骨科大手術后由于限制機體活動，加之神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應增強，引發(fā)術后高凝狀態(tài)，發(fā)生深靜脈血栓的風險較大，嚴重時可致死亡。阿哌沙班被批準用于髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓的預防，是一種新型的口服抗凝藥，其代謝不受腎功能的影響，其有效性和安全性已得到驗證。故需按照醫(yī)囑要求按時服藥，避免漏服和重復用藥。用藥期間醫(yī)師會定期為患者監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)，同時要求患者自我監(jiān)護是否出現(xiàn)皮膚淤青、牙齦出血、鼻腔及口腔出血、血尿等狀況，出現(xiàn)上述情況及時停藥并告知醫(yī)師。臨床藥師通過用藥教育向患者及家屬交代術后抗凝藥物使用的必要性及可能出現(xiàn)的出血風險，降低患者在藥物安全性上產(chǎn)生的恐懼心理，有效提高了患者用藥依從性。治療過程中，患者未出現(xiàn)雙下肢靜脈血栓的癥狀，術后7 d雙下肢B超檢查未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，囑患者出院后按時用藥，不得隨意增減用量，注意觀察是否有出血表現(xiàn)并門診復查B超。術后第21、30天臨床藥師隨訪，該患者關節(jié)功能恢復良好，未發(fā)生血栓，肝腎功能及血常規(guī)水平復查均正常。患者服用阿哌沙班35 d后停藥，用藥期間未出現(xiàn)出血等嚴重不良反應事件。

2 日常藥學服務模式

2.1 藥學問診

骨科醫(yī)師接診時多側重于患者疾病的發(fā)展史及手術史，對患者的用藥史關注不足。臨床藥師在藥學查房時進行藥學問診，可側重掌握患者的用藥史、藥物過敏/不良反應史、伴發(fā)的基礎疾病以及自備藥物使用情況等信息，詳細記錄并評估，為患者入院期間的治療藥物選擇提供參考依據(jù)。可結合實驗室檢查結果，對患者入院期間的藥物治療效果和可能的藥品不良反應進行藥學監(jiān)護，在用藥安全性、有效性上為患者保駕護航。臨床藥師參與情況舉例如下：

案例4，患者入院后診斷為“強直性脊柱炎”，醫(yī)師為患者開具醫(yī)囑：柳氮磺吡啶結腸溶膠囊0.5 g，每日2次+塞來昔布膠囊0.2 g，每日1次。臨床藥師對患者進行藥學問診得知患者既往曾發(fā)生磺胺過敏史，表現(xiàn)為頭痛、失眠和皮疹。柳氮磺吡啶腸溶膠囊中含磺胺類成分。塞來昔布膠囊說明書中明確注明對磺胺類藥物過敏者禁用。遂建議醫(yī)師停用此兩種藥物，更換為美洛昔康片和沙利度胺片。醫(yī)師采納臨床藥師建議，患者住院期間未出現(xiàn)相關的藥品不良反應。

2.2 藥物重整

老年骨損傷患者存在多醫(yī)療機構、多處方、多藥治療、藥物變化頻繁的情況，正確的用藥記錄和更新的藥物清單是保障治療有效和安全的先決條件[16]。臨床藥師在藥學查房時進行藥學問診，將患者提供的用藥信息和入院醫(yī)囑用藥情況進行核對并予以藥物重整。通過重整獲得用藥清單，比對分析有無藥物遺漏、用藥重復、用藥禁忌、使用錯誤等用藥不適宜情況，提高患者藥物治療的連續(xù)性和有效性[17]。臨床藥師參與情況舉例如下：

案例5，患者因類風濕關節(jié)炎入院，醫(yī)師醫(yī)囑開具醫(yī)院院內(nèi)制劑“骨質(zhì)糖漿”，藥師在該患者入院48 h內(nèi)進行藥物重整，發(fā)現(xiàn)患者同時在服用自帶藥品“藤黃健骨片”，經(jīng)查詢兩種藥品說明書，此兩種藥品的組方中多味藥物重復，藥理作用相似，同時使用兩藥存在重復用藥的風險。中成藥重復用藥問題是醫(yī)療機構處方/醫(yī)囑點評的重點之一，根據(jù)《北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南》，中成藥的重復用藥常見有：同一種藥物重復使用、藥理作用相同的藥物重復使用、相同作用機制的同類藥物合用。組方藥味是否重復是判斷中成藥重復用藥的主要依據(jù)[18]。在患者使用的2種中成藥中，重復的藥味數(shù)目為5種，其中君藥相同，重復的藥味數(shù)目占全部藥味的百分比尚無數(shù)據(jù)，二者屬于同一功效類別，足以判定為用藥重復。臨床藥師及時將情況告知醫(yī)師，并將可能的用藥風險與醫(yī)師進行溝通，醫(yī)師要求患者入院后停止服用院外自帶藥品，出院時根據(jù)患者病情評估是否繼續(xù)使用該自備藥品。

案例6，患者診斷為“高尿酸血癥伴慢性痛風性關節(jié)炎并類風濕關節(jié)炎”，入院后臨床藥師對其在用藥品進行藥物重整發(fā)現(xiàn)：患者長期服用丙磺舒0.5 g，每日2次+柳氮磺吡啶結腸溶膠囊0.5 g，每日2次；以上兩種長期服用的藥物存在相互作用，丙磺舒可以抑制柳氮磺吡啶經(jīng)腎臟排泄，使柳氮磺吡啶的濃度升高且持久，從而可能產(chǎn)生毒性，存在潛在的用藥風險?；颊哐蛩崴?50 μmol/L，根據(jù)《痛風的達標治療建議和疾病緩解標準的提出》（2016年），痛風達標治療推薦為所有患者的血尿酸值必須低于360 μmol/L，慢性病治療達標治療理念深入人心，為達到最優(yōu)的治療目標必須長期降尿酸治療。美國《痛風指南》推薦促尿酸排泄藥使用丙磺舒，而我國臨床實踐中主要使用苯溴馬隆[19]。臨床藥師將存在的藥物相互作用告知主管醫(yī)師。醫(yī)師采納藥師建議，停用丙磺舒改用苯溴馬隆50 mg 每日1次，患者1周后好轉(zhuǎn)出院，臨床藥師對患者進行用藥教育，并囑托患者用藥3周后復查血尿酸濃度以調(diào)整藥物劑量。

3 討論

圍手術期抗菌藥物的預防使用、鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)化、術后抗凝與出血的平衡均是臨床藥師在骨科藥學服務工作的重點。此外，圍繞骨科疾病特點通過藥學問診、藥物重整等方式，臨床藥師參與用藥調(diào)整、進行用藥教育和藥學監(jiān)護，在保障患者用藥安全方面起到了重要作用，得到了骨科醫(yī)師的認可，形成了與骨科醫(yī)師、護士良好的互動和信任關系。

作為骨科臨床藥師，疼痛管理是骨科患者需求較多的藥學服務點之一，只有疼痛癥狀更好地被重視、被處理，才能實現(xiàn)患者更快更好地恢復心理和生理的健康。此外，骨科是VTE高發(fā)科室，骨科大手術屬于血栓風險極高危的手術，藥物抗凝是把雙刃劍，抗凝療程可延長至28～35 d，對長期接受抗凝預防的患者，應動態(tài)評估預防的收益和潛在的出血風險。隨著臨床藥學服務的不斷深入，在以后的工作中，藥師應聯(lián)合護士、醫(yī)師等組建多學科的專家小組，形成一套關于疼痛評估和管理、術后抗凝與出血的平衡及抗菌藥物預防使用的方案[14]。

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（收稿日期：2018-08-01 修回日期：2018-11-28）

（編輯：鄒麗娟）