尉耘翠 賈露露 張萌 張軒 劉亦韋 彭曉霞 向莉 王曉玲

中圖分類號 R974+.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）03-0408-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.03.25

摘 要 目的：為臨床吸入性糖皮質(zhì)激素的選擇提供參考。方法：對全國11個(gè)省（區(qū)、市）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，分析醫(yī)師對3種吸入性糖皮質(zhì)激素布地奈德（BUD）、倍氯米松（BDP）、氟替卡松（FP）的選擇傾向及原因、劑型選擇傾向[以綜合分?jǐn)?shù)（CS）計(jì)]及對患兒用藥依從性的評價(jià)及影響因素（以CS計(jì)）。結(jié)果：共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷196份，有效率98.00%。兒科臨床醫(yī)師更傾向于選擇BUD作為兒童哮喘控制類藥物（158人，80.61%），其次是FP（22人，11.22%）和BDP（2人，1.02%），剩余無傾向（14人，7.14%）；選擇BUD的臨床醫(yī)師主要認(rèn)為該藥臨床療效更好、指南更推薦、專家更推薦、患者更認(rèn)可等。兒科醫(yī)師認(rèn)為家長或患兒最易掌握的吸入設(shè)備是霧化器（CS4.04分），其次是壓力定量氣霧劑（加儲(chǔ)物罐）（CS2.75分）、壓力定量氣霧劑（無儲(chǔ)物罐）（CS1.71分）、干粉吸入劑（都保吸入器）（CS1.46分）及干粉吸入劑（準(zhǔn)納器）（CS1.08分）。兒科醫(yī)師對患兒用藥依從性評價(jià)結(jié)果顯示，認(rèn)為患兒實(shí)際用藥比例占醫(yī)囑用藥比例<50%、50%～74%或75%～99%的人數(shù)分別為48、88、58人（占比分別為24.49%、44.90%、29.59%），僅2人（1.02%）認(rèn)為該比例達(dá)到100%，影響患兒用藥依從性的因素主要有擔(dān)心長期用藥副反應(yīng)（CS9.19分）、病情好轉(zhuǎn)后停藥（CS8.16分）、孩子治療不配合（CS7.82分）等。結(jié)論：兒科醫(yī)師傾向于選擇BUD作為哮喘控制類用藥，更易掌握的吸入設(shè)備為霧化器，同時(shí)兒科醫(yī)師對家長及患兒用藥依從性的評價(jià)較低。

關(guān)鍵詞 吸入性糖皮質(zhì)激素；布地奈德；倍氯米松；氟替卡松；依從性；兒童哮喘；兒科醫(yī)師；調(diào)查研究

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for the selection of inhaled corticosteroids （ICS） in clinic. METHODS： A questionnaire survey was conducted among pediatricians from medical institutions of 11 provinces （districts， cities） to analyze the drug selection and reasons， dosage form selection [by comprehensive score （CS）] of 3 kinds of ICS as budesonide （BUD）， beclomethasone （BDP） and fluticasone （FP）， medication compliance and influential factors （by CS）. RESULTS： A total of 200 questionnaires were sent out， and 196 valid questionnaires were collected with effective rate of 98.00%. Pediatric clinicians preferred BUD as a control drug for asthma in children （158 cases， 80.61%）， followed by FP （22 cases， 11.22%） and BDP （2 cases， 1.02%） and the rest had no tendency （14 cases， 7.14%）. Clinicians who chose BUD mainly believed that the drug had better clinical efficacy， and was more recommended by guidelines and experts， more recognized by patients and so on. In addition， of all inhalation equipment for children asthma， pediatric clinicians believed that parents or children were more easier to master atomizer （CS： 4.04）， followed by pressurized metered dose inhalers （pMDI） （with spacer） （CS： 2.75）， pMDI （without spacer） （CS： 1.71）， dry powder inhalers （DPI） （turbuhaler） （CS： 1.46） and DPI （accuhaler） （CS： 1.08）. For the evaluation of patients medication compliance， 48 （24.49%）， 88 （44.90%）， 58 （29.59%） pediatricians thought that the actual administration accounted for <50%， 50%-74%， 75%-99% of the medical order dosages， respectively. Only 2 （1.02%） subjects thought that the patients would fully obey. The main factors affecting childrens medication compliance were worrying about side effects of long-term medication （CS： 9.19）， drug withdrawal after improvement （CS： 8.16）， and childrens treatment incompatibility （CS： 7.82）. CONCLUSIONS： Pediatricians tend to choose BUD as drug for asthma control， and atomizer is treated as the easiest inhalation equipment for children. At the same time， pediatricians have low evaluation on the medication compliance of parents and children.

KEYWORDS Inhaled corticosteroids； Budesonide； Beclomethasone； Fluticasone； Compliance； Pediatric asthma； Pediatrician； Investigation and study

支氣管哮喘是兒童中常見的慢性氣道炎癥性疾病，患者常表現(xiàn)為氣喘、氣促和胸悶，需要長期堅(jiān)持治療[1]。2010年的一項(xiàng)全國性調(diào)查結(jié)果顯示，我國城區(qū)0～14 歲兒童哮喘兩年現(xiàn)患率為0.42%～5.73%，平均為2.32%，累計(jì)患病率為0.48%～7.57%，平均患病率為3.02%，與2000年全國調(diào)查結(jié)果相比，上述指標(biāo)均呈升高趨勢[2]。吸入性糖皮質(zhì)激素（Inhaled corticosteroids，ICS）是目前控制支氣管哮喘最有效的藥物[3]，臨床常用的ICS包括布地奈德（Budesonide，BUD）、倍氯米松（Beclomethasone，BDP）和氟替卡松（Fluticasone，F(xiàn)P），主要使用的吸入裝置包括霧化器、壓力定量氣霧劑（Pressurized metered dose inhalers，pMDI）（加/不加儲(chǔ)物罐）、干粉吸入劑（Dry powder inhalers，DPI）（都保吸入器/準(zhǔn)納器）。研究表明，上述3種ICS在有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性等多方面存在一定差異，不同兒科醫(yī)師在臨床實(shí)際用藥中常常面臨不同選擇。為此，本研究對196名兒科醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，分析其對3種常用 ICS（BUD、BDP、FP）的藥物選擇、劑型選擇、對患兒用藥依從性評價(jià)及相關(guān)影響因素，為臨床ICS的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查現(xiàn)場及研究對象的選擇

本調(diào)查項(xiàng)目采用方便抽樣的方法，于2017年11-12月在全國范圍內(nèi)實(shí)施。調(diào)查對象為綜合醫(yī)院兒科、兒童?？漆t(yī)院呼吸科或過敏反應(yīng)科臨床醫(yī)師。被調(diào)查者來自于北京、上海、重慶、江西、吉林、廣東、山東、河南、河北、江蘇、內(nèi)蒙古等全國11個(gè)?。▍^(qū)、市）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個(gè)省（區(qū)、市）選擇1～2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查10～15名兒科臨床醫(yī)師。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

本研究采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括以下四個(gè)方面：①一般情況，包括調(diào)查對象的年齡、性別、學(xué)歷、工作年限及職稱；②藥物選擇：包括3種ICS的藥物選擇、評價(jià)及原因。③劑型選擇：包括吸入設(shè)備傾向性及原因、吸入設(shè)備培訓(xùn)相關(guān)問題；④依從性調(diào)查：包括對患兒用藥依從性評價(jià)情況及影響因素。采用雷達(dá)圖從多維度展示兒科臨床醫(yī)師對三種ICS的綜合評價(jià)結(jié)果，各個(gè)結(jié)點(diǎn)為每種藥物在某一評價(jià)指標(biāo)中排在第一位的數(shù)量，由結(jié)點(diǎn)連成的圖形整體面積越大，代表綜合評價(jià)結(jié)果越高。問卷題型包括單選題、多選題和排序題。根據(jù)方法學(xué)專家意見，排序題采用選項(xiàng)平均綜合得分（Comprehensive score，CS）來反映其綜合排名情況，得分越高表示綜合排序越靠前。其計(jì)算方法為：CS=Σ（頻數(shù)×權(quán)值）/被調(diào)查總?cè)藬?shù)。其中，權(quán)值由選項(xiàng)被排列的位置決定。如有3個(gè)選項(xiàng)參與排序，排在第一個(gè)位置的權(quán)值即為3，第二個(gè)位置權(quán)值為2，第三個(gè)位置權(quán)值為1（經(jīng)專家論證后決定位置）。調(diào)查問卷如圖1所示。

1.3 調(diào)查方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員通過多種途徑開展調(diào)查工作（現(xiàn)場調(diào)查、電子郵件、微信）。于2017年11月進(jìn)行問卷調(diào)查，回收截止日期為2017年12月31日。

1.4 調(diào)查質(zhì)量控制

問卷收回后，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的研究人員對所有回收的調(diào)查問卷進(jìn)行質(zhì)量審查。對于空白題目、答案相互矛盾等不合格問卷采用電話回訪復(fù)核方式補(bǔ)充完善。

1.5 資料分析

采用Epi Data 3.1軟件進(jìn)行問卷錄入。由兩位不同的錄入員分別錄入，保證信息錄入準(zhǔn)確性。經(jīng)審核無誤后，采用SAS 9.4軟件進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料以人數(shù)（占比，%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷196份，有效率98.00%。受訪研究對象中，男性41人（20.92%），女性155人（79.08%）；年齡24～61歲，平均年齡40歲；本科學(xué)歷90人（45.92%），碩士及以上學(xué)歷106人（54.08%）；住院醫(yī)師40人（20.41%），主治醫(yī)師62人（31.63%），副主任醫(yī)師44人（22.45%），主任醫(yī)師50人（25.51%）；在工作年限方面，104人（53.06%）從事臨床時(shí)間≤15年，92人（46.94%）從事臨床時(shí)間>15年。

2.2 藥物選擇

藥物選擇結(jié)果顯示，實(shí)際臨床工作中，在癥狀和疾病嚴(yán)重程度類似情況下，選擇BUD進(jìn)行兒童哮喘治療的醫(yī)師為158人（80.61%），選擇FP和無傾向的分別為22、14人（11.22%、7.14%），而選擇BDP的則僅有2人（1.02%）。

進(jìn)一步調(diào)查兒科臨床醫(yī)師對3種ICS的綜合評價(jià)，結(jié)果顯示，BUD綜合評價(jià)結(jié)果最高，其次是FP和BDP。超過半數(shù)的醫(yī)師認(rèn)為BUD臨床療效更好（76.53%）、指南更推薦（82.65%）、專家更推薦（80.61%）、患者更認(rèn)可（76.53%）、劑型選擇更豐富（70.41%）、用藥個(gè)體差異更少見（59.18%）、用藥禁忌更少（62.76%）、不良反應(yīng)較少（58.16%）并且供應(yīng)更充足（78.06%），此外，其在藥品價(jià)格（40.31%）和醫(yī)保報(bào)銷限制方面（47.45%）也處于非劣性地位。兒科臨床醫(yī)師對3種ICS的綜合評價(jià)雷達(dá)圖見圖2。

2.3 劑型選擇

劑型調(diào)查結(jié)果顯示，兒科臨床醫(yī)師認(rèn)為家長或患兒最容易掌握的吸入設(shè)備是霧化器，其次是pMDI（加儲(chǔ)物罐）、pMDI（無儲(chǔ)物罐）、DPI（都保吸入器）及DPI（準(zhǔn)納器）。CS及排序情況見表1。

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（收稿日期：2018-09-20 修回日期：2018-11-16）

（編輯：劉明偉）