許書慧 陳玲

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）03-0421-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.03.28

摘 要 目的：總結在“問藥師”平臺進行的用藥咨詢服務實踐，為藥師參與藥學服務提供參考。方法：收集本文作者于2017年10月-2018年7月在“問藥師”平臺上對502例關于兒童、孕期和哺乳期婦女用藥咨詢服務的數(shù)據(jù)，對用藥患者的一般情況及主要用藥情況、咨詢藥物的種類、咨詢的用藥問題類型及其中的不合理用藥類型進行統(tǒng)計與分析，并通過典型實例介紹藥師基于循證理念指導患者合理用藥的服務實踐。結果：在502例咨詢中，男性、女性分別為147（29.3%）、355（70.7%）例，年齡分布以20～40歲患者為主（291例，58.0%）；同時用藥1～2種、3～4種、5種及以上占比分別為45.4%、41.4%、13.2%，且同時服用 5 種及以上藥物者均為兒童患者；在用藥咨詢內(nèi)容中，兒童用藥、哺乳期用藥、孕期用藥占比分別為42.0%、40.6%、17.4%，咨詢藥物的種類以抗菌藥、中成藥和抗病毒藥占比最大，分別為25.6%、17.8%、12.1%，咨詢的用藥問題類型主要是藥物適應證、用量與療程、藥物安全性與不良反應，占比分別為31.9%、17.5%、13.6%；不合理用藥類型包括選藥不合理、重復用藥、無適應證用藥，占比分別為44.1%、21.0%、14.9%；在典型實例中，藥師嚴格按照循證理念進行系統(tǒng)地證據(jù)查詢并解答患者的用藥咨詢，循證的主要流程包括制訂檢索策略、檢索相關文獻資料、嚴格評價證據(jù)（真實性、可靠性和適應性）并依據(jù)其證據(jù)級別從高到低依次篩選、綜合評價證據(jù)并應用于實踐。藥師基于循證方法而提出的用藥指導信息，不但糾正了患者的不合理用藥，且收到了患者良好的反饋評價，滿意度評價中5星評分占比為95.5%。結論：在“問藥師”平臺基于循證方法提供的用藥咨詢服務，可為藥師進行有針對性的藥學服務提供參考。

關鍵詞 “問藥師”平臺；循證藥學；用藥咨詢；藥學服務

ABSTRACT OBJECTIVE： To summarize the practice of medication consultation service based on the platform of “Our Pharmacist”， and to provide reference for pharmacists participating in pharmaceutical care. METHODS： The 502 medication consultation service for children， pregnant women and lactating women were collected from the platform of “Our Pharmacist” during Oct. 2017-Jul. 2018. General information， main medication， types of drugs， types of questions， types of irrational drug use were analyzed statistically. The practice of rational drug use patient guidance service based on evidence-based concept was introduced with typical examples. RESULTS： Among 502 cases of consultation， 147 （29.3%） were males and 355 （70.7%） were females， and the age was mainly 20-40 years old （291 case， 58.0%）. The proportions of patients taking 1-2， 3-4， 5 types or more drugs were 45.4%， 41.4% and 13.2%， respectively， and those who took 5 or more drugs at the same time were all childrens patients. In respect of medication consultation content， children medication consultation， pregnant medication consultation and lactating medication consultation accounted for 42.0%， 40.6%， 17.4%， respectively. Antibiotics， Chinese patent medicines and antivirals accounted for the largest proportion of consulting drugs， being 25.6%， 17.8%， 12.1%， respectively. The question types of medication consultation included indication， dosage and course of treatment， drug safety and ADR， accounting for 31.9%， 17.5%， 13.6%， respectively. The types of irrational drug use mainly included improper drug selection， repeated drug use and no indication， accounting for 44.1%， 21.0%， 14.9%， respectively. In typical cases， pharmacists conducted systematic evidence inquiry and answered patient consultation strictly in accordance with the evidence-based concept. The main evidence-based process included formulating retrieval strategies， retrieving relevant literature， strictly evaluating evidence （authenticity， reliability and adaptability）， screening evidence according to its evidence level from high to low， evaluating evidence comprehensively and applying it to practice. Medication guidance information provided by pharmacists based on evidence not only corrected the irrational drug use of patients， but also received good feedback from patients. Five-star score accounts for 95.5% of the satisfaction evaluation. CONCLUSIONS： Based on evidence-based concept， the platform of “Our Pharmacist” provides medication consultation service， which provides references for pharmacists to carry out targeted pharmaceutical care.

綜合患兒情況及評價證據(jù)，應用最佳證據(jù)給出建議[3-12]：感冒多為病毒感染引起，其中以鼻病毒最常見?；純毫髑逄?，咳嗽有痰鳴音，血常規(guī)檢查正常，考慮為病毒感染。普通感冒是自限性疾病，醫(yī)師開具的抗病毒藥、抗菌藥、中成藥、復方感冒藥、免疫調(diào)節(jié)劑等8種藥聯(lián)用，極不合理，不建議使用。具體分析如下：

（1）除流感病毒外，對于其他引起普通感冒的病毒尚無抗病毒療法。利巴韋林不推薦用于普通感冒的病毒感染，其不但對病情沒幫助，還可能產(chǎn)生很多副作用。目前FDA批準的利巴韋林的適應證[3]僅有3項：初次接受聯(lián)合干擾素α治療的、有人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的慢性丙肝患者，慢性丙肝（肝病代償期）患者，呼吸道合胞病毒（RSV）感染患者，給藥途徑也只批準了吸入和口服。故本例開具利巴韋林不合理。

（2）抗菌藥對普通感冒的治療并無有效作用[4]。使用抗菌藥不會改變普通感冒的病程，也不能預防繼發(fā)性并發(fā)癥，但卻有可能引起嚴重的副作用，并促進細菌對抗菌藥的耐藥性增強[5]。抗菌藥應只能用于明確診斷為繼發(fā)性細菌感染的患者，包括細菌性中耳炎、鼻竇炎和肺炎。此患兒的發(fā)熱流涕癥狀考慮為病毒感染所致，無使用抗菌藥的指征，更無需聯(lián)合使用阿奇霉素干混懸劑和頭孢克肟干混懸劑這2種抗菌藥。

（3）蒲地藍口服液和肺力咳口服液含有多種中藥成分，療效及安全性尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)的支持，考慮患兒年齡僅7月齡，胃腸及肝腎功能未完善，不建議使用。

（4）小兒氨酚黃那敏顆粒、艾暢是復方感冒藥，含有抗組胺藥、減充血劑、止咳藥等多種成分。FDA、AAP建議6歲以下的兒童，除了退熱劑、鎮(zhèn)痛劑之外，應避免使用抗組胺藥、減充血劑、止咳藥、祛痰劑、黏液溶解藥物治療普通感冒[6-8]。

（5）匹多莫德干混懸劑缺乏療效和安全性的循證醫(yī)學證據(jù)支持，不建議使用[9]，CFDA官網(wǎng)已明確載明匹多莫德不得用于3歲以下兒童[10]。

（6）普通感冒是一種急性上呼吸道病毒感染疾病，具有自限性，特征為不同程度的打噴嚏、鼻充血和流鼻涕、咽喉痛、咳嗽、發(fā)熱、頭痛以及不適。常見的感冒治療和護理方法[11-13]有：出現(xiàn)發(fā)燒咳嗽時，可以讓患兒多休息、多喝水；發(fā)熱在38.5 ℃以上可以使用退熱劑對乙酰氨基酚或布洛芬以緩解不適；AAP建議可以給予蘋果水止咳；出現(xiàn)鼻塞、流鼻涕時可以用生理鹽水滴鼻，濕潤鼻腔后可以用球形吸管將鼻涕吸出，也有緩解咳嗽癥狀的作用。與其他疾病一樣，觀察患兒的一般狀態(tài)和精神反應很重要，如果精神食欲良好、呼吸頻率正常，沒有出現(xiàn)呼吸急促或者呼吸費力的現(xiàn)象，則不用太擔心。

電話及微信隨訪2周（每天1次）獲得結果：患兒經(jīng)生活護理而非藥物治療2周后自愈。藥師在此案例中通過干預8種藥物的不合理使用，避免了不必要的藥物治療，為患兒家長節(jié)約了藥物經(jīng)濟成本，減少了抗菌藥濫用的發(fā)生風險。

4.2 哺乳期用藥

案例2，女，31歲，哺乳期乳腺炎發(fā)熱39 ℃，因其6個月的幼兒有蠶豆病，不能使用對乙酰氨基酚，而在布洛芬說明書上注明有哺乳期禁用的內(nèi)容，咨詢應該使用什么藥物。

查閱的權威數(shù)據(jù)庫有Lactmed、Infantrisk、E-lactanciauptodate，專著有Medications and Mothers Milk、Drugs During Pregnancy and Lactation，網(wǎng)站有AAP；文獻檢索庫有PubMed等。檢索詞：Lactation；MothersMilk；Infant； Ibuprofen。

綜合評價證據(jù)，應用最佳證據(jù)給出建議[14-19]：哺乳期可以使用布洛芬，正常哺乳。分析：國內(nèi)部分說明書內(nèi)容有一定的滯后性，布洛芬對哺乳期婦女的安全性在國外已經(jīng)有相當程度的臨床數(shù)據(jù)支持。

（1）一項研究[15]發(fā)現(xiàn)，在一名婦女的乳汁中檢測出了布洛芬，其在42.5 h內(nèi)口服了6劑400 mg的布洛芬。第一次給藥0.5 h后檢測出乳汁中布洛芬含量為13 mcg/L，第3次給藥后4 h，即第一次給藥后20.5 h，檢測出乳汁中布洛芬的最高含量為180 μg/L。此研究表明，如果哺乳婦女每天服用大約1.2 g布洛芬，嬰兒可能從母親的乳汁中得到的布洛芬量為17 μg/kg（約每天100 μg）。這個劑量相當于哺乳婦女口服藥物劑量的0.000 8%（校正體質(zhì)量后），或者是能被接受的嬰兒安全劑量（每天總劑量30 mg/kg，每8 h 10 mg/kg）的0.06%。

（2）有文獻報道，至少有23例嬰兒在其母親使用布洛芬期間被母乳喂養(yǎng)，嬰兒無不良反應[14，16]發(fā)生。

（3）在哺乳用藥的權威專著Medications and Mothers Milk中，對常見藥物進行了L1～L5的哺乳用藥分級，布洛芬的評級是L1，即為最安全等級[17]。在妊娠和哺乳用藥的另一權威著作Drugs During Pregancy and Lactation中，也將布洛芬劃分為1級，屬于相關治療的首選藥物[18]。AAP對于哺乳期婦女服用布洛芬的建議則是“可以使用”[19]。

由于布洛芬在母乳中的含量極低，半衰期短，而且在嬰兒中安全使用的劑量遠遠高于母乳中排泄的劑量，因此布洛芬是哺乳期首選的止痛抗炎藥。

電話及微信隨訪3 d（每天1次）獲得結果：該哺乳期婦女消除了顧慮，按照用藥建議口服布洛芬每次400 mg，若持續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱或疼痛，間隔 4～6 h重復用藥 1 次，24 h不超過 4 次。之后，其使用布洛芬1 d后發(fā)熱癥狀已經(jīng)消退，繼續(xù)再使用布洛芬1 d，減輕了乳房疼痛和腫脹，通過對癥治療和冷敷，以及通過持續(xù)母乳喂養(yǎng)完全排空乳汁，乳腺炎痊愈。使用布洛芬2 d后正常哺乳，嬰兒未出現(xiàn)任何不適。

4.3 孕期用藥

案例3，女，32歲，末次月經(jīng)于2017年12月29日開始，至2018年1月1日結束。當發(fā)現(xiàn)月經(jīng)推遲后經(jīng)驗孕棒顯示懷孕。但該名患者于1月20日因為發(fā)熱就醫(yī)用藥，用藥情況為：利巴韋林注射液500 mg靜脈滴注，每天1次，連續(xù)3 d；頭孢羥氨芐片0.75 g ，每天2次，連續(xù)2 d；利巴韋林片0.3 g ，每天2次，連續(xù)2 d。該患者發(fā)現(xiàn)懷孕之后才了解用藥情況，結果發(fā)現(xiàn)上述藥物均為孕期禁用藥，咨詢是否應終止妊娠。

查詢網(wǎng)站包括FDA、CFDA等，數(shù)據(jù)庫有UpToDate、Micromedex；文獻檢索庫為PubMed等。檢索詞：Pregancy；利巴韋林；Ribavirin；ADR。綜合評價證據(jù)，應用最佳證據(jù)給出建議[3，20-21]，因利巴韋林有較強的致胎兒畸形的作用，建議終止妊娠。分析如下：

（1）患者用藥時間是1月20日至1月25日左右，為末次月經(jīng)后14～28 d范圍。在這個時期，藥物對胚胎的影響為“全或無”。胚胎可能因為受致死劑量藥物的影響而流產(chǎn)，也可能胎兒受到藥物的影響但不會導致胎兒畸形。在孕早期，絕大多數(shù)藥物都適用于前面提到的“全或無”的理論，即未必會給胎兒帶來傷害，但不容忽視的是，確實存在極少數(shù)不適用于這個理論的特例藥物，例如利巴韋林、異維A酸，以及預防麻疹、風疹、腮腺炎的疫苗[20]。由于這些特例藥物在人體內(nèi)的清除半衰期比較長，體內(nèi)完全排空這些藥物需要很長的時間，有時甚至是幾個月的時間，同時這些藥物又有明確的致畸性，所以不僅孕婦不能服用，即使是備孕期女性也絕不可接觸，否則藥物殘留在體內(nèi)會增加胎兒畸形的風險。

（2）在CFDA批準的利巴韋林說明書中[21]，“孕婦及哺乳期婦女用藥”項下內(nèi)容表述如下：已有充分的動物研究證實利巴韋林有明顯的致突變和胚胎毒性，利巴韋林會引起胎兒先天畸形或死亡，在治療開始前、治療期間和停藥后至少6個月，服用利巴韋林的男性和女性均應避免懷孕，可能懷孕者應采用至少2種以上避孕方式有效避孕，一旦懷孕應立即告知醫(yī)師。孕婦禁用利巴韋林。少量藥物經(jīng)乳汁排泄，因為對授乳嬰兒潛在的危險，不推薦哺乳期婦女服用利巴韋林。

（3）在FDA批準的利巴韋林說明書[3]中，將此藥作為備孕禁用藥放進了黑框警告，“使用利巴韋林的幾乎所有動物實驗都觀察到對胎兒明顯的致畸作用。所以，孕婦及準備生育的男性都不建議用利巴韋林，且用利巴韋林治療期間及停藥后6個月內(nèi)都要嚴格避孕，在其后面的詳細說明中，可以看到對育齡女性的用藥要求非常嚴格，除了上述內(nèi)容，驗孕必須是陰性結果后才能開始使用利巴韋林治療，且治療期間及停藥后6個月內(nèi)每個月都要監(jiān)測是否懷孕”。因此該名患者不能繼續(xù)妊娠。

5 討論

5.1 藥師應提供基于循證理念的咨詢服務

按照平臺規(guī)定，藥師回復用藥咨詢和用藥指導應基于藥品說明書、最新的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫和專業(yè)文獻資料及專著，對回復的內(nèi)容做到有據(jù)可查，證據(jù)來源應真實可靠。對咨詢問題應進行專業(yè)分析和評估，對治療藥物不做無根據(jù)的判斷、猜測和解釋。證據(jù)需來源于高質(zhì)量的隨機雙盲對照研究、系統(tǒng)綜述及Meta分析，只能將證實為安全有效的藥物才能推薦給患者常規(guī)使用。對于醫(yī)學界尚存爭議的問題，應該讓患者知情，并識別咨詢者的需求，客觀闡述用藥觀點及建議。

在兒童感冒咨詢案例中，由于小兒處于生長發(fā)育階段，許多臟器、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，對許多藥物極為敏感，藥物之間的相互作用以及藥物不良反應的發(fā)生也相應增多，容易導致藥物不良事件的產(chǎn)生，因此不宜聯(lián)用多種藥物?；谘C證據(jù)，不推薦使用安乃近、賴氨匹林、尼美舒利、阿司匹林等藥物，也不推薦使用利巴韋林、金剛烷胺、嗎啉胍等抗病毒藥。不宜向4歲以下兒童推薦復方感冒藥如氨酚黃那敏、酚麻美敏、酚麻偽敏、美敏偽麻、小兒偽麻美酚、愈酚偽麻等，止咳藥如福爾可定、右美沙芬、可待因等。也不推薦匹多莫德、施保利通、脾氨肽、細菌溶解物（商品名：蘭菌凈）等免疫調(diào)節(jié)劑。另外，中醫(yī)中藥缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持，故也不推薦使用中藥飲片、中藥注射劑及中成藥，以及臍貼、三伏貼、退熱貼、刮痧、拔罐、針灸等。

在哺乳期用藥咨詢案例中，對專業(yè)人員來說，藥品說明書是法律準繩，但臨床實踐中又不可能只局限于說明書。當面對說明書上的參考建議時，應該進行循證評價，因為說明書中關于哺乳期用藥大多是“使用前請咨詢藥師”，或者是簡單標為“慎用或禁用”，如布洛芬、甲硝唑等藥物。在臨床實踐中，藥師在靈活使用各種評價體系給出用藥建議的同時，也要做好患者的知情同意工作。

5.2 藥師進行咨詢工作的主要內(nèi)容

按照平臺規(guī)定，藥師接到患者藥物咨詢后，應從以下幾方面進行審核：（1）藥物的適宜性方面，比如某藥是否有必要使用或是否需要停用，使用的藥物治療期是否足夠，是否需要換用其他治療藥物。（2）藥物的有效性方面，主要包括藥物的選擇是否合理，用藥劑量或者治療療程是否足夠。（3）藥物安全性方面，主要是識別藥物不良反應、藥物與藥物的相互作用、藥物與食物的相互作用，是否超劑量用藥、超治療療程用藥、重復用藥。（4）用藥依從性方面，主要判斷患者是否隨意增減了藥量，是否清楚正確的用藥方法。對于錯誤用藥應給予糾正或提出參考意見。

從咨詢數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結果可知，患者咨詢的問題主要有藥物適應證、用量及療程、藥物安全性與不良反應等；在咨詢藥物的種類中，抗菌藥、中成藥、抗病毒藥排前三位，這是因為在常見的疾病中，對上呼吸道感染、支氣管炎、皰疹性咽峽炎、手足口病、腹瀉、嘔吐等，醫(yī)師一般會常規(guī)使用抗菌藥、抗病毒藥及中成藥等，而這些藥物的使用存在較多的不合理情況。故在“問藥師”平臺上對這類藥物的咨詢較多，藥師一般回復的建議則是若出現(xiàn)發(fā)熱要查找原因，明確診斷，對于自限性疾病如上呼吸道感染、皰疹性咽峽炎、手足口病、幼兒急疹等引起的發(fā)熱，若給予抗生素、抗病毒藥，是屬于不合理用藥的。

藥物治療是一把雙刃劍，不合理地使用藥品會導致新的疾病甚至死亡。近年來，患者出現(xiàn)的用藥依從性差、藥療差錯，發(fā)生藥物相互作用、藥品不良反應，或過度用藥或用藥劑量不足等藥物相關問題（Drug relatedproblems，DRPs）已成為比較明顯的問題。有研究表明，在用藥患者中，有 50% 以上存在DRPs[22]，其中藥品不良反應、患者用藥錯誤、用藥目的不明確以及藥品選擇不當是幾種常見的 DRPs[23-25]。在“問藥師”平臺上，在筆者接受咨詢的患者中，咨詢不合理用藥問題有376例，其中選藥不恰當、重復用藥、用藥無指征、禁忌證、藥物相互作用、用法用量不適宜等發(fā)生較多。DRPs 發(fā)生率及其所帶來的成本增加，對醫(yī)療機構、患者和社會都會產(chǎn)生重要影響，其中缺乏合理用藥指導是造成患者藥品費用過高、用藥依從性差甚至出現(xiàn)藥物不良反應等問題的重要因素之一。因此在咨詢中，藥師應定位患者需求，幫助患者規(guī)避不合理用藥并使其盡早獲得最佳治療，這對保障患者藥物治療安全有效、減少DRPs發(fā)生都具有一定的作用。因此，建議藥師在咨詢中，應糾正不合理用藥，同時給出合理用藥建議，普及一些常規(guī)疾病護理知識，在避免患者發(fā)生不必要的用藥、預防不良反應的發(fā)生、節(jié)約用藥經(jīng)濟成本等方面，發(fā)揮積極的作用。

5.3 加強用藥指導

在咨詢服務中，藥師應指導患者用藥并普及相關知識，幫助其正確選擇使用藥物，提高患者用藥依從性。應注意向患者交待藥物使用的注意事項、禁忌證、服藥的適宜時間、適當?shù)寞煶獭⒂行r間、潛在的不良反應、特殊藥品的存儲等。并詢問患者對藥物的認識程度，確認患者了解清楚。如何保證患者已經(jīng)理解了建議，可在向患者交待用法用量等注意事項后，要求患者復述一遍，以表明對方已經(jīng)接受或理解。比如在電話交流結束時會可以這樣問：“為了確定我沒有遺漏告訴你任何事項，你能否告訴我這些藥應該如何服用？服用時應注意什么？”

5.4 注意在咨詢中體現(xiàn)人文關懷

藥學服務不應僅是“以患者為中心”的技術型的服務，還應是具有人文精神的藥學服務[26]。在咨詢過程中，藥師在進行電話隨訪時，應注意監(jiān)護患者疾病的變化和藥物治療效果及出現(xiàn)的不良反應，如果病情變化或出現(xiàn)不良反應時，應及時給出建議及處理方法，將對患者的關愛放在首位，體現(xiàn)出有專業(yè)、有溫度、有態(tài)度的精神。尊重咨詢患者，理解咨詢者心情，顯示同理心，積極傾聽，交流時應親切而有耐心。比如筆者在電話隨訪中與患者的通話時間一般在30 min以上，在微信隨訪中也會每天主動詢問病情，關心患者，即使是在凌晨接到電話也仍然耐心解答。藥師不僅對患者進行藥物的使用指導，而且應從心理學方面緩解患者的焦慮，使患者感受到尊重、關懷、溫暖。

2018年8月15 日，“問藥師”平臺組織聯(lián)合中國藥學會、中國藥師協(xié)會、廣東省藥學會、北京藥學會、上海藥學會，共同制定并發(fā)布了《藥師提供互聯(lián)網(wǎng)科普與咨詢服務的專家共識》，以進一步規(guī)范網(wǎng)絡藥學服務，完善互聯(lián)網(wǎng)用藥咨詢法律，并保障藥師提供的服務質(zhì)量，鼓勵藥師利用業(yè)余時間提供科普和咨詢服務，從而體現(xiàn)出藥師的服務價值。

綜上所述，“問藥師”平臺的用藥咨詢服務，采用循證方法提供用藥指導信息，糾正不合理用藥，指導患者安全用藥，幫助患者了解藥品使用的基本知識及普及相關知識，提高“以患者為中心”的藥學服務效果。同時，患者對用藥的高度認知，也為藥師的工作和學習帶來了挑戰(zhàn)性，可不斷提高藥師專業(yè)能力、溝通能力和人文素養(yǎng)，將藥學服務提高到一個更新的高度。

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（收稿日期：2018-09-19 修回日期：2018-11-06）

（編輯：劉 萍）