蘇克劍 張樂(lè) 萬(wàn)旭 林軼男 陸國(guó)紅

中圖分類號(hào) R952；R954 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2019）03-0310-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.03.06

摘 要 目的：考察按病種分類進(jìn)行用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)新模式的應(yīng)用效果。方法：從我院各科室中共選擇16個(gè)常見(jiàn)病種，每個(gè)病種分別隨機(jī)抽取2016年1月1日-12月31日醫(yī)院信息系統(tǒng)中的各10份、總計(jì)160例患者的電子病歷，對(duì)各患者住院期間的10 720條用藥醫(yī)囑從合理性方面進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥醫(yī)囑中用法用量不適宜、輔助用藥占比、適應(yīng)證不適宜等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，建立按病種分類進(jìn)行用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的新模式；收集點(diǎn)評(píng)新模式實(shí)施及進(jìn)行相關(guān)干預(yù)后（2017年4-5月）相同病種的 9 862條用藥醫(yī)囑，點(diǎn)評(píng)其不合理率，評(píng)價(jià)新模式的應(yīng)用效果。結(jié)果：在2016年的樣本中，共點(diǎn)評(píng)出751條不合理用藥醫(yī)囑，以用法用量不適宜情況最多（414條，55.12%），其中尤以在腦出血病種中最多（69條，16.67%），此病種下以單次給藥用量過(guò)大最多（31條，44.92%）；輔助用藥占病種藥品總費(fèi)用比排序前3位的病種依次為腎腫瘤手術(shù)（39.43%）、急性腦梗死（非手術(shù)）（37.03%）和椎間盤(pán)突出手術(shù)（35.26%）；適應(yīng)證不適宜用藥有70條（9.32%）。應(yīng)用按病種分類的點(diǎn)評(píng)模式及進(jìn)行相關(guān)干預(yù)后，醫(yī)囑不合理率由點(diǎn)評(píng)前的7.00%（751/10 720）下降至點(diǎn)評(píng)后的2.95%（291/9 862），降幅為57.86%。結(jié)論：應(yīng)用按病種分類的點(diǎn)評(píng)模式管理用藥醫(yī)囑不合理率取得了一定的成效，該模式有助于促進(jìn)臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞 病種；用藥醫(yī)囑；點(diǎn)評(píng)；輔助藥物

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the effects of new mode of medical orders evaluation according to disease classification. METHODS： Totally 16 kinds of common diseases were selected from each department of our hospital. Each 10 electronic medical records of each disease were randomly selected from 160 patients in the hospital information system from Jan. 1 to Dec. 31， 2016. The rationality of 10 720 medical orders were evaluated retrospectively during hospitalization. Statistical analysis was made on the relevant indicators such as unsuitable usage and dosage， the proportion of auxiliary drugs and unsuitable indications in medical orders of irrational drug use， and a new mode of prescription comment was established according to the classification of diseases. 9 862 medical orders of same disease types were collected after the implementation （from Apr.-May， 2017） of new mode and intervene to evaluate the irrational rate of them so as to evaluate the effects of new mode. RESULTS： In the samples in 2016， a total of 751 medical orders of irrational drug use were evaluated， the most of them were unsuitable usage and dosage （414 items， 55.12%）， especially in the intracerebral hemorrhage diseases （69 items， 16.67%）； under this kind of disease， most of irrational drug use was excessive dosage of single dosing （31 items， 44.92%）. The top three disease types in the list of the ratio of adjuvant drug cost in total drug cost were surgery for renal tumors （39.43%）， acute cerebral infarction （non-surgery） （37.03%） and intervertebral disc herniation surgery （35.26%）. 70 medical orders of irrational drug use were unsuitable indications （9.32%）. After the application of evaluation mode according to classification of disease types and intervene， the irrational rate of medical orders decreased from 7.00% （751/10 720） before evaluation to 2.95% （291/9 862）after evaluation， decreasing by 57.86%. CONCLUSIONS： The application of evaluation mode according to classification of disease types can achieve good results in controlling the irrational rate of medical orders and contribute to rational drug use in clinic.

KEYWORDS Disease classification； Medical orders； Evaluation； Adjuvant drug

對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院考察不合理用藥情況的常用管理方法之一，目前應(yīng)用較廣的點(diǎn)評(píng)模式有按藥品用量、藥品金額或按藥品類別等，此類點(diǎn)評(píng)模式往往缺乏代表性和完整性，很難發(fā)現(xiàn)臨床用藥的實(shí)際情況，而且點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)的參考作用也有限，點(diǎn)評(píng)價(jià)值得不到充分體現(xiàn)[1]。為此，我院探索性地、創(chuàng)新性地采用了按病種分類的用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的新模式，經(jīng)實(shí)踐應(yīng)用后可發(fā)現(xiàn)各病種用藥過(guò)程中的共性問(wèn)題，有利于針對(duì)性地落實(shí)績(jī)效考核，減少不合理用藥醫(yī)囑。在本研究中，筆者將對(duì)我院采取的這種醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)新模式及其效果進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，以期為醫(yī)院藥事管理提供新的思路和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2017年3月，從我院的醫(yī)院信息系統(tǒng)中，選取最常見(jiàn)的16個(gè)病種（非手術(shù)病種5個(gè)：急性腦梗死、消化道出血、急性胰腺炎、順產(chǎn)、2型糖尿??；手術(shù)病種11個(gè)：肺腫瘤、胃腫瘤、腎腫瘤、前列腺腫瘤、膀胱腫瘤、宮頸腫瘤、結(jié)直腸腫瘤、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換、椎間盤(pán)突出、腦出血），時(shí)間跨度為2016年1月1日-12月31日，每個(gè)病種選取10份，共160例患者的電子病歷，對(duì)其住院期間的用藥醫(yī)囑進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)，醫(yī)囑共有10 720條。

在開(kāi)展按病種分類的用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)模式2個(gè)月后，再次選擇相同的16個(gè)病種，按照同樣的病歷抽取方法，進(jìn)行用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，即選擇2017年4-5月的醫(yī)囑，共有9 862條。

1.2 研究方法與干預(yù)方法

依據(jù)2010年版的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[3]、《新編藥物學(xué)》（第17版）[4]及藥品說(shuō)明書(shū)，參考《臨床診療指南：消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》[5]、《中國(guó)腦出血診治指南》[6]、《腫瘤臨床診療指南》（第3版）[7]等指南和標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)兼顧考慮臨床的復(fù)雜情況，對(duì)各病種的用藥醫(yī)囑進(jìn)行合理性點(diǎn)評(píng)。

通過(guò)分析各病種的用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果，得到了較為集中的共性問(wèn)題以及全面詳細(xì)的數(shù)據(jù)，由醫(yī)務(wù)處通告到具體科室，納入并針對(duì)性落實(shí)績(jī)效考核。然后收集點(diǎn)評(píng)前后的不合理醫(yī)囑進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)點(diǎn)評(píng)效果。

主要考察指標(biāo)包括：不合理用藥醫(yī)囑的類別及不合理率，各不合理項(xiàng)目中的病種分布情況，列舉代表性病種的問(wèn)題明細(xì)，各病種中的抗菌藥物使用情況。此外，為了規(guī)范輔助用藥的臨床使用，在不合理醫(yī)囑類別中增加了“輔助用藥”一項(xiàng)，在各個(gè)分類病種中，按照“單個(gè)藥品金額/總藥品金額”進(jìn)行排名，若前十名中出現(xiàn)我院輔助用藥目錄中的藥品，則視為“輔助用藥占比較高”。

2 結(jié)果

2.1 不合理醫(yī)囑情況

從醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的結(jié)果來(lái)看，共發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑751條，占比前三位的不合理醫(yī)囑類別分別為用法用量不適宜（414條，55.12%）、輔助用藥占比較高（155條，20.64%）、適應(yīng)證不適宜（70條，9.32%），不合理用藥醫(yī)囑類別分布情況詳見(jiàn)圖1。

2.1.1 用法用量不適宜 用法用量不適宜中的各病種分布占比見(jiàn)圖2。

由圖2可見(jiàn)，在用法用量不適宜中，占比最高的是腦出血，共有69條，占比16.67%，約為17%。經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)，其主要的不適宜表現(xiàn)為：?jiǎn)未谓o藥用量過(guò)大（31條，44.92%）、給藥療程過(guò)長(zhǎng)（12條，17.39%）、用藥頻次過(guò)高（7條，10.14%）。在腦出血醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的用法用量不適宜的主要藥物及其不適宜類型見(jiàn)表1。

2.1.2 輔助用藥占比較高 在不合理醫(yī)囑中，輔助用藥的占比較高，特別是在腎腫瘤手術(shù)、急性腦梗死（非手術(shù)）、椎間盤(pán)突出手術(shù)這3個(gè)病種中，輔助用藥的金額占比較高，分別達(dá)到了病種藥品總費(fèi)用的39.43%、37.03%、35.26%。在這3個(gè)病種中，依據(jù)藥品使用的總金額排序的前5位輔助藥物品種見(jiàn)表2。

2.1.3 適應(yīng)證不適宜 在不合理用藥醫(yī)囑中，適應(yīng)證不適宜有70條（9.32%），其在手術(shù)類病種中表現(xiàn)較為集中，共有68條，涉及藥品主要有注射用胸腺法新、硫辛酸注射液。注射用胸腺法新（成都地奧九泓制藥廠）說(shuō)明書(shū)上列出的適應(yīng)證為：慢性乙型肝炎；作為免疫損害病者的疫苗免疫應(yīng)答增強(qiáng)劑。硫辛酸注射液（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司）說(shuō)明書(shū)上列出的適應(yīng)證為：糖尿病周?chē)窠?jīng)病變引起的感覺(jué)異常。目前此2種藥品在臨床使用時(shí)，均為非適應(yīng)證用藥。適應(yīng)證不適宜的不合理醫(yī)囑中各病種分布情況見(jiàn)圖3。

2.2 抗菌藥物使用情況

抗菌藥物一直是用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn)，從本次點(diǎn)評(píng)結(jié)果來(lái)看，整體情況良好。在751條不合理醫(yī)囑中，抗菌藥物不合理醫(yī)囑有18條，占比2.40%。但經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)，抗菌藥在圍手術(shù)期的預(yù)防用藥情況仍有待改進(jìn)，如有術(shù)前使用頭孢噻吩鈉、拉氧頭孢，甚至頭孢吡肟預(yù)防感染的病歷，雖然部分病歷中選用了頭孢噻吩鈉，屬于第一代頭孢菌素，但并非《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）推薦使用的頭孢唑啉?？咕幬锊缓侠磲t(yī)囑中各病種分布情況見(jiàn)表3。

2.3 干預(yù)效果

實(shí)施按病種進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的新模式并采取相應(yīng)的干預(yù)措施后，不合理醫(yī)囑率由點(diǎn)評(píng)前的7.00%下降至點(diǎn)評(píng)后的2.95%，降幅為57.86%。表明此新模式的實(shí)施有效降低了用藥醫(yī)囑不合理率，取得了一定的管理效果。點(diǎn)評(píng)前、后的不合理醫(yī)囑情況比較見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 點(diǎn)評(píng)結(jié)果中的不合理情況分析

住院患者的用藥醫(yī)囑往往較為復(fù)雜、合并用藥多、潛在風(fēng)險(xiǎn)大，而且分散在長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、靜脈配置醫(yī)囑、口服藥醫(yī)囑中，統(tǒng)計(jì)極不方便。同時(shí)，住院藥師在日常發(fā)藥時(shí)的審核時(shí)間短、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，也會(huì)造成住院患者的用藥醫(yī)囑審核質(zhì)量低、問(wèn)題多，故一直以來(lái)住院醫(yī)囑是醫(yī)院不合理用藥的管理難點(diǎn)。