耿燕娜 ，婁婷婷 ，武毅君 ，張文鑫

（1.河南大學(xué)淮河醫(yī)院，河南 開封 475000； 2.河南大學(xué)藥學(xué)院，河南 開封 475000； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL）是近年來國內(nèi)外普遍開展的行之有效的教學(xué)新手段，在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力、提高學(xué)習(xí)效率方面發(fā)揮著重要作用[1]。CBL教學(xué)法是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法，近年來在各教學(xué)領(lǐng)域，尤其在以實踐為主的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域受到重視。內(nèi)分泌疾病為慢性病[2]，培養(yǎng)優(yōu)秀的內(nèi)分泌科臨床藥師，能推廣慢性病患者的藥物治療管理和用藥教育。本研究中將CBL教學(xué)法應(yīng)用于內(nèi)分泌科臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)[3]，涉及臨床知識與技能、藥物知識與臨床用藥實踐技能、溝通與交流技能和專業(yè)理論知識等培訓(xùn)，并評價實踐中的效果[4]。現(xiàn)報道如下。

1 CBL教學(xué)體系和教學(xué)流程

1.1 教學(xué)體系

本課題設(shè)計的CBL培訓(xùn)項目共包含20次，100學(xué)時，包括入科／專業(yè)理論知識培訓(xùn)（8學(xué)時）、CBL臨床藥學(xué)實踐培訓(xùn)（80學(xué)時）和考試考核及分析總結(jié)（12學(xué)時）。其中，入科／專業(yè)理論知識培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床藥學(xué)工作的基本性質(zhì)和內(nèi)容、內(nèi)分泌科相關(guān)疾病的支持治療指南及診療規(guī)范、內(nèi)分泌科相關(guān)循證醫(yī)學(xué)及藥物信息等；CBL臨床藥學(xué)實踐培訓(xùn)主要進行典型案例分析和臨床問題處理。

1.2 教學(xué)流程

見圖1。CBL教學(xué)實踐中，應(yīng)注重患者個體化治療方案的選擇。

圖1 CBL實踐培訓(xùn)操作流程圖

2 CBL教學(xué)模式在臨床藥師培訓(xùn)中的應(yīng)用

2.1 參培藥師的納入和淘汰標(biāo)準(zhǔn)

課題組在河南大學(xué)淮河醫(yī)院內(nèi)招募自愿報名且為首次接受該項培訓(xùn)的青年藥師，培訓(xùn)時長12個月。限定條件:年齡35歲以下；本科專業(yè)為藥學(xué)類；從事醫(yī)院藥學(xué)工作滿2年。初篩后納入藥師16名，其中男5名、女11名，隨機分為對照組和試驗組，對照組根據(jù)原國家衛(wèi)計委（以下簡稱“衛(wèi)計委”）《臨床藥師內(nèi)分泌專業(yè)培訓(xùn)大綱》（2017版）進行培訓(xùn)，試驗組進行CBL實踐培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，兩組均有6人納入最終分析。淘汰的4人中，1人未完成入科／專業(yè)理論知識培訓(xùn)（參培課時少于規(guī)定課時的70%），1人未完成臨床藥學(xué)實踐培訓(xùn)（參培課時少于規(guī)定課時的70%），2人未參加理論考試。

2.2 評價方法

通過理論考試和實踐考核結(jié)果進行評價。兩組臨床藥師均進行2次理論考試，試卷內(nèi)容相同，試題順序不同?？荚嚂r間分別在2種模式理論培訓(xùn)結(jié)束后及臨床實踐結(jié)束后。選用2017級內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師考核試題進行理論考試。試題包括單選題20題、多選題10題、案例分析題20題，每題2分，滿分100分，60分為及格。臨床藥學(xué)實踐考核包括床旁問診、案例分析和實踐報告。詳細評估方案見表1。

3 效果評價

3.1 理論考試

第1次成績:試驗組32～52分，平均40分；對照組42～64分，平均50.5分。第2次成績:試驗組68～82分，平均 75.5分，考試通過率 100.0%，平均成績增幅86.4%，最大增幅 137.5%（由32分增至76分）；對照組56～80分，平均 68.5分，考試通過率 66.6%，平均成績增幅35.6%，最大增幅76.2%（由42分增至74分）。試驗組提高較對照組更明顯（P＜0.05）。

表1 學(xué)員能力評估方案

3.2 實踐考核

床旁問診項，試驗組平均得分28分，略高于對照組的26分（P＞0.05）；案例分析項，試驗組平均得分38分，明顯高于對照組的33分（P＜0.05），試驗組得分優(yōu)勢主要體現(xiàn)在叮囑患者出院注意事項、清楚診斷依據(jù)及診斷結(jié)果、對醫(yī)師治療方案干預(yù)情況等方面；實踐報告項，兩組得分無顯著差異（P＞0.05）。

4 討論

目前，內(nèi)分泌科住院患者所患疾病以糖尿病伴甲狀腺功能亢進、高血脂、高尿酸和骨質(zhì)疏松等居多，易反復(fù)發(fā)病，導(dǎo)致患者反復(fù)住院。內(nèi)分泌科臨床藥師需要為患者提供有效的藥學(xué)監(jiān)護，才能盡量延長再次住院的時間間隔，降低相應(yīng)疾病的發(fā)病率，這對內(nèi)分泌科臨床藥師提出了更高的要求。傳統(tǒng)臨床藥師培訓(xùn)以傳統(tǒng)的灌輸式教育為主，教師主講，學(xué)生處于被動接受地位，很難調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，更不能有效地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維[5]。CBL教學(xué)法由美國神經(jīng)病學(xué)教授BARROWS在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)，并引入了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[6-7]。其優(yōu)點在于激發(fā)學(xué)生開拓臨床思維，提高學(xué)習(xí)的主觀能動性，使學(xué)生自主分析及解決問題，更有利于鞏固學(xué)習(xí)內(nèi)容[8]。

本課題組將CBL教學(xué)法應(yīng)用于內(nèi)分泌科臨床藥師教育實踐中，取得了良好的效果。與衛(wèi)計委臨床藥師培訓(xùn)模式相比，CBL教學(xué)法理論課程設(shè)置較少，更具有針對性；學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力強，求知欲高；從案例討論中獲取知識的效率更高，且更準(zhǔn)確、全面；帶教老師對學(xué)員的影響更小，可避免灌輸式教育，學(xué)員學(xué)習(xí)興趣更濃厚；學(xué)員實踐報告內(nèi)容較少，投身于臨床的時間更長，能更好地服務(wù)于患者。第1次理論考試，試驗組得分明顯低于對照組，可能是由于前者理論授課比重小、授課時間短所致，提示藥師需要處于臨床診療環(huán)境下長時間積累臨床知識才能得到提高。第2次理論考試，試驗組得分提高更明顯，可能是由于該組學(xué)員主動性強，學(xué)習(xí)興趣高，對培訓(xùn)知識的掌握更牢固。同時能更快地建立臨床藥學(xué)思維模式，更注重用藥安全，同時對醫(yī)師用藥能刨根究底，且提出有效的治療建議，即處理和分析臨床問題的能力更強[9]。CBL教學(xué)實施過程是一種教學(xué)相長的過程，教師作為學(xué)生的啟發(fā)和引導(dǎo)者，要努力提高帶教水平，具備淵博的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗；學(xué)生要成為積極主動的學(xué)習(xí)者，在具備堅實基礎(chǔ)理論知識的同時，應(yīng)善于溝通、積極參與，兩者相互配合，方能體現(xiàn)CBL教學(xué)的優(yōu)勢[10]。因此，CBL教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問題的能力，以及自主學(xué)習(xí)和交流溝通的能力，為學(xué)生獨立承擔(dān)臨床工作奠定堅實的基礎(chǔ)。