廖玉芳，岳建農(nóng)

（重慶市黔江中心醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 409099）

抗腫瘤藥物包括化學(xué)治療（化療）藥物、免疫調(diào)節(jié)劑及中成藥等[1]。中成藥以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，將中藥飲片以現(xiàn)代工藝制成使用便利的中藥成品，由于其推帶方便，故使用頻率也較高[2]。醫(yī)院藥學(xué)部統(tǒng)計的藥品不良反應(yīng)（ADR）分析結(jié)果顯示，由中成藥導(dǎo)致的ADR數(shù)量接近全院ADR的1／3，表明中成藥的ADR發(fā)生率不低于化學(xué)藥品。本研究中統(tǒng)計了近3年黔江區(qū)3家醫(yī)院抗腫瘤中成藥的銷售情況，同時對該類藥物與化療藥物聯(lián)用的合理性及與ADR的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了分析，以探討化療藥物聯(lián)用抗腫瘤中成藥的合理性與安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過藥品信息系統(tǒng)提取2016年至2018年黔江區(qū)A院（某三級甲等醫(yī)院）、B院（某民營綜合性醫(yī)院），C院（某中醫(yī)院）的全部藥品、中成藥及抗腫瘤中成藥的銷售金額。采用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中電子病歷系統(tǒng)查閱到同期使用抗腫瘤藥物的2578份，其中聯(lián)用抗腫瘤中成藥971份；同期上報57例抗腫瘤藥物的ADR。

1.2 方法

計算中成藥在藥品總銷售金額中的占比及抗腫瘤中成藥占中成藥銷售金額的比例；從抗腫瘤中成藥的功能與主治、用法用量、重復(fù)用藥、配伍禁忌、療程及禁忌證等方面評價聯(lián)合抗腫瘤中成藥的用藥合理性；分別比較是否聯(lián)用及是否合理聯(lián)用抗腫瘤中成藥對抗腫瘤藥物ADR發(fā)生率的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（% ）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中成藥及抗腫瘤中成藥銷售情況

中成藥占藥品銷售比例:3年間，A院、B院、C院中成藥占藥品銷售金額比例分別為32.01%[13807.5／43140.0（萬元）]，32.19%[4337.2 ／13472.8（萬元）]，35.65%[4143.6 ／11622.5（萬元）]，其中 C 院顯著高于A院和B院（P＜0.05）。詳見圖1。

圖1 3家醫(yī)院中成藥占藥品銷售比例

抗腫瘤中成藥占中成藥比例:3年間，A院、B院、C院抗腫瘤中成藥占中成藥銷售金額比例分別為11.59%[1600.3 ／13807.5（萬元）]，11.80%[511.6 ／4337.2（萬元）]，4.04%[167.3 ／4143.6（萬元）]，其中 C 院顯著低于A院和B院（P＜0.05）。詳見圖2。

圖2 3家醫(yī)院抗腫瘤中成藥占中成藥比例

抗腫瘤中成藥占藥品銷售總金額比例:3年間，A院、B院、C院抗腫瘤中成藥銷售金額分別為1600.3萬元、511.6 萬元、167.3 萬元。詳見圖 3。

圖3 3家醫(yī)院抗腫瘤中成藥占總金額比例

中成藥和抗腫瘤中成藥的銷售變化:3家醫(yī)院2016年中成藥銷售總額比2015年增加了15.9%，其中抗腫瘤中成藥增幅為31.7%；2017年，中成藥銷售總額比2016年增加了7.6%，但抗腫瘤中成藥銷售總額下降了2.4%。詳見圖 4。

圖4 3家醫(yī)院中成藥和抗腫瘤中成藥的銷售變化

2.2 化療藥物聯(lián)合抗腫瘤中成藥使用合理性

不合理病歷統(tǒng)計:3年間，3家醫(yī)院使用抗腫瘤藥物的病歷數(shù)共2578例，其中聯(lián)用抗腫瘤中成藥的病歷為971 份（37.66%），不合理 163 份（16.79%）。

聯(lián)用抗腫瘤中成藥分析:163份不合理化療聯(lián)用抗腫瘤中成藥的病例中，存在的最主要的問題是抗腫瘤中成藥的療程偏長。如康艾注射液說明書推薦的為1個療程30 d，參芪扶正注射液的推薦療程為21 d，復(fù)方苦參注射液的療程為全身總量200 mL為1個療程，而病歷住院時間超過30d患者的醫(yī)囑為從入院到出院。其次是重復(fù)用藥，很多中成藥含有相同成分或功效相近的成分，如參芪扶正注射液（主要成分為黨參、黃芪）與康艾注射液（主要成分為黃芪、人參、苦參素）合用，復(fù)方苦參注射液（主要成分為苦參、白土苓）與康艾注射液（主要成分為黃芪、人參、苦參素）合用，參麥注射液（主要成分為紅參、麥冬）與康艾注射液（主要成分為黃芪、人參、苦參素）合用。再次是藥物用法用量不適宜，如利可君片（每次口服40 mg，每日3次）的用量超過常用量（20 mg）。還有功能主治與臨床診斷不匹配，如診斷為食管、鼻咽癌、直腸、結(jié)腸、宮頸、卵巢等惡性腫瘤應(yīng)用復(fù)方紅豆杉膠囊（適用于氣虛痰瘀所致中晚期肺癌化療的輔助治療）。詳見表1。

表1 163例化療患者聯(lián)用抗腫瘤中成藥的不合理使用情況分布

ADR分析:3年間，腫瘤患者上報57例ADR，其中胃腸道反應(yīng)31例，臨床表現(xiàn)主要為惡心、嘔吐及腹瀉等；骨髓抑制17例，臨床表現(xiàn)主要為白細(xì)胞、血小板或血紅蛋白降低等；過敏反應(yīng)5例，主要表現(xiàn)為全身性瘙癢、面部潮紅；黏膜消化道損傷4例，表現(xiàn)為口角炎、口腔潰瘍等。聯(lián)用抗腫瘤中成藥的有25例，未聯(lián)用的有32 例，無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.329＞0.05），其中不合理聯(lián)用的發(fā)生率為 4.91%（8例），顯著高于合理聯(lián)用的2.10%（17 例）（P=0.039 ＜ 0.05）。

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，2016年至2018年，A院中成藥及抗腫瘤中成藥的銷售金額均在黔江區(qū)排第一，且在此期間的金額呈逐年上升趨勢，這與該院區(qū)域影響力逐步提高，同時承擔(dān)了區(qū)內(nèi)及周邊地區(qū)的主要醫(yī)療任務(wù)和收治的腫瘤患者最多密不可分；B院也屬于綜合性醫(yī)院，其中成藥和抗腫瘤中成藥的比例也比較接近前者，與該院同屬于綜合性醫(yī)院，收治的患者與前者具有相似性；而C院是以中醫(yī)為主的專科醫(yī)院，其中成藥占比較少，同時該院無腫瘤?？?，故其腫瘤患者較少，故抗腫瘤中成藥的銷售金額也相對較少。承擔(dān)抗腫瘤治療的3家主要醫(yī)院的中成藥及抗腫瘤中成藥配置基本合理。

醫(yī)囑合理性評價結(jié)果顯示，3家醫(yī)院在抗腫瘤藥物聯(lián)合中成藥時仍存在不合理現(xiàn)象，在163份存在用藥問題的病歷中，問題最多的是療程不適宜（36.81%），主要原因為臨床醫(yī)師對說明書不熟悉。說明書常含糊其詞，在給出推薦劑量后附加“或遵醫(yī)囑”，但醫(yī)師在用藥期間未說明病情變化情況，而僅模糊描述“根據(jù)病情需要繼續(xù)使用XX藥”，故要求醫(yī)師，如確需延長藥品療程務(wù)必進(jìn)行病情評估。其次是存在較多重復(fù)用藥現(xiàn)象（28.22%），原因為對說明書不熟悉。絕大多數(shù)中成藥都為混合成分，尤其是抗腫瘤中成藥，功效多為補益、增強免疫力，不同品種常含有相同成分或功效相近的成分，醫(yī)師在臨床應(yīng)用時常是根據(jù)經(jīng)驗或藥品宣傳資料進(jìn)行“大包圍”使用，常導(dǎo)致該類藥物不合理應(yīng)用[3]。對已上報ADR的研究比較顯示，抗腫瘤藥物聯(lián)合使用中成藥與單用抗腫瘤藥物ADR發(fā)生率上無統(tǒng)計學(xué)差異，原因為部分抗腫瘤中成藥為增強免疫力的輔助用藥，對緩解患者骨髓抑制、黏膜損傷、消化道反應(yīng)等有重要意義[4]；ADR在不合理聯(lián)用醫(yī)囑中的發(fā)生率顯著高于合理聯(lián)用醫(yī)囑。因此，抗腫瘤藥物與中成藥的不合理聯(lián)用可能影響療效，還會增加用藥風(fēng)險。

針對上述問題，提出以下幾點措施:制訂符合區(qū)內(nèi)實情的抗腫瘤藥物聯(lián)合中成藥的合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，逐步形成在3家抗腫瘤治療醫(yī)院間形成可共享的處方點評管理辦法；加強醫(yī)療機構(gòu)之間的溝通與合作，組織區(qū)內(nèi)的學(xué)術(shù)互動，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)；充分發(fā)揮藥師參與醫(yī)囑審核的職能，降低抗腫瘤藥物聯(lián)合中成藥的不合理使用發(fā)生率，保障患者用藥安全；建立起“臨床藥師參與查房-發(fā)現(xiàn)用藥問題-總結(jié)問題原因-定期開展講座宣教”的工作模式[5-7]，同時依托相關(guān)部門建立嚴(yán)格的規(guī)章制度對臨床醫(yī)師用藥加以規(guī)范。

綜上所述，黔江區(qū)醫(yī)院中成藥及抗腫瘤中成藥的應(yīng)用較合理，但仍存在不合理聯(lián)用抗腫瘤中成藥的現(xiàn)象，增加了用藥風(fēng)險。