陳，楊，戴媛媛，李國輝

（國家癌癥中心·國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心·中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科，北京 100021）

自2006年首批18家臨床藥師培訓(xùn)基地建成及2006年版臨床藥師培訓(xùn)大綱[1]（以下簡稱舊大綱）發(fā)布以來，臨床藥師的規(guī)范化培訓(xùn)在全國逐步開展起來[2]。十幾年的時(shí)間中，培訓(xùn)基地已擴(kuò)充到上百家，覆蓋通科、抗感染、營養(yǎng)、疼痛、抗腫瘤、抗凝、內(nèi)分泌等專業(yè)，為一線培養(yǎng)了大批臨床藥師。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，臨床藥師水平的逐漸提高，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)工作提出了更高要求[3]。2016年，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了針對(duì)各個(gè)學(xué)科專業(yè)的新培訓(xùn)大綱（以下簡稱新大綱），對(duì)培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容與要求，以及學(xué)員應(yīng)完成的培訓(xùn)項(xiàng)目和指標(biāo)等做了調(diào)整。培訓(xùn)大綱的調(diào)整對(duì)基地規(guī)范化培訓(xùn)提出了新要求，也促使帶教老師在日常帶教工作中做出相應(yīng)變化，以適應(yīng)培訓(xùn)工作的開展需求。在此從腫瘤?？平嵌龋治鲂屡f大綱的差異，并結(jié)合教學(xué)實(shí)踐，討論我院腫瘤?？婆R床藥師教學(xué)工作的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 新舊大綱比較

1.1 培訓(xùn)目標(biāo)

將新大綱與舊大綱的培訓(xùn)目標(biāo)分解為醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和其他這3個(gè)方面進(jìn)行比較。新大綱培訓(xùn)目標(biāo)的第1，2，4條及舊大綱中第1，2條為醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)方面新大綱增加了腫瘤常見感染性疾病的內(nèi)容，對(duì)臨床腫瘤學(xué)基本知識(shí)的學(xué)習(xí)要求由舊大綱中的“掌握”降為新大綱中的“了解”。藥學(xué)方面，新大綱明確了常用藥品相關(guān)知識(shí)的內(nèi)涵，包括藥理作用、用法用量、藥品不良反應(yīng)（ADR）及配置方法等，并在舊大綱要求“對(duì)常見腫瘤治療方案進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出藥師應(yīng)“具備優(yōu)化藥物治療方案的能力”；在藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作項(xiàng)目中，與舊大綱相比，新大綱明確提出了藥學(xué)監(jiān)護(hù)的具體內(nèi)容，包括“ADR監(jiān)測與上報(bào)、藥學(xué)查房及問診、特殊人群治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者用藥教育及指導(dǎo)、藥物咨詢等”；此外，新大綱增加了掌握和熟悉腫瘤相關(guān)抗感染藥物知識(shí)、技能及藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要求。舊大綱第5～7條為其他方面的培訓(xùn)目標(biāo)，主要涉及藥歷的書寫、與醫(yī)護(hù)的交流及開展臨床藥學(xué)工作的能力。新大綱刪除了學(xué)會(huì)書寫教學(xué)藥歷的條目；在提高藥學(xué)專業(yè)知識(shí)要求的基礎(chǔ)上，新大綱明確要求臨床藥師具備會(huì)診能力，可協(xié)助醫(yī)師制訂用藥方案并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

培訓(xùn)目標(biāo)在醫(yī)學(xué)能力方面降低了部分要求，但增加了抗感染疾病的內(nèi)容；藥學(xué)方面全面提高了培訓(xùn)要求，明確了藥學(xué)監(jiān)護(hù)等藥學(xué)實(shí)踐的內(nèi)容；其他方面，在提高藥學(xué)能力的基礎(chǔ)上，明確了藥師應(yīng)具備參與會(huì)診的能力，這也對(duì)臨床藥師的溝通能力提出了更高要求。培訓(xùn)目標(biāo)的此消彼長顯示出，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐與?？瓢l(fā)展，無論是培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的管理者，還是身處一線的臨床藥師，都對(duì)這個(gè)職業(yè)有了更明確和深刻的認(rèn)知，更清晰地知道臨床藥師與醫(yī)師的區(qū)別，以及應(yīng)具備何種素質(zhì)，也體現(xiàn)出多年的積累使臨床藥師的工作能力大幅提升。

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容與要求

與舊大綱相比，新大綱保留了“綜合素質(zhì)培訓(xùn)”和“臨床知識(shí)與技能培訓(xùn)”板塊中的大部分內(nèi)容，但將“臨床知識(shí)與技能培訓(xùn)”板塊的名稱調(diào)整為“臨床專業(yè)理論知識(shí)與技能”；將“臨床藥物知識(shí)與臨床用藥實(shí)踐技能”拆分為“藥學(xué)專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)”與“臨床用藥實(shí)踐技能培訓(xùn)”2個(gè)板塊，將“溝通與交流技能”融入“綜合素質(zhì)培訓(xùn)”及“臨床用藥實(shí)踐技能培訓(xùn)”中。詳見表1。

表1 新舊大綱培訓(xùn)內(nèi)容比較

新大綱培訓(xùn)內(nèi)容中的四大板塊反映了臨床藥師應(yīng)具備的核心能力?！芭R床專業(yè)理論與技能”板塊中內(nèi)容的微調(diào)，適應(yīng)了腫瘤領(lǐng)域靶向治療、免疫治療及相應(yīng)基因檢測在臨床實(shí)踐中的發(fā)展現(xiàn)狀。“藥學(xué)專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)”板塊中增加的內(nèi)容，提示臨床藥師可在腫瘤相關(guān)輔助治療中發(fā)揮一定作用?！芭R床用藥實(shí)踐技能培訓(xùn)”板塊，增加了實(shí)際工作中涉及的具體工作。培訓(xùn)內(nèi)容與要求的調(diào)整，與腫瘤的臨床治療相適應(yīng)，強(qiáng)調(diào)藥學(xué)知識(shí)的重要性，更加重視臨床實(shí)踐，偏重與實(shí)際工作相關(guān)的內(nèi)容。

1.3 學(xué)員應(yīng)完成的培訓(xùn)項(xiàng)目與要求

新大綱將培訓(xùn)劃分為專業(yè)理論培訓(xùn)和臨床藥學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)。細(xì)化了專業(yè)理論培訓(xùn)的課程內(nèi)容和學(xué)時(shí)，包括入科培訓(xùn)、抗腫瘤相關(guān)循證醫(yī)學(xué)及藥物信息、臨床基礎(chǔ)知識(shí)、治療指南及診療規(guī)范、抗腫瘤專業(yè)相關(guān)藥物治療學(xué)。臨床藥學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)明確了培訓(xùn)內(nèi)容和相應(yīng)工作量及記錄要求。與舊大綱相比，減少了教學(xué)藥歷和病例分析的數(shù)量，增加了用藥咨詢、用藥教育、藥物治療方案評(píng)價(jià)、個(gè)體化治療藥物監(jiān)測、專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、ADR、藥學(xué)查房／藥學(xué)監(jiān)護(hù)等方面的工作記錄[4]。

學(xué)員考核方面，新大綱要求理論考核不少于2次，增加出科考核，如醫(yī)囑審核、藥物重整、用藥教育等日?？己?。新大綱的考核項(xiàng)目更注重實(shí)際工作中臨床藥師的工作記錄和工作能力。

2 新大綱給培訓(xùn)基地帶來的變化

2.1 臨床藥師科室分布

培訓(xùn)老師的配備方面，舊大綱只要求由中級(jí)職稱以上藥師和臨床醫(yī)師各1名組成培訓(xùn)小組對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)。新大綱明確要求學(xué)員所在臨床科室必須有專職臨床藥師，全部輪轉(zhuǎn)的帶教組中至少有1名具有師資資格的臨床藥師。

腫瘤專科藥師不僅要具備腫瘤化療方面的知識(shí)，還需掌握疼痛、營養(yǎng)、抗感染治療及相關(guān)用藥[5-7]。作為腫瘤專科醫(yī)院，我院分科較細(xì)，在內(nèi)科化療病區(qū)遇到的營養(yǎng)、感染等其他方面的問題相對(duì)簡單，因此有必要讓學(xué)員到外科、綜合科等相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)（培訓(xùn)計(jì)劃詳見表2）。按新大綱的要求，學(xué)員輪轉(zhuǎn)的所有臨床科室均應(yīng)有本院的專職臨床藥師常駐并進(jìn)行帶教。隨著我院臨床藥師隊(duì)伍的不斷壯大，配備專職臨床藥師的科室也逐漸增加，除抗腫瘤藥物方向外，學(xué)科專業(yè)還覆蓋營養(yǎng)、抗感染、疼痛等方面。臨床藥師在多個(gè)科室的廣泛覆蓋，保證了培訓(xùn)學(xué)員在各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)均有專職臨床藥師帶教。

表2 我院臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃

2.2 帶教藥師的繼續(xù)教育

為適應(yīng)新大綱的要求，帶教藥師應(yīng)努力提高自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和藥學(xué)臨床實(shí)踐水平，積極開拓有效的教學(xué)方法。因此無論是專業(yè)知識(shí)，還是教學(xué)方式，帶教藥師均應(yīng)不斷學(xué)習(xí)。

專業(yè)知識(shí)的更新與學(xué)習(xí)是臨床藥師開展工作的基礎(chǔ)，我院堅(jiān)持每周進(jìn)行1次臨床藥師組內(nèi)會(huì)議，進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀活動(dòng)和臨床工作交流。文獻(xiàn)閱讀由本院專職臨床藥師分享各自專業(yè)領(lǐng)域的藥學(xué)新進(jìn)展，涵蓋抗腫瘤藥物進(jìn)展、化學(xué)治療（簡稱化療）所致惡心嘔吐、骨髓抑制等相關(guān)并發(fā)癥的藥物治療、抗感染藥物、疼痛、營養(yǎng)等多個(gè)藥學(xué)領(lǐng)域。工作交流為針對(duì)本院專職臨床藥師分享在醫(yī)囑審核、臨床咨詢、帶教等工作中遇到的問題，大家進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”，分析原因并討論解決辦法。通過定期會(huì)議，所有負(fù)責(zé)帶教的臨床藥師拓展更新了專業(yè)知識(shí)，總結(jié)并解決了日常工作及帶教中遇到的問題。

除本基地的內(nèi)部學(xué)習(xí)外，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥師管理專業(yè)委員會(huì)還會(huì)每年召開數(shù)次全國性及地區(qū)性的臨床藥師培訓(xùn)工作會(huì)議，內(nèi)容包括政策宣教、教學(xué)模式探討、示范教學(xué)、藥學(xué)新進(jìn)展介紹、病例討論等，為培訓(xùn)工作提供多平臺(tái)、多層次的學(xué)術(shù)交流，以提高帶教藥師的業(yè)務(wù)水平。

3 新大綱給教學(xué)工作帶來的變化

3.1 授課模式

以往的理論授課內(nèi)容由各臨床藥師培訓(xùn)基地自行安排，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容和水平參差不齊。2017年起，北京地區(qū)臨床藥師學(xué)員開始實(shí)行集中授課培訓(xùn)。授課內(nèi)容涵蓋藥歷、病例分析及文獻(xiàn)閱讀的書寫、ADR填寫及上報(bào)、常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告的解讀、文獻(xiàn)資料的查閱、特殊患者用藥、藥學(xué)問診、醫(yī)囑審核、患者教育等大綱要求及實(shí)際工作中的各個(gè)方面[8]。授課教師為北京地區(qū)有多年臨床藥師工作經(jīng)驗(yàn)及帶教經(jīng)驗(yàn)的資深帶教老師，保證了理論課程內(nèi)容一致和質(zhì)量統(tǒng)一。此外，在我院教育處安排下，內(nèi)科、病理科、影像診斷科一直保持統(tǒng)一授課的傳統(tǒng)，并根據(jù)各學(xué)科的新進(jìn)展更新授課內(nèi)容。

3.2 教學(xué)內(nèi)容與形式

新大綱更加注重培養(yǎng)臨床藥師日常工作中解決臨床實(shí)際問題的能力，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄、用藥咨詢、醫(yī)囑重整、患者教育、個(gè)體化治療藥物監(jiān)測等方面提高了要求，教學(xué)內(nèi)容與形式也隨之改變[9-10]。

將理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐，通過醫(yī)患交流解決實(shí)際問題，是臨床藥師應(yīng)具備的能力[11]。教學(xué)中，也嘗試將理論學(xué)習(xí)與學(xué)員的日常工作相結(jié)合。如患者用藥教育，即是通過從藥學(xué)角度解讀藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)，將專業(yè)性內(nèi)容用通俗易懂的語言表達(dá)，使患者了解用藥的基本知識(shí)。實(shí)際教學(xué)中，在學(xué)習(xí)50種藥物、醫(yī)囑審核的基礎(chǔ)上，要求學(xué)員總結(jié)所輪轉(zhuǎn)病區(qū)常用口服化療藥物的特點(diǎn)，制作標(biāo)準(zhǔn)化的用藥教育材料，根據(jù)該材料對(duì)首次使用口服化療藥物的住院患者進(jìn)行用藥教育，后續(xù)輪轉(zhuǎn)相同病區(qū)的學(xué)員根據(jù)患者的反饋及用藥教育效果，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化教材進(jìn)行調(diào)整，形成最終版本。這種理論知識(shí)與實(shí)際工作相結(jié)合的教學(xué)形式，化解了學(xué)習(xí)藥品說明書的枯燥，發(fā)揮了學(xué)員的主觀能動(dòng)性，制作出標(biāo)準(zhǔn)化的患教材料，也解決了學(xué)員初入病房怯于開展用藥教育的問題[12]。

順應(yīng)新大綱的要求，增加了處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容[13]。處方點(diǎn)評(píng)工作是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段，也是臨床藥師工作的重要組成部分。結(jié)合腫瘤?？漆t(yī)院的特點(diǎn)，對(duì)學(xué)員進(jìn)行了普通處方點(diǎn)評(píng)的培訓(xùn)及抗菌藥物、抗腫瘤藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的培訓(xùn)及實(shí)踐。

3.3 學(xué)員考核

新大綱增加了日?？己说囊?，針對(duì)各病區(qū)病種及用藥特點(diǎn)，不同病區(qū)采用不同的考核形式。如胰胃外科病區(qū)，學(xué)習(xí)重點(diǎn)為營養(yǎng)，出科考核為醫(yī)囑審核，評(píng)估腸外營養(yǎng)處方的合理性；綜合科病區(qū)，學(xué)習(xí)重點(diǎn)為疼痛，出科考核為藥學(xué)問診，考察臨床藥師對(duì)患者疼痛的評(píng)估；內(nèi)科肺癌組，由于近年來靶向治療進(jìn)展迅速，口服靶向藥物的使用人群日益擴(kuò)大，患者的用藥教育是藥師的重要工作內(nèi)容，因此出科考核為患者教育；內(nèi)科消化道組，兩藥或三藥聯(lián)合化療及化療聯(lián)合靶向藥物的治療較多見，判定是何種藥物引起的ADR對(duì)選擇后續(xù)治療方案尤為重要，因此出科考核為ADR分析與鑒別。通過多種考核形式與病種特點(diǎn)的結(jié)合，同時(shí)考查了學(xué)員對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握情況和臨床藥學(xué)實(shí)踐技能。

4 小結(jié)

通過10余年的規(guī)范化培訓(xùn)，我國臨床藥師的數(shù)量和水平都有了較大提升，也積累了一定經(jīng)驗(yàn)。2016年新大綱的發(fā)布，對(duì)臨床藥師的培訓(xùn)提出了新要求，可促使培訓(xùn)基地的臨床藥學(xué)實(shí)踐和帶教工作進(jìn)一步完善[14]。結(jié)合腫瘤的?？铺攸c(diǎn)與新大綱的要求，培訓(xùn)基地需優(yōu)化帶教藥師的人員配備，加強(qiáng)繼續(xù)教育，帶教藥師也應(yīng)積極探索新的教學(xué)及考核模式，不斷提高臨床藥師培訓(xùn)水平。