金育嬌 夏權(quán) 范超明

[摘 要] 目的 探討壁冠狀動(dòng)脈的心肌橋近端發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析于我院行冠狀動(dòng)脈造影并確診心肌橋的941例患者，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終共納入541例，其中動(dòng)脈粥樣硬化組（心肌橋合并單純壁冠狀動(dòng)脈的肌橋近端動(dòng)脈粥樣硬化）262例，對照組（孤立心肌橋）279例。收集兩組患者的一般資料、心肌橋相關(guān)的臨床特征以及入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，比較兩組間各指標(biāo)的差異，并采用Logistic回歸模型分析與心肌橋近端動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 動(dòng)脈粥樣硬化組的年齡、男性比例、糖尿病發(fā)生率、使用調(diào)脂藥比例、C反應(yīng)蛋白和血同型半胱氨酸水平均高于對照組（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（OR=1.07，95%CI：1.05～1.09）、男性（OR=1.59，95%CI：1.04～2.41）、糖尿?。∣R=2.52，95%CI：1.36～4.69）和高C反應(yīng)蛋白水平（OR=1.04，95%CI：1.01～1.08）與動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立相關(guān)。結(jié)論 高齡、男性、糖尿病和高C反應(yīng)蛋白水平是心肌橋患者發(fā)生近端動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 心肌橋;動(dòng)脈粥樣硬化;危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R54? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1009-816X（2019）04-0344-03

心肌橋（myocardial bridge，MB）是一種常見的冠狀動(dòng)脈先天性畸形，其特征是走行于心肌纖維下的冠狀動(dòng)脈節(jié)段周期性變窄，此段冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈表面覆蓋的心肌稱為MB，前降支中段是其好發(fā)部位[1]。雖然MB是一種良性的異常，但是關(guān)于MB能引起急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心率失常、心肌頓抑和猝死等并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多，因此MB被重新關(guān)注[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)MB近端血管更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，而MB內(nèi)及遠(yuǎn)端常較少合并粥樣硬化，其機(jī)制尚不清楚[3，4]。本研究旨在探討壁冠狀動(dòng)脈的MB近端發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年1月至2016年6月因胸痛、心悸等不適于本院行冠狀動(dòng)脈造影并確診MB的患者941例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲、首次行冠狀動(dòng)脈造影且為前降支MB的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非單純肌橋近端的動(dòng)脈粥樣硬化者;急性心肌梗死、急性風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、細(xì)菌感染、病毒感染、腫瘤感染、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、活動(dòng)性肺結(jié)核等影響C反應(yīng)蛋白升高的疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入541例。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，將患者分為動(dòng)脈粥樣硬化組（MB合并單純壁冠狀動(dòng)脈的肌橋近端動(dòng)脈粥樣硬化）262例和對照組（孤立MB）279例。收集患者的年齡、性別、身高、體重、糖尿病、高血壓、MB位置及收縮期狹窄程度和入院前是否規(guī)律使用藥物（包括降血壓藥、調(diào)血脂藥和抗血小板藥）等臨床資料，同時(shí)記錄入院時(shí)的果糖胺、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、C反應(yīng)蛋白、血同型半胱氨酸和血小板計(jì)數(shù)（PLT）等檢驗(yàn)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS23.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（x -±s）或中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。將單因素分析中P<0.20的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸，尋找與壁冠狀動(dòng)脈的肌橋近端動(dòng)脈粥樣硬化形成獨(dú)立相關(guān)的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較：相較于對照組，動(dòng)脈粥樣組的年齡更大、男性患者比例更高、使用調(diào)脂藥物比例更高、糖尿病發(fā)生更多（P<0.05），而兩組患者的BMI指數(shù)、高血壓比例、使用降血壓藥和抗血小板藥比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的心肌橋絕大多數(shù)都位于前降支的中端，按照Nobel分級(jí)法，將心肌橋狹窄程度分為3級(jí)，1級(jí)狹窄<50%（輕度）、2級(jí)狹窄50%～70%（中度）、3級(jí)狹窄>70%（重度）。大部分心肌橋患者以輕度收縮期狹窄為主，并且兩組患者中Noble分級(jí)的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：動(dòng)脈粥樣硬化組的C反應(yīng)蛋白水平和同型半胱氨酸水平均高于對照組（P<0.05）。兩組果糖胺、TC、TG、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A、載脂蛋白B、載脂蛋白E、脂蛋白a、游離脂肪酸和PLT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 MB近端動(dòng)脈粥樣硬化影響因素的多因素Logistic回歸分析：將年齡、性別、前降支近端、前降支中端、前降支遠(yuǎn)端、糖尿病、調(diào)脂藥、果糖胺、HDL-C、載脂蛋白A、載脂蛋白E、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸和游離脂肪酸納入多因素logistic回歸分析后，結(jié)果顯示年齡大、男性、糖尿病和高C反應(yīng)蛋白水平與壁冠狀動(dòng)脈的肌橋近端動(dòng)脈粥樣硬化形成獨(dú)立相關(guān)，見表3。

3 討論

流行病學(xué)研究顯示大部分冠狀動(dòng)脈MB發(fā)生在前降支中段[5]。尸檢及血管內(nèi)超聲研究證實(shí)壁冠狀動(dòng)脈的MB近端容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，而MB內(nèi)及遠(yuǎn)端的發(fā)生率卻極低[3，4]。因此本研究回顧性分析了541例前降支心肌橋患者，探討壁冠狀動(dòng)脈的肌橋近端動(dòng)脈粥樣硬化可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素，最終發(fā)現(xiàn)年齡、男性、糖尿病和C反應(yīng)蛋白與MB近端動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。

壁冠狀動(dòng)脈獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)可能解釋MB患者動(dòng)脈粥樣硬化空間分布的差異性。MB內(nèi)的血管剪切力較高，而其近端及遠(yuǎn)端的血管剪切力較低[6]。而較低的血管剪切力與內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)[7]及活性氧的產(chǎn)生增加相關(guān)[8]，同時(shí)其也能使血管內(nèi)皮細(xì)胞形成促動(dòng)脈粥樣硬化的表型[9]。此外，MB近端的血管活性物質(zhì)（包括內(nèi)皮一氧化氮合酶、內(nèi)皮素-1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶）的表達(dá)均顯著高于MB內(nèi)，然而是否血管活性物質(zhì)的表達(dá)與MB患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生存在因果關(guān)系尚不清楚[10]。難以理解的是，MB遠(yuǎn)端的血管剪切力同樣較低，而動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生卻極低，這是否與復(fù)雜的生物力學(xué)因素影響MB內(nèi)及遠(yuǎn)端的血流從而削弱低血管剪切力的促動(dòng)脈粥樣硬化的作用有關(guān)還尚不明確。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種內(nèi)皮功能紊亂或受損所致的慢性炎癥反應(yīng)，目前Ross等[11]的“炎癥假說”被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的主要發(fā)病機(jī)制。C反應(yīng)蛋白是臨床上比較常用的評價(jià)炎癥的一種敏感指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體有創(chuàng)傷、發(fā)熱性疾病和各種炎癥時(shí)均會(huì)明顯升高。同時(shí)，C反應(yīng)蛋白也被認(rèn)為是一種參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展最敏感、最穩(wěn)定的炎癥標(biāo)志物，其中可能的機(jī)制包括通過與配體結(jié)合參與炎癥過程、通過與CD32結(jié)合降低內(nèi)皮細(xì)胞NO合成酶的活性、通過調(diào)理作用促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能等方面[12]。而本研究中排除了影響C反應(yīng)蛋白升高的疾病后，結(jié)果顯示C反應(yīng)蛋白與MB近端動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立相關(guān)，這提示著炎癥反應(yīng)在MB患者形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的過程中發(fā)揮著重要作用，這也與前面提到的可能機(jī)制相符。血脂異常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，本研究中動(dòng)脈粥樣硬化組入院前使用調(diào)脂藥比例更高，提示著既往血脂異常發(fā)生率更高，但在多因素分析中與MB近端動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，而同樣既往的一項(xiàng)前瞻性研究也未發(fā)現(xiàn)血脂異常與MB近端動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[13]。因此，這也提示著血脂異常在MB近端動(dòng)脈粥樣硬化中發(fā)揮的作用較小，但是這仍需要大樣本的前瞻性研究去驗(yàn)證。此外，本文也發(fā)現(xiàn)年齡、男性、糖尿病與MB近端動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，這與傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)一致。

綜上所述，高齡、男性、糖尿病和高C反應(yīng)蛋白水平與MB近端動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立相關(guān)，這為其今后機(jī)制的探索提供新的方向，同時(shí)也為MB患者動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防提供新的思路。

參考文獻(xiàn)

[1]Ishii T， Ishikawa Y， Akasaka Y. Myocardial bridge as a structure of “Double-Edged Sword” for the coronary artery[J]. Ann Vascular Diseas，2014，7（2）：99-108.

[2]Yuan SM. Myocardial bridging[J]. Braz J Cardiovasc Surg，2016，31（1）：60-62.

[3]Ishikawa Y， Akasaka Y， Suzuki K， et al. Anatomic properties of myocardial bridge predisposing to myocardial infarction[J]. Circulation，2009，120（5）：376.

[4]Ge J， Jeremias A， Rupp A， et al. New signs characteristic of myocardial bridging demonstrated by intracoronary ultrasound and Doppler[J]. Eur Heart J，1999，20（23）：1707-1716.

[5]夏權(quán)，劉文民，潘春奇，等.冠狀動(dòng)脈心肌橋的臨床特征分析[J].心腦血管病防治，2017，17（5）：364-366.

[6]Ishii T， Asuwa N， Masuda S， et al. Atherosclerosis suppression in the anterior descending coronary artery by the presence of a myocardial bridge： An ultrastructural study[J]. Mod Pathol，1991，4（4）：424-431.

[7]Cheng C， Tempel D， Haperen RV， et al. Atherosclerotic lesion size and vulnerability are determined by patterns of fluid shear stress[J]. Circulation，2006，113（23）：2744.

[8]Mcnally JS， Davis ME， Giddens DP， et al. Role of xanthine oxidoreductase and NAD（P）H oxidase in endothelial superoxide production in response to oscillatory shear stress[J]. American Journal of Physiology Heart & Circulatory Physiology，2003，285（6）：H2290.

[9]Malek AM， Alper SL， Izumo S. Hemodynamic shear stress and its role in atherosclerosis[J]. JAMA，1999，282（21）：2035-2042.

[10]Lee MS， Chen CH. Myocardial Bridging： An Up-to-Date Review[J]. Journal of Invasive Cardiology， 2015， 27（11）：521.

[11]Ross R. Atherosclerosis--an inflammatory disease[J]. N Eng J Med，1999，340（2）：115.

[12]秦莉，劉志躍.C反應(yīng)蛋白與動(dòng)脈粥樣硬化的新進(jìn)展[J].中國心血管病研究，2013，11（3）：227-229.

[13]丁世軍，黃榕，賈崇富，等.壁冠狀動(dòng)脈心肌橋與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的臨床研究[J].中華心血管病雜志，2016，44（10）：873-878.