曹勇

[摘 要] 目的 探討影響綜合性醫(yī)院非心腦血管科住院心房顫動患者院內(nèi)啟動抗凝治療的相關(guān)因素。方法 收集本院非心血管內(nèi)科及神經(jīng)科，出院診斷包括“心房顫動”且符合抗凝治療指征的患者，根據(jù)住院資料收集相關(guān)信息及出院前抗凝治療方案。結(jié)果 共查找到符合抗凝治療指征患者212例，院內(nèi)啟動抗凝治療63例，未啟動抗凝治療149例，抗凝治療組患者在糖尿病患病率、初發(fā)或陣發(fā)性心房顫動比例、其他住院原因比例、抗凝會診率、住院天數(shù)均大于非抗凝組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿?。∣R：1.81，P<0.05）及院內(nèi)抗凝會診（OR：5.14，P<0.05）與院內(nèi)啟動抗凝治療獨立相關(guān)。結(jié)論 影響院內(nèi)非心腦血管?？谱≡盒姆款潉踊颊?，啟動院內(nèi)抗凝治療的因素是專科醫(yī)師抗凝會診及是否糖尿病，臨床醫(yī)師心房顫動抗凝治療理念有待加強。

[關(guān)鍵詞] 抗凝治療;心房顫動;抗凝會診

中圖分類號：R541.7+5? 文獻標識碼：A? 文章編號：1009-816X（2019）04-0374-03

抗凝治療是針對心房顫動伴血栓栓塞風險患者的重要治療手段，它可以明顯減少血栓栓塞事件，同時改善預后[1]。但由于以華法林為代表的抗凝藥物在臨床應(yīng)用中仍存在一定的復雜性，致使其長期以來的應(yīng)用普及度不高[2]。本研究旨在明確在綜合性醫(yī)院的非心腦血管?？撇》浚绊懟颊咦≡浩陂g啟動抗凝治療的因素有哪些，為進一步提高抗凝治療水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院病案系統(tǒng)中（除心血管內(nèi)科及神經(jīng)科）于2016年6月至2017年12月期間，出院診斷包括“心房顫動”患者212例。納入標準：根據(jù)患者病史及相關(guān)檢查資料計算CHA2DS2-VASc≥2分患者，具體參照最新心房顫動患者腦卒中風險分級方法[3]。排除標準：（1）以出血為主要入院診斷患者;（2）終末期疾病患者;（3）嚴重肝功能異常（Child-Pugh C級）及凝血功能異?；颊?（4）瓣膜性心房顫動患者;（5）圍產(chǎn)期婦女;（6）嚴重創(chuàng)傷;（7）既往已在抗凝治療患者。對重復入院患者以首次住院情況為準。

1.2 方法：收集一般臨床資料包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作/血栓栓塞，血管疾病，心力衰竭、婚姻、教育程度、住院期間?？漆t(yī)師會診（心血管醫(yī)師或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師）、住院天數(shù)。既往病史未提供心房顫動病史但住院心電圖有心房顫動者列為初發(fā)心房顫動。根據(jù)上述資料統(tǒng)計每位患者的CHA2DS2-VASc評分。根據(jù)住院藥物醫(yī)囑或出院醫(yī)囑中包含“華法林”、“達比加群酯”、“利伐沙班”列為抗凝治療組患者。未應(yīng)用以上藥物、僅以肝素或低分子肝素臨時抗凝及以其他抗血小板藥物治療者為非抗凝治療組。

1.3 統(tǒng)計學處理：應(yīng)用SPSS21.0版統(tǒng)計軟件，對符合正態(tài)分布的計量資料以（x -±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic逐步回歸模型分析院內(nèi)啟動抗凝治療的獨立相關(guān)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床情況比較：共212名患者符合研究要求，其中抗凝組患者63例，非抗凝組149例?？鼓c非抗凝治療組患者在糖尿病患病率、初發(fā)或陣發(fā)性心房顫動、其他住院原因、抗凝會診率、住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），而患者年齡、女性、高血壓、CHA2DS2-VASc評分，教育背景、感染、擇期手術(shù)、急診手術(shù)比率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 患者院內(nèi)啟動抗凝治療相關(guān)因素回歸分析：新住院患者是否抗凝為因變量，入選糖尿病、初發(fā)或陣發(fā)生房顫、其他住院原因、抗凝會診、住院天數(shù)為自變量進行Logistic多因素回歸分析顯示，糖尿病及抗凝會診與選擇抗凝治療獨立相關(guān)（P<0.05），見表2。

3 討論

長期以來，抗凝治療作為能減少心房顫動患者栓塞風險的方式在臨床上未被充分普及，國內(nèi)單中心的報道在有抗凝治療指征人群中應(yīng)用率不超過30%[4]。由于心房顫動是一種與多種病因相關(guān)的臨床綜合征，除了傳統(tǒng)危險因素外，其它因素如炎癥、應(yīng)激及缺氧等，亦可直接或間接促使心房顫動的發(fā)生及維持，故其患病人群幾乎可以出現(xiàn)在所有臨床?？?。本研究試圖剝離心血管內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科等抗凝治療需求較高的患者，分析非心腦血管?？苹颊叩目鼓委熐闆r及與之相關(guān)因素。

在所分析的患者群體中，總體的抗凝比例與之前所報道接近。作為本研究結(jié)果，糖尿病、抗凝會診是與非心腦血管?？菩姆款潉踊颊哌M行抗凝治療相關(guān)的因素，說明作為抗凝治療的“金標準”—CHA2DS2-VASc評分，仍未成為諸多醫(yī)師的首選參考工具，取而代之的是心腦血管?？漆t(yī)師的會診，說明在抗凝治療的起始環(huán)節(jié)即存在不足，傳統(tǒng)“心房顫動會中風”及“心房顫動是心內(nèi)科的事”的觀念需要通過定期規(guī)范的院內(nèi)培訓來摒棄。另一方面，抗凝治療作為一種長期的預防性治療手段，其獲益及潛在的出血風險如不能被正確傳達，將影響患者做出正確治療選擇及后續(xù)治療安全性。以美國住院抗凝服務(wù)體系為例，一旦臨床醫(yī)師做出抗凝治療決策，將由臨床藥師重點針對抗凝原因、抗凝治療方案，不良反應(yīng)監(jiān)測及應(yīng)對措施、漏服藥物處理及飲食生活方式等提供全面的患者教育[5]，以此達到提高抗凝宣教效率的目的。所以體系化地推動抗凝治療工作需將適應(yīng)證人群監(jiān)測、臨床醫(yī)師培訓，患者教育服務(wù)作為提高治療率的重點，有針對性地開展工作。

本研究中糖尿病作為影響心房顫動患者抗凝的因素，可能是由于糖尿病患者長期的降糖藥物治療，隨診方案基礎(chǔ)上增加抗凝治療并不會明顯增加患者的就診負擔。值得注意的是，本研究對象中，不論是抗凝組還是非抗凝組，小學教育背景均占50%以上，說明目前的適應(yīng)證人群教育程度仍不高，隨著接受教育水平的提高，將有可能對未來的抗凝治療產(chǎn)生影響。雖然本研究對象排除了以出血為主要診斷的患者，但不等于出血終止后無須繼續(xù)抗凝，有證據(jù)顯示經(jīng)歷抗凝期間消化道出血的人群，出院前重新啟動抗凝治療在未增加出血風險基礎(chǔ)上亦能減少栓塞風險[6]。

雖然新型口服抗凝藥物在應(yīng)用上較華法林有明顯優(yōu)勢，但結(jié)合近年來的實踐表明短期內(nèi)提高新型口服抗凝藥物治療率仍有實際困難[7]。隨著目前較多醫(yī)院開展臨床藥師參與的抗凝門診，包括依托網(wǎng)絡(luò)平臺進行的抗凝監(jiān)測[8]，以及綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展分級規(guī)范化管理[9]，未來的抗凝治療的便捷性及普及度將進一步提高，但放在首位的仍是廣大臨床醫(yī)師對于抗凝指征的把握及在適應(yīng)證人群中的積極治療。從本研究的結(jié)果來看，這方面仍有較長的路要走。本研究作為一個單中心研究，入組樣本量較少，并不能反映當前院內(nèi)抗凝治療選擇的全貌及部分中心的新嘗試，有一定局限性，但以此為基礎(chǔ)進行相關(guān)經(jīng)驗的交流，探索適合國情的院內(nèi)抗凝管理模式非常有必要。

參考文獻

[1]黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動：目前的認識和治療建議-2015[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2015，29（5）：337-434.

[2]Wang C， Yang Z， Wang C， et al. Significant underuse of warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation： results from the China national stroke registry[J]. Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases，2014，23（5）：1157-1163.

[3]Lip GYH， Nieuwlaat R， Pisters R， et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach： The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation[J]. Chest，2010，137（2）：263-272.

[4]趙淑娟，趙紅衛(wèi)，王憲沛，等.單中心非瓣膜病心房顫動患者華法林抗凝現(xiàn)狀分析[J].中華心血管病雜志，2016，44（11）：940-944.

[5]林鑫，徐瑞娟，葛衛(wèi)紅.美國藥師參與住院抗凝管理的服務(wù)模式[J].藥學與臨床研究，2015，23（6）：611-614.

[6]Sengupta N， Feuerstein JD， Patwardhan VR， et al. Erratum： the risks of thromboembolism Vs. Recurrent gastrointestinal bleeding after interruption of systemic anticoagulation in hospitalized inpatients with gastrointestinal bleeding： A Prospective Study[J]. Ame J Gastroentero，2015，110（2）：328-335.

[7]Liu FD， Zhao R， Wang XM， et al. Does novel oral anticoagulant improve anticoagulation for non-valvular atrial fibrillation associated stroke： An inpatient registration study in Shanghai[J]. Chronic Diseases and Translational Medicine，2015，1（4）：203-209.

[8]張進華，劉茂柏.網(wǎng)上抗凝門診的建立與實踐[J].中國藥學雜志，2014，49（16）：1476-1478.

[9]陳志云，余健，何正飛，等.抗凝治療心房顫動患者的分級規(guī)范化管理[J].心腦血管病防治，2017，17（5）：398-400.