王曉昕　于月輝　王瑛

【摘要】 目的 觀察加強(qiáng)健康宣教對(duì)提高心房顫動(dòng)（房顫）患者抗凝治療依從性的影響， 提出有效的護(hù)理干預(yù)措施。方法 160例房顫并口服華法林抗凝治療患者， 隨機(jī)分為常規(guī)宣教組和宣教加強(qiáng)組， 各80例。常規(guī)宣教組采用傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理， 宣教加強(qiáng)組在此基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。觀察兩組患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)t比值（INR）失訪情況及服藥依從性、停藥及再出血發(fā)生情況。結(jié)果 宣教加強(qiáng)組出院后1、3、6個(gè)月前往門(mén)診復(fù)查INR失訪率分別為0、1.25%、3.75%， 與常規(guī)宣教組2.50%、5.00%、7.50%比較明顯減少（P<0.05）。出院6個(gè)月后， 宣教加強(qiáng)組服藥依從性86.25%高于常規(guī)宣教組56.25%（P<0.05）。出院6個(gè)月后電話隨訪發(fā)現(xiàn)， 宣教加強(qiáng)組停藥發(fā)生率為2.50%， 再出血發(fā)生率為1.25%， 均低于常規(guī)宣教組的13.75%、7.50%（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于房顫患者， 加強(qiáng)健康宣教能夠提高患者抗凝依從性， 提高患者的認(rèn)識(shí)， 學(xué)會(huì)自我保健， 在提高房顫患者INR達(dá)標(biāo)率、降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)上起到了重要的作用。

【關(guān)鍵詞】 健康宣教；心房顫動(dòng)；依從性；抗凝治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.183

房顫是臨床上常見(jiàn)的心律失常之一， 幾乎占住院心律失?；颊叩?/3， 其隨著年齡增長(zhǎng)有上升的趨勢(shì)[1， 2]。當(dāng)前， 在中國(guó)的35歲以上成年人中， 房顫的發(fā)病率為0.74%， 根據(jù)推測(cè)， 我國(guó)有800萬(wàn)房顫患者， 房顫可使卒中發(fā)生率至少增高4～5倍， 而且房顫所致腦卒中具有高致殘率、高病死率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)， 即使是接受節(jié)律控制的房顫患者， 仍然存在較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)。房顫的危害， 不僅在于其發(fā)作時(shí)的臨床癥狀， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量， 還包括其可引起血栓栓塞并發(fā)癥以及顯著增加心力衰竭的發(fā)生率和死亡率?？鼓委熓穷A(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施， 我國(guó)房顫患者規(guī)范化抗凝的現(xiàn)狀并不令人滿意， 存在著知曉率低、接受治療的比例低和達(dá)標(biāo)率低等問(wèn)題， 所以中國(guó)房顫卒中預(yù)防的觀念亟待加強(qiáng)， 提高患者的認(rèn)知及依從性非常重要。本文觀察加強(qiáng)健康宣教對(duì)提高房顫患者抗凝治療依從性的影響， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2015年1月本科室診斷為房顫患者160例。入院標(biāo)準(zhǔn)如下：①診斷為房顫患者（包括首次檢出、陣發(fā)性、持續(xù)性、長(zhǎng)期持續(xù)性、永久性房顫五個(gè)亞類(lèi)[3]）， 年齡<80歲。②口服華法林， CHADS2評(píng)分[4]≥2分。將患者隨機(jī)分為常規(guī)宣教組和宣教加強(qiáng)組， 各80例。

1. 2 方法

1. 2. 1 常規(guī)宣教組 住院期間， 根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別觀察患者病情變化， 進(jìn)行抗凝治療宣教， 飲食及用藥指導(dǎo)， 按時(shí)發(fā)放口服藥物， 督藥到口， 告知其藥物使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)， 明確監(jiān)測(cè)凝血功能的重要性和必要性。

1. 2. 2 宣教加強(qiáng)組 ①用藥指導(dǎo)：a.用藥個(gè)體化調(diào)整， 詳細(xì)記錄每例患者的生活起居， 飲食習(xí)慣， 平時(shí)用藥及合并其他疾病種類(lèi)， 因華法林的治療劑量的個(gè)體差異大， 因此INR監(jiān)測(cè)對(duì)調(diào)整用藥劑量尤為重要。b.指導(dǎo)正確用藥：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥， 不能漏服， 重復(fù)及延遲給藥[5]， 未經(jīng)醫(yī)生許可不得擅自調(diào)整用藥劑量， 確保用藥安全并且按醫(yī)生要求按時(shí)復(fù)查INR， 調(diào)整用藥劑量。c.明確藥物目的及注意事項(xiàng)， 了解藥物配伍禁忌， 下列藥物與華法林合用可能增強(qiáng)抗凝效果， 如氯丙嗪、苯海拉明、阿司匹林、喹諾酮類(lèi)、等等。某些中草藥也能增強(qiáng)華法林的抗凝作用， 如黃連、丹參、紅花等。也需注意下列藥物抑制華法林的抗凝效果， 如西洋參、利巴韋林、人參等。應(yīng)用華法林期間如果遇有與上述藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)， 注意給藥間隔>30 min。d.對(duì)于高齡房顫患者華法林抗凝治療一方面其具有較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)， 另一方面抗凝治療有腦出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高， 所以更應(yīng)該密切觀察有無(wú)出血傾向， 尤其有無(wú)顱內(nèi)出血征象， 如生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)等有無(wú)異常， 并增加INR監(jiān)測(cè)的頻次。高齡患者由于記憶力減退等原因可能使其依從性降低， 老年人在服用華法林時(shí)應(yīng)發(fā)放書(shū)面用藥指導(dǎo)， 使用字體較大的標(biāo)簽， 標(biāo)明用藥劑量、時(shí)間和次數(shù)， 顏色醒目， 便于患者每日定時(shí)按劑量服藥。對(duì)于認(rèn)知分辨能力嚴(yán)重下降者， 應(yīng)由家人保管藥物， 按時(shí)按量服藥。②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持穩(wěn)定的膳食結(jié)構(gòu)， 以免引起國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值INR較大波動(dòng)[6]， 限制維生素K食物攝入， 如菠菜、生菜、白菜、豬肝、西紅柿等。酗酒可以增強(qiáng)華法林的抗凝效果， 增加患者出血的發(fā)生率， 應(yīng)說(shuō)服有酗酒習(xí)慣的患者嚴(yán)格控制其酒量或者戒酒。③普及自我監(jiān)測(cè)知識(shí)：教會(huì)患者及家屬觀察皮膚黏膜及大便情況， 如有無(wú)皮膚青紫、淤斑， 皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)或牙齦出血、鼻衄、痰中帶血、便血及血尿等出血征象， 如出現(xiàn)以上征象應(yīng)及時(shí)就醫(yī)， 遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥劑量；如患者出現(xiàn)手足麻木、無(wú)力、嗜睡、口角歪斜、流涎、口齒不清或者下肢腫脹、疼痛、皮溫升高、下肢皮膚潰瘍都可能是栓塞的表現(xiàn)， 也應(yīng)及早入院處理。④定期電話隨訪， 詢問(wèn)并督促其日常飲食及是否按醫(yī)囑服藥等情況， 認(rèn)真填寫(xiě)隨訪表， 保留隨訪記錄， 進(jìn)行系統(tǒng)隨訪管理。⑤定期舉辦抗凝治療患者教育活動(dòng)， 幫助患者進(jìn)行規(guī)范的管理、隨訪和監(jiān)測(cè)， 更好地維持INR的水平。⑥準(zhǔn)備“華法林日記”， 將每次檢查INR的數(shù)值大小記錄下來(lái)。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的INR失訪情況及服藥依從性、停藥及再出血發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 宣教加強(qiáng)組出院后1、3、6個(gè)月前往門(mén)診復(fù)查INR失訪人數(shù)分別為0、1、3例， 失訪率分別為0、1.25%、3.75%， 與常規(guī)宣教組比較明顯減少（P<0.05）。見(jiàn)表1。6個(gè)月內(nèi)宣教加強(qiáng)組前往門(mén)診復(fù)查INR的人數(shù)為77例， 根據(jù)患者的華法林筆記記錄， TTR平均可達(dá)51%。

2. 2 出院6個(gè)月后， 宣教加強(qiáng)組服藥依從性為86.25%， 高于常規(guī)宣教組的56.25%（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 出院6個(gè)月后電話隨訪發(fā)現(xiàn)， 宣教加強(qiáng)組停藥發(fā)生率為2.50%， 再出血發(fā)生率為1.25%， 均低于常規(guī)宣教組的13.75%、7.50%（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

房顫卒中是危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一， 具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致死致殘率高和診治費(fèi)用高的“四高”特點(diǎn)， 給健康帶來(lái)嚴(yán)重危害， 是全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)和影響人均預(yù)期壽命的重要因素。血栓栓塞， 尤其是由此造成的卒中是房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥， 抗凝治療預(yù)防血栓栓塞至關(guān)重要， 華法林抗凝治療的理想目標(biāo)是既要有效降低栓塞發(fā)生率又要避免嚴(yán)重出血并發(fā)癥， 華法林的有效性和安全性與其抗凝強(qiáng)度密切相關(guān)， 長(zhǎng)期堅(jiān)持抗凝治療使INR達(dá)標(biāo)以確保患者維持安全有效的抗凝狀態(tài)， 避免血栓和出血事件的發(fā)生， 可有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生[7]。

近年來(lái)， 雖然新型口服抗凝藥的問(wèn)世和推廣， 但在我國(guó)華法林仍是房顫卒中抗凝的主力軍， 但華法林在使用中有許多不足， 比如治療窗較窄， 容易受食物和藥物影響， 所以要經(jīng)常監(jiān)測(cè)INR來(lái)調(diào)整華法林的劑量， 以保證華法林的有效性和安全性。目前國(guó)外和國(guó)內(nèi)大多數(shù)指南將INR 2～3作為華法林抗凝治療有效治療范圍， TTR為INR在治療范圍內(nèi)的時(shí)間即口服華法林期間達(dá)到目標(biāo)INR的百分比， 來(lái)分析評(píng)價(jià)口服華法林的達(dá)標(biāo)情況和療效差異。計(jì)算個(gè)體TTR最常用的方法是達(dá)標(biāo)隨訪百分比， 即在總隨訪次數(shù)中， 達(dá)到目標(biāo)INR的次數(shù)所占百分比。只有TTR>58%， 服用華法林預(yù)防栓塞的療效才能顯現(xiàn)出來(lái)， 顯示TTR與大出血發(fā)生率和血栓栓塞事件發(fā)生率負(fù)相關(guān)， 即TTR越高， 大出血發(fā)生率和血栓栓塞率發(fā)生率越低， 所以在服用華法林期間， 不僅要關(guān)注INR， 還要關(guān)注INR的達(dá)標(biāo)情況TTR。

本研究結(jié)果顯示宣教加強(qiáng)組定期監(jiān)測(cè)INR比例高于常規(guī)宣教組， 且出院后患者停藥及再出血事件發(fā)生率低于常規(guī)宣教組， 提示加強(qiáng)健康宣教對(duì)提高房顫患者抗凝治療依從性是有利的。有效的健康教育可提高房顫患者對(duì)華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)的掌握， 提高患者治療依從性， 不僅要關(guān)注INR， 還要關(guān)注INR的達(dá)標(biāo)情況TTR， 才能從華法林的治療中真正獲益， 使華法林在臨床上達(dá)到安全、有效的應(yīng)用。護(hù)理人員在以后的臨床護(hù)理工作中， 應(yīng)加強(qiáng)健康宣教力度， 提高患者對(duì)抗凝治療的認(rèn)識(shí)， 提高患者治療依從性， 降低出血或栓塞等不良事件的發(fā)生率， 改善患者的生活質(zhì)量[8]。

本研究具有一定局限性， 如入選人數(shù)少， 樣本量少等， 為了更準(zhǔn)確、更全面地分析當(dāng)下研究?jī)?nèi)容， 在今后的科研工作中， 有必要進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍， 繼續(xù)收集相關(guān)病例， 囑患者認(rèn)真完成“華法林日記”并長(zhǎng)期堅(jiān)持， 關(guān)注TTR， 以利于進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Kannel WB， Wolf PA， Benjamin EJ， et al. Prevalence， incidence prognosis， and predispose conditions for atrial fibrillation： population-based estimates. Am J Cardiol， 2008， 82（8A）：2N-9N.

[2] Co AS， Hylek EM， Phillips KA， et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults： national implications for rhythm management and stroke prevention： the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation （ATRIA） Study. JAMA， 2010， 285（18）：2370-2375.

[3] Camm AJ， Kirchhof P， Lip GY， et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation： the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology （ESC）. Europace， 2010， 12（10）：1360-1420.

[4] 胡大一. 循證心血管醫(yī)學(xué). 北京：人民日?qǐng)?bào)出版社， 2004：28-311.

[5] 盧運(yùn)紅， 李春蓉， 盧巧青， 等. 健康行為訓(xùn)練對(duì)原發(fā)性高血壓藥物治療依從性的影響. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2012， 20（5）：402-404.

[6] 史晴， 吳楠， 顧晴. 房顫患者華法林鈉抗凝依從性的研究現(xiàn)狀. 護(hù)理管理雜志， 2012， 12（8）：567-569.

[7] 劉偉， 周艷麗， 陳靜. 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)心房顫動(dòng)病人華法林抗凝治療依從性的影響. 全科護(hù)理， 2015， 9（26）：2608-2609.

[8] 李金媛， 梁鴻仙， 姚翠霞， 等. 延伸護(hù)理對(duì)房顫患者服用華法林治療依從性的影響. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2014， 20（22）：3474-3476.

[收稿日期：2016-01-29]