田桂芹，郭玉金，江 沛，廖德華

(1.濟(jì)寧市第四人民醫(yī)院藥劑科，山東 濟(jì)寧 272000； 2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，山東 濟(jì)寧 272000； 3.湖南省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

肺癌是全球惡性腫瘤中導(dǎo)致相關(guān)死亡的主要病種之一[1]，每年有130萬(wàn)人死于肺癌[2]。現(xiàn)有的早期疾病篩查方法對(duì)于提高肺癌患者5年生存率的效果并不理想[3]。非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung carcinoma，NSCLC)是肺癌組織學(xué)類型中最常見(jiàn)的一種，其患者數(shù)約占所有肺癌患者數(shù)的80%[4-5]。前期研究結(jié)果表明，表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)的過(guò)表達(dá)是NSCLC發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素[6]。針對(duì)這一機(jī)制，越來(lái)越多的小分子靶向藥物被廣泛地用于NSCLC的治療。

厄洛替尼為可逆的口服酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)，用于EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者的一線治療和EGFR野生型患者的二三線治療[7]。EGFR的主要敏感突變類型為19外顯子缺失突變和21外顯子L858R點(diǎn)突變，在北美和歐洲人群中，EGFR敏感突變的概率為10%～20%，在亞洲人群中高達(dá)60%[8]。與標(biāo)準(zhǔn)的含鉑類藥物二聯(lián)化療方案相比，厄洛替尼能顯著延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)，且不良反應(yīng)較少，可有效改善晚期NSCLC患者的生活質(zhì)量[9]。前期研究報(bào)道，厄洛替尼在體內(nèi)外藥理作用呈現(xiàn)濃度依賴性[10]。根據(jù)前期臨床試驗(yàn)結(jié)果，在臨床治療中，厄洛替尼的推薦日劑量為150 mg，而不是按照體質(zhì)量或體表面積給藥[11]。然而，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，EGFR敏感突變的NSCLC患者對(duì)厄洛替尼的反應(yīng)不盡相同。越來(lái)越多的證據(jù)顯示，按照固定劑量給藥，厄洛替尼的暴露量存在顯著的個(gè)體差異，導(dǎo)致患者間的治療效果及不良反應(yīng)差異顯著[12]。晚期實(shí)體瘤患者口服厄洛替尼的絕對(duì)生物利用度為76%[13]。藥動(dòng)學(xué)研究結(jié)果表明，厄洛替尼在人體血漿中蛋白結(jié)合率為96.2%～97.1%[14-15]。前期研究報(bào)道，厄洛替尼的血藥濃度受年齡[14]、體質(zhì)量[16]、肝功能[16]、膽紅素[16]、酸性糖蛋白[16]、吸煙狀態(tài)[14]、代謝酶和轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因多態(tài)性[16]等因素影響。Hidalgo等[17]報(bào)道厄洛替尼谷濃度在固定劑量(150 mg/d)下為1 200 ng/ml，而Hamada等[18]也報(bào)道過(guò)厄洛替尼谷濃度在穩(wěn)態(tài)階段是1 530 ng/ml。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，厄洛替尼最低血漿谷濃度約為500 ng/ml時(shí)，才能有效抑制酪氨酸激酶[17]。NSCLC的總生存率與厄洛替尼血漿濃度顯著相關(guān)[19]。前期研究結(jié)果還表明，厄洛替尼血清濃度可以預(yù)測(cè)NSCLC患者的預(yù)后和不良反應(yīng)[10]。然而，目前厄洛替尼在治療NSCLC時(shí)還沒(méi)有明確的療效和不良反應(yīng)的閾值。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其他TKI類藥物在治療持續(xù)期間出現(xiàn)穩(wěn)態(tài)濃度顯著降低的現(xiàn)象[20]。因此，使用厄洛替尼治療時(shí)應(yīng)同步開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)。本研究擬開(kāi)展EGFR敏感突變的NSCLC患者中厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度的重復(fù)測(cè)定，探討厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度在NSCLC患者內(nèi)及患者間的變異性。

1 資料與方法

1.1 患者入組和研究設(shè)計(jì)

選取2016年5月至2018年8月湖南省腫瘤醫(yī)院接受標(biāo)準(zhǔn)劑量厄洛替尼(150 mg/d)治療的晚期NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)檢查證實(shí)為NSCLC，且基因突變?yōu)镋GFR敏感突變；在治療全程中始終接受標(biāo)準(zhǔn)劑量治療；每例患者至少采集3個(gè)血樣。

1.2 樣本收集和厄洛替尼濃度測(cè)定

每次復(fù)查收集3 ml血漿于乙二胺四乙酸抗凝管。研究期間至少收集3個(gè)有效的藥物穩(wěn)態(tài)谷濃度血樣。血樣于3 000 r/min條件下離心5 min，取上清液儲(chǔ)存于-80 ℃待測(cè)。采用全自動(dòng)二位液相色譜進(jìn)行血藥濃度測(cè)定，色譜條件參考相關(guān)文獻(xiàn)[21]。厄洛替尼定量下限為50 ng/ml。

1.3 數(shù)據(jù)收集

記錄患者每次的服藥時(shí)間及血樣采集時(shí)間。服用厄洛替尼的患者均為門診患者，患者每次來(lái)醫(yī)院復(fù)查時(shí)會(huì)被告知當(dāng)日先抽血后服藥，以確保每次所采集的血樣為穩(wěn)態(tài)谷濃度。從病歷中獲取患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息，包括年齡、性別、體質(zhì)量、體能狀態(tài)(performance status，PS)、疾病分期(TNM分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))、吸煙狀態(tài)、突變狀態(tài)及治療反應(yīng)等。不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度分級(jí)按照美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的常規(guī)毒性判定標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTC 3.0版)進(jìn)行劃分，使用四階段量表[22]。藥品不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度按照研究期間觀察到的最高等級(jí)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

本研究共分析了24例患者的101份樣本，其中，10例患者有3份樣本，7例患者有4份樣本，3例患者有5份樣本，1例患者有6份樣本，2例患者有7份樣本，1例患者有8份樣本；所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)劑量厄洛替尼治療，無(wú)劑量調(diào)整。24例患者最初接受厄洛替尼治療時(shí)，中位年齡為53歲(34～68歲)，中位體表面積為1.52 m2(1.24～1.87 m2)；男性患者16例(占66.7%)，女性患者8例(占33.3%)；15例患者從不吸煙，4例患者曾經(jīng)吸煙，1例患者仍在吸煙；所有患者均被確診為肺腺癌，PS評(píng)分良好；20例患者有明確的EGFR敏感突變，包括15例19號(hào)外顯子缺失突變和5例21號(hào)外顯子L858R點(diǎn)突變的患者，其余4例患者雖然存在EGFR敏感突變，但未記錄確切的突變狀態(tài)，見(jiàn)表1。

表1 參與研究的24例患者的基線資料和病理特征Tab 1 Baseline information and pathological feature of the 24 patients

2.2 厄洛替尼血漿谷濃度的測(cè)定與分布

本研究中，厄洛替尼低、中、高濃度時(shí)的日內(nèi)、日間精密度和準(zhǔn)確度均<4.5%，低、中、高濃度厄洛替尼的平均回收率為101.7%～103.9%。厄洛替尼在血漿中的色譜圖見(jiàn)圖1。所有血漿樣品的平均厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度為(1 218.23±506.69)ng/ml，重復(fù)測(cè)定厄洛替尼的穩(wěn)態(tài)谷濃度的結(jié)果見(jiàn)表2、圖2。正態(tài)性統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度在患者體內(nèi)近似于正態(tài)分布；19號(hào)外顯子缺失、21號(hào)外顯子L858R點(diǎn)突變患者的平均厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度分別為(1 183.43±366.16)、(1 267.14±613.07)ng/ml，兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.704)，見(jiàn)圖3(A)；男性、女性患者的平均厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度分別為(1 256.88±413.50)、(1 094.92±355.96)ng/ml，兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.355)，圖3(B)；從不吸煙、具有吸煙史患者的平均厄洛替尼穩(wěn)態(tài)血藥濃度分別為(1 296.76±381.32)、(1 046.45±387.86)ng/ml，兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.136)，圖3(C)。所有患者的平均患者內(nèi)變異性為32.8%，最高患者內(nèi)變異性為75.9%；厄洛替尼最高血漿濃度為2 042.9 ng/ml，最低血漿濃度為506.0 ng/ml。所有患者的平均患者間變異性為41.6%，厄洛替尼最高檢測(cè)濃度為2 895.2 ng/ml，最低檢測(cè)濃度為315.6 ng/ml。

圖1 厄洛替尼在血漿中的色譜圖Fig 1 Chromatogram of erlotinib in plasma

圖2 24例患者厄洛替尼平均穩(wěn)態(tài)谷濃度分布Fig 2 Distribution of average steady-state trough concentration of erlotinib among the 24 patients

表2 反復(fù)測(cè)定厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度的結(jié)果Tab 2 Results of repeated measurement on steady-state trough concentration of erlotinib

3 討論

本研究多次測(cè)定了EGFR敏感突變的NSCLC患者的厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度，結(jié)果顯示，厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度在患者內(nèi)、患者間的變異性較大，且厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度與患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征之間并無(wú)顯著相關(guān)性。據(jù)調(diào)查，本研究是首次開(kāi)展的厄洛替尼在晚期NSCLC患者中的穩(wěn)態(tài)谷濃度測(cè)定。

本研究共收集了24例患者的101份血樣，采用全自動(dòng)二維液相色譜測(cè)定厄洛替尼血漿濃度。雖然厄洛替尼的確切治療范圍不確定，但血漿中厄洛替尼谷濃度穩(wěn)定在>500 ng/ml才能滿足在NSCLC的治療中發(fā)揮TKI的作用[17]。本研究結(jié)果顯示，治療過(guò)程中，24例患者的平均厄洛替尼血藥濃度均>500 ng/ml。但500 ng/ml作為厄洛替尼在NSCLC患者中的治療閾值仍然存在爭(zhēng)議。有研究結(jié)果表明，NSCLC患者中，厄洛替尼血漿濃度范圍為684～1 720 ng/ml時(shí)能維持較好的治療效果[23]。Fiala等[10]也將厄洛替尼在晚期NSCLC患者中的治療范圍規(guī)定為0.8～1.25 μg/ml。此外，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，治療目標(biāo)濃度范圍與腫瘤特征密切相關(guān)。例如，對(duì)于EGFR敏感突變的患者，其半抑制濃度為3～837 ng/ml，其他患者則為3～3 930 ng/ml[23]。也許其他腫瘤特征，如腫瘤突變峰度、疾病分期等內(nèi)部因素也會(huì)影響目標(biāo)濃度。

A.厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度與EGFR突變狀態(tài)無(wú)顯著相關(guān)性；B.厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度與患者性別無(wú)顯著相關(guān)性；C.厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度與患者吸煙狀態(tài)無(wú)顯著相關(guān)性A.no significant correlation between steady-state trough concentration of erlotinib and EGFR mutation status; B.no significant correlation between steady-state trough concentration of erlotinib and patients’ genders; C.no significant correlation between steady-state trough concentration of erlotinib and smoking圖3 厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度與患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征的相關(guān)性Fig 3 Correlation between steady-state trough concentrations of erlotinib and patient demographics

本研究中觀察到厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度在患者間和患者內(nèi)存在較大的變異性，與之前的研究報(bào)道一致[24-25]?；颊呷丝诮y(tǒng)計(jì)學(xué)特征可能對(duì)血藥濃度有重要的影響[26]。但在本研究中，EGFR突變狀態(tài)、性別和吸煙狀態(tài)對(duì)于厄洛替尼的穩(wěn)態(tài)谷濃度并沒(méi)有顯著影響。基于其他真實(shí)世界隊(duì)列研究，患者內(nèi)部的巨大差異可以通過(guò)患者依從性來(lái)解釋。厄洛替尼作為口服藥物，為患者提供了在家自行給藥的方便，但越來(lái)越多的證據(jù)表明患者對(duì)于這一給藥方式的依從性較差[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，患者間的變異與代謝酶和轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因多態(tài)性有關(guān)。厄洛替尼主要經(jīng)肝藥酶CYP3A4、CYP3A5代謝，小部分經(jīng)CYP1A2、CYP1A1代謝；ABCB1和ABCG2是厄洛替尼的重要轉(zhuǎn)運(yùn)體。代謝酶及轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因多態(tài)性往往會(huì)引起蛋白表達(dá)的顯著差異，從而導(dǎo)致藥動(dòng)學(xué)特征產(chǎn)生差異。

本研究的局限性：本研究為對(duì)大部分臨床資料的回顧記錄；樣本量小，需要對(duì)更大的患者群體進(jìn)行進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)本研究結(jié)果。

綜上所述，厄洛替尼在晚期NSCLC患者中存在顯著的個(gè)體間差異及個(gè)體內(nèi)差異，且穩(wěn)態(tài)濃度與治療效果密切相關(guān)。為實(shí)現(xiàn)厄洛替尼在NSCLC患者中的個(gè)體化治療，應(yīng)定期開(kāi)展厄洛替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度的監(jiān)測(cè)，避免因藥物濃度過(guò)低導(dǎo)致的快速耐藥或濃度過(guò)高引起的不良反應(yīng)。因此，常規(guī)開(kāi)展厄洛替尼血藥濃度監(jiān)測(cè)具有重要的臨床意義。