劉朋朋，宋智慧，趙環(huán)宇

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730)

臨床藥師的日常工作包括參與臨床查房、審核醫(yī)囑、提供用藥咨詢、上報(bào)藥品不良反應(yīng)、臨床會(huì)診和患者出院教育等[1-2]。其中，臨床藥師為臨床醫(yī)護(hù)人員提供用藥咨詢，對(duì)規(guī)范臨床合理用藥具有重要意義[3-4]。現(xiàn)匯總臨床藥師在神經(jīng)內(nèi)科接受的用藥咨詢，采用帕累托圖進(jìn)行回顧性分析，探討神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)的用藥咨詢需求以及用藥特點(diǎn)，以促進(jìn)臨床藥師在神經(jīng)內(nèi)科藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2018年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院南區(qū)(以下簡(jiǎn)稱“我院”)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員通過(guò)查房過(guò)程中面對(duì)面或電話、微信咨詢臨床藥師的用藥咨詢記錄，共143例。

1.2 方法

從我院用藥咨詢登記系統(tǒng)中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)用Excel軟件對(duì)咨詢?nèi)藛T、咨詢方式、咨詢內(nèi)容及咨詢藥品類(lèi)別等信息進(jìn)行匯總分析，并繪制帕累托圖，分析咨詢內(nèi)容和咨詢藥品類(lèi)別的主要、次要因素。根據(jù)《新編藥物學(xué)》(17版)[5]將用藥咨詢涉及的藥物品種進(jìn)行歸類(lèi)

1.3 帕累托圖的繪制

分別以咨詢內(nèi)容和咨詢藥品類(lèi)別為橫坐標(biāo)、以咨詢數(shù)量為主要縱坐標(biāo)作直方圖，以累計(jì)構(gòu)成比為次要縱坐標(biāo)作折線圖，以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖合并，繪制帕累托圖；依據(jù)帕累托圖分類(lèi)原則，累計(jì)構(gòu)成比為0～80%的因素為主要因素(A類(lèi))，累計(jì)構(gòu)成比>80%～90%的因素為次要因素(B類(lèi))，累計(jì)構(gòu)成比>90%～100%的因素為一般因素(C類(lèi))[6-7]。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢?nèi)藛T、咨詢方式分布

143例神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢中，咨詢?nèi)藛T以臨床醫(yī)師為主，共138例(占96.50%)，其中住院醫(yī)師咨詢例數(shù)最多(102例，占71.33%)，其次分別為主治醫(yī)師(21例，占14.69%)、主任/副主任醫(yī)師(15例，占10.49%)；另外，護(hù)師咨詢5例(占3.50%)。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員在查房過(guò)程中面對(duì)面提出的用藥咨詢共130例(占90.91%)；通過(guò)電話或微信的用藥咨詢共13例(占9.09%)。

2.2 神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢內(nèi)容分布及因素類(lèi)型

143例神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢內(nèi)容可分為15類(lèi)，其中，同類(lèi)藥物比較、藥動(dòng)學(xué)、用法與用量、不良反應(yīng)、給藥方式、藥理作用和藥物選擇的累計(jì)構(gòu)成比為0～80%，為主要因素(A類(lèi))；藥品注意事項(xiàng)的累計(jì)構(gòu)成比>80%～90%，為次要因素(B類(lèi))，見(jiàn)表1、圖1。

表1 神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢內(nèi)容分布及因素類(lèi)型Tab 1 Distribution of consulting contents and factors of medication consultation in neurology department

圖1 咨詢內(nèi)容的帕累托圖Fig 1 Pareto diagram of consulting contents

2.3 神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢藥物種類(lèi)分布及因素類(lèi)型

143例神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢共涉及13類(lèi)藥物，主要為心血管系統(tǒng)用藥(占30.77%)；心血管系統(tǒng)用藥、血液及造血系統(tǒng)用藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、激素及其有關(guān)藥物和消化系統(tǒng)用藥的累計(jì)構(gòu)成比為0～80%，為主要因素(A類(lèi))；泌尿及男性生殖系統(tǒng)用藥的累計(jì)構(gòu)成比>80%～90%，為次要因素(B類(lèi))，見(jiàn)表2、圖2。

3 討論

3.1 咨詢?nèi)藛T

本調(diào)查結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢?nèi)藛T以臨床醫(yī)師為主，且主要為住院醫(yī)師。我院神經(jīng)內(nèi)科病房實(shí)行三級(jí)查房制度，主任醫(yī)師、主治醫(yī)師每周固定時(shí)間帶領(lǐng)住院醫(yī)師進(jìn)行大查房，住院醫(yī)師直接管理患者。一方面，臨床藥師每日跟隨住院醫(yī)師參與臨床診療，住院醫(yī)師每日根據(jù)患者病情以及上級(jí)意見(jiàn)開(kāi)具醫(yī)囑，開(kāi)具醫(yī)囑過(guò)程中遇到藥物方面的問(wèn)題可直接咨詢臨床藥師；另一方面，青年醫(yī)師在用藥方面經(jīng)驗(yàn)相對(duì)少，尤其是非?？朴盟帲虼?，住院醫(yī)師咨詢問(wèn)題最多。

表2 神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢藥物種類(lèi)分布及因素類(lèi)型Tab 2 Distribution of consulting in drug categories and factors of medication consultation in neurology department

圖2 咨詢藥物種類(lèi)的帕累托圖Fig 2 Pareto diagram of consulting in drug categories

3.2 咨詢方式

本調(diào)查結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢方式以面對(duì)面咨詢?yōu)橹?，主要是因?yàn)榕R床醫(yī)師在查房或開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)會(huì)遇到藥物方面問(wèn)題，而臨床藥師基本上每日都會(huì)跟隨臨床醫(yī)師查房并參與醫(yī)囑調(diào)整，因此，面對(duì)面用藥咨詢最多，其他時(shí)間則通過(guò)電話或微信方式咨詢。

3.3 咨詢內(nèi)容

本調(diào)查結(jié)果顯示，同類(lèi)藥物比較、藥動(dòng)學(xué)、用法與用量、不良反應(yīng)、給藥方式、藥理作用和藥物選擇為咨詢內(nèi)容的主要因素。通過(guò)用藥咨詢內(nèi)容可以了解神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員在用藥方面的需求，臨床藥師可以根據(jù)相關(guān)需求強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，以提高藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。

3.3.1 同類(lèi)藥物比較：同類(lèi)藥物比較的咨詢記錄最多，共22例，占15.38%；其中，僅3例涉及神經(jīng)內(nèi)科藥物之間的比較，其余均為非?？扑幬?。神經(jīng)內(nèi)科疾病表現(xiàn)多樣，且多數(shù)患者伴有基礎(chǔ)疾病，需聯(lián)合應(yīng)用多種藥物，臨床醫(yī)師既要保證臨床療效，又要確保藥物安全，規(guī)避藥品不良反應(yīng)，但由于專業(yè)限制，其不熟悉同類(lèi)藥物的異同點(diǎn)，尤其是非專科藥物，故該類(lèi)問(wèn)題的咨詢記錄最多[8]。例如，腦梗死患者常合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，臨床醫(yī)師咨詢?chǔ)率荏w阻斷劑比索洛爾片與美托洛爾片的區(qū)別。臨床藥師解答，兩者均為選擇性β1受體阻斷劑，藥效方面，比索洛爾強(qiáng)于美托洛爾；藥動(dòng)學(xué)方面，美托洛爾具有脂溶性，較易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，而比索洛爾為水脂雙溶性，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)相對(duì)少一些；美托洛爾經(jīng)肝藥酶CYP2D6代謝，相較于比索洛爾，美托洛爾的藥物相互作用更多，如與抗抑郁藥氟西汀合用時(shí)需注意美托洛爾的藥效可能會(huì)增強(qiáng)[9-11]。

3.3.2 藥動(dòng)學(xué)：藥動(dòng)學(xué)包括藥物在體內(nèi)的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和排泄過(guò)程，其與藥物作用開(kāi)始的快慢、作用持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、藥物治療效果或不良反應(yīng)密切相關(guān)。用藥后評(píng)價(jià)臨床療效需要結(jié)合藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，為進(jìn)一步繼續(xù)用藥、更換藥物或聯(lián)合用藥提供依據(jù)[12]。例如，腦梗死合并高血壓病患者，臨床醫(yī)師開(kāi)具苯磺酸氨氯地平片5 mg，1日1次；用藥第3日，患者血壓仍不達(dá)標(biāo)，臨床醫(yī)師咨詢苯磺酸氨氯地平片的起效時(shí)間。在溝通中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師認(rèn)為苯磺酸氨氯地平片的降壓效果不佳，有調(diào)整用藥的打算。臨床藥師及時(shí)告知醫(yī)師，苯磺酸氨氯地平片的半衰期較長(zhǎng)(35～50 h)，一般藥物需要5個(gè)半衰期給藥、血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后才能發(fā)揮最大療效，因此，氨氯地平片血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)需要約7～10 d，僅服用3 d藥物還未起效[13]。臨床醫(yī)師獲知此信息后，消除了調(diào)整藥物的打算，1周后患者血壓較前降低。

3.3.3 其他咨詢內(nèi)容：本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師咨詢用法與用量、藥理作用方面主要涉及非專科藥物，臨床醫(yī)師對(duì)非?？扑幬锊皇煜ぃ虼俗稍兣R床藥師。例如，咨詢頭孢曲松鈉1日給藥頻次。盡管頭孢曲松為時(shí)間依賴性抗菌藥物，但其半衰期為8 h，因此，1日給藥1次即可。涉及不良反應(yīng)的問(wèn)題主要是包括評(píng)價(jià)由哪種藥物引起的不良反應(yīng)；藥物引起不良反應(yīng)的機(jī)制，如多潘立酮引起心臟不良反應(yīng)的機(jī)制；出現(xiàn)不良反應(yīng)后如何處理。另外，腦梗死患者常存在吞咽困難，口服藥物需胃管鼻飼用藥，故臨床醫(yī)師經(jīng)常咨詢哪些藥物可以研磨，例如，泮托拉唑鈉腸溶膠囊是否可以鼻飼。臨床藥師解答，泮托拉唑鈉為弱堿性苯并咪唑衍生物，在酸性液體環(huán)境中均不穩(wěn)定，故制藥時(shí)將其制成腸溶制劑，至小腸中才溶解吸收，鼻飼給藥會(huì)使泮托拉唑鈉遇胃酸降解而藥效降低[14-15]。

3.4 咨詢藥物種類(lèi)

本調(diào)查結(jié)果顯示，心血管系統(tǒng)用藥、血液及造血系統(tǒng)用藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、激素及其有關(guān)藥物和消化系統(tǒng)用藥構(gòu)成咨詢藥物種類(lèi)的主要因素。筆者所負(fù)責(zé)院區(qū)的神經(jīng)內(nèi)科以腦梗死病種為主，腦梗死常合并高血壓病、糖尿病和高脂血癥等疾??；同時(shí)，腦卒中并發(fā)癥問(wèn)題也很常見(jiàn)，如腦卒中后抑郁、吞咽困難和下肢深靜脈血栓等，故臨床醫(yī)師咨詢藥物種類(lèi)主要涉及上述藥物種類(lèi)?？梢钥闯?，臨床醫(yī)師咨詢的藥物種類(lèi)大部分為非專科藥物，因此，臨床藥師在熟悉、掌握本專業(yè)知識(shí)點(diǎn)外，更要掌握非專科用藥相關(guān)知識(shí)。

總之，用藥咨詢是臨床藥師工作的一部分，更是臨床藥師融入臨床的關(guān)鍵，是取得臨床醫(yī)護(hù)人員信任的基礎(chǔ)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠盟幾稍兇饛?fù)可以協(xié)助臨床醫(yī)師決策最佳治療方案從而獲得最大臨床療效，也是對(duì)患者合理用藥的保障。借助我院用藥咨詢登記系統(tǒng)，定期對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員咨詢的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，利用帕累托圖對(duì)大量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找出關(guān)鍵問(wèn)題、主要因素，臨床藥師有針對(duì)性地加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，可以更好地服務(wù)于臨床；同時(shí)，針對(duì)臨床常見(jiàn)的咨詢問(wèn)題，臨床藥師可以定期給臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用藥。