劉 揚(yáng)，李雪梅，張關(guān)敏，劉敬弢，王娜娜，張艷華

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所藥劑科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是指全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物等藥物，由受過培訓(xùn)的藥師在符合國際標(biāo)準(zhǔn)且依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈環(huán)境下，嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行配置，為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的藥學(xué)部門[1]。集中配置抗腫瘤藥，不僅可以有效減少抗腫瘤藥對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成的影響和傷害[2]；配置靜脈藥物前，藥師還能對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核，攔截不合理醫(yī)囑，及時(shí)與臨床溝通，從而在用藥前協(xié)助規(guī)避不合理用藥行為，確?；颊叩挠盟幇踩?、有效[3]。2007年，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)成立PIVAS，負(fù)責(zé)全院抗腫瘤藥和全靜脈營(yíng)養(yǎng)液醫(yī)囑的集中調(diào)配，日常配置量大。抗腫瘤藥具有致癌、致畸和生殖毒性等副作用，有必要對(duì)抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)分析。

1 資料與方法

2014—2018年，我院PIVAS共接收381 080條抗腫瘤藥醫(yī)囑。采用回顧性研究方法，通過PIVAS審方系統(tǒng)對(duì)所收集的醫(yī)囑進(jìn)行審核分析，導(dǎo)出其中2 014條不合理醫(yī)囑。依據(jù)藥品說明書、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》、《新編藥物學(xué)》(17版)、《靜配用藥調(diào)配與使用指南》及相關(guān)參考文獻(xiàn)等，根據(jù)醫(yī)囑構(gòu)成因素并結(jié)合藥師醫(yī)囑審核經(jīng)驗(yàn)，對(duì)各類型不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 PIVAS藥師對(duì)抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑的總體干預(yù)情況

2014—2018年，我院PIVAS共審核抗腫瘤藥醫(yī)囑381 080條，其中不合理醫(yī)囑2 014條，占總醫(yī)囑數(shù)的0.53%；5年來，不合理醫(yī)囑所占比例逐年降低，由2014年的0.74%降至2018年的0.40%；審方藥師對(duì)抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑的干預(yù)成功率逐年升高，由2014年的99.43%升至2018年的100.00%，見表1。

2.2 抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑類型分布

2 014條抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑中，溶劑用量不合理醫(yī)囑所占比例最高，其次分別為醫(yī)囑提交不合理、溶劑選擇不合理等，見表2。

表1 2014—2018年我院PIVAS藥師對(duì)抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑的總體干預(yù)情況Tab 1 Overall intervention of unreasonable use of anti-tumor drugs in medical orders by PIVAS pharmacists from 2014 to 2018

表2 抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑類型分布Tab 2 Classification and distribution of unreasonable medical orders of anti-tumor drugs

2.2.1 溶劑用量不合理：溶劑用量不合理醫(yī)囑共702條，其中，溶劑過量醫(yī)囑374條，溶劑量不足醫(yī)囑328條；主要涉及注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)、依托泊苷注射液、多西他賽注射液和紫杉醇注射液，見表3。

表3 抗腫瘤藥醫(yī)囑溶劑用量不合理情況Tab 3 Unreasonable solvent dosage of anti-tumor drugs in medical orders

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”means no relevant data

2.2.2 溶劑選擇不合理：溶劑選擇不合理醫(yī)囑共224條，主要涉及注射用鹽酸多柔比星、注射用鹽酸表柔比星未使用滅菌注射用水溶解，而是直接加入至0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中稀釋；其次為注射用達(dá)卡巴嗪未使用0.9%氯化鈉注射液溶解，而是直接加入5%葡萄糖注射液500 ml中稀釋；再次為注射用甲氨蝶呤(江蘇)未使用滅菌注射用水溶解，而是直接加入至5%葡萄糖注射液500 ml中稀釋，見表4。

3 討論

3.1 不合理醫(yī)囑總體情況分析

通過分析不合理醫(yī)囑不難發(fā)現(xiàn)，由于藥物劑型及商品的多樣性，大多醫(yī)師對(duì)于藥品的信息掌握不全面，缺乏對(duì)藥物性質(zhì)及配置方法的了解和與臨床藥師的溝通是導(dǎo)致產(chǎn)生不合理醫(yī)囑的最主要原因[4-5]。藥師在不合理醫(yī)囑的干預(yù)中起到了重要作用，對(duì)不合理醫(yī)囑的審核與干預(yù)也為患者用藥安全提供了保障。溶劑用量不合理、溶劑選擇不合理是靜脈藥物配置中常見的不合理問題，特別容易導(dǎo)致嚴(yán)重危害，對(duì)臨床用藥安全有很大的影響。

表4 抗腫瘤藥醫(yī)囑溶劑選擇不合理情況Tab 4 Unreasonable selection of solvent of anti-tumor drugs in medical orders

3.2 溶劑用量不合理

3.2.1 對(duì)配置后最終濃度有要求的藥品：一些藥品說明書中對(duì)藥物配置后的最終濃度有要求。藥物濃度過低，達(dá)不到治療作用；藥物濃度過高，會(huì)引起輸液反應(yīng)或不良反應(yīng)。例如，依托泊苷注射液應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液稀釋，藥物濃度≤0.25 mg/ml，且滴注時(shí)間應(yīng)≥30 min[6]，故其溶劑一般選擇0.9%氯化鈉注射液500 ml；多西他賽注射液(多帕菲、泰索帝)的藥品說明書要求最終濃度≤0.74 mg/ml，多西他賽注射液(艾素)的藥品說明書要求最終濃度≤0.9 mg/ml，滴注時(shí)間為1 h，故其溶劑用量一般選擇250 ml。

3.2.2 配置后穩(wěn)定性差的藥品：某些藥品與輸液混合后穩(wěn)定性差，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)必須滴注完畢，這樣就對(duì)溶劑用量有所要求。例如，注射用環(huán)磷酰胺(江蘇)的水溶液僅能穩(wěn)定2～3 h，故通常選擇0.9%氯化鈉注射液100 ml進(jìn)行溶解。

3.2.3 對(duì)輸注時(shí)間有特殊要求的藥品：為了保證藥物的穩(wěn)定性和療效，減少不合理的藥物濃度和輸注時(shí)間引起的不良反應(yīng)，在保證有效濃度的基礎(chǔ)上，藥品說明書對(duì)某些藥物的輸注時(shí)間有一定的要求，輸注時(shí)間不同，溶劑用量不同[7]。例如，注射用鹽酸伊立替康的藥品說明書要求靜脈輸注30～90 min，故其溶劑用量通常選擇250 ml。

3.2.4 溶劑包裝容積的最大限量要求：由于溶劑包裝容積有最大限量的要求，加入液體制劑的抗腫瘤藥時(shí)，若藥物液體量超過溶劑的包裝容積最大限量，則需要適量地抽出部分溶劑，保證藥物全部加入溶劑中。例如，奧沙利鉑注射液(艾克博康)的規(guī)格為40 mg/20 ml，200 mg的奧沙利鉑注射液需要加入100 ml的液體，而5%葡萄糖注射液500 ml的溶劑包裝容積最大限量為580 ml，最大加入量為80 ml，故一般抽出100 ml的溶劑后，可將藥品所需劑量全部加入。

3.3 溶劑選擇不合理

不適當(dāng)?shù)娜軇┡c抗腫瘤藥混合后可能破壞藥物的結(jié)構(gòu)，影響其溶解度，產(chǎn)生沉淀，降低藥物療效，甚至導(dǎo)致醫(yī)源性疾病[8-9]。因部分抗腫瘤藥配置時(shí)考慮其溶解性和穩(wěn)定性，藥品說明書要求使用滅菌注射用水或0.9%氯化鈉注射液溶解，然后加入相應(yīng)的溶劑中。例如，注射用鹽酸多柔比星和注射用鹽酸表柔比星(艾達(dá)生)，藥品說明書明確要求靜脈給藥時(shí)，用滅菌注射用水稀釋至終濃度≤2 mg/ml后，通過0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液的輸液進(jìn)行靜脈滴注；靜脈滴注注射用達(dá)卡巴嗪時(shí)，藥品說明書要求用0.9%氯化鈉注射液10～15 ml溶解后，再用5%葡萄糖注射液250～500 ml稀釋。某些藥品如果溶劑選擇錯(cuò)誤，會(huì)因pH的變化影響效價(jià)或出現(xiàn)渾濁[10]。例如，注射用鹽酸吡柔比星可溶于滅菌注射用水或5%葡萄糖注射液，但不可溶于0.9%氯化鈉注射液；注射用奈達(dá)鉑不宜加入至氨基酸、pH<5的酸性溶液中，故不可用5%葡萄糖注射液溶解，僅溶于0.9%氯化鈉注射液。

3.4 藥品規(guī)格選擇不合理

某些抗腫瘤藥有大小2種規(guī)格，通常幾支小規(guī)格的藥品總價(jià)比相同劑量的大規(guī)格藥品貴得多。例如，鹽酸伊立替康注射液有40 mg(1 055.37元/支)和100 mg(1 929.35元/支)2種規(guī)格，若需280 mg的劑量，則使用100 mg鹽酸伊立替康注射液3支比使用40 mg鹽酸伊立替康注射液7支節(jié)省1 599.54元。審核醫(yī)囑時(shí)，藥師會(huì)要求醫(yī)師修改該類不合理醫(yī)囑，可有效減少或避免醫(yī)囑錯(cuò)誤造成的藥品浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，節(jié)省患者用藥費(fèi)用[11]。

3.5 醫(yī)囑提交不合格

醫(yī)囑提交不合格也占有較大比例，主要是因?yàn)獒t(yī)師、護(hù)士醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤，在錄入醫(yī)囑時(shí)疏忽大意，審核不夠仔細(xì)。在審方藥師的審核下，極大程度地避免了這種人為性錯(cuò)誤。

4 結(jié)論

不合理醫(yī)囑是造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要因素之一，而醫(yī)囑審核是PIVAS工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保障靜脈用藥安全方面具有重要意義，最大限度地減少不合理醫(yī)囑，甚至減少醫(yī)療事故的發(fā)生，不僅提高了患者滿意度，也體現(xiàn)了藥師的價(jià)值[12]。我院藥師以PIVAS為平臺(tái)，運(yùn)用專業(yè)藥學(xué)知識(shí)審核醫(yī)囑，遇到不合理或不規(guī)范醫(yī)囑，審方藥師會(huì)及時(shí)與醫(yī)師電話溝通，說明不合理原因，讓醫(yī)師做相應(yīng)的修改和標(biāo)注[13]；對(duì)于超說明書用藥，需醫(yī)師填寫“超說明書用藥備案表”；每月及時(shí)與醫(yī)師溝通醫(yī)藥信息，歸納、總結(jié)不合理用藥醫(yī)囑并及時(shí)反饋至臨床[14]。

隨著抗腫瘤藥品種開發(fā)的加快、規(guī)格的增多，不合理醫(yī)囑和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，因此，不斷學(xué)習(xí)新藥知識(shí)、藥物相互作用和更新藥品信息，提高自身藥學(xué)專業(yè)水平是藥師的職責(zé)。藥師應(yīng)不斷提升判斷醫(yī)囑合理性的能力，及時(shí)調(diào)整審方標(biāo)準(zhǔn)，提升靜脈滴注成品的質(zhì)量，促進(jìn)靜脈藥物的合理應(yīng)用[15-17]。

同時(shí)，應(yīng)增強(qiáng)“以患者為中心”的安全用藥意識(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥工作從供應(yīng)輔助型向服務(wù)導(dǎo)向型的轉(zhuǎn)變，建立以臨床藥學(xué)和藥學(xué)科研為重點(diǎn)的醫(yī)院藥學(xué)新模式[18-19]。