劉叢海，羅 荔，吳美霖，彭紹賢，張 琳，馮靖雄，譚堯月，馮亞男，韓 倩，張麗君，黃純友#

(1.達(dá)州市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)科，四川 達(dá)州 635000； 2.達(dá)州市衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政科，四川 達(dá)州 635000)

重點(diǎn)監(jiān)控藥物是指同時(shí)具有價(jià)格高、使用頻率高和不合理用藥概率高的藥品[1]?！蛾P(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕89號(hào))[2]提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確重點(diǎn)監(jiān)控的藥品品規(guī)數(shù)，建立臨床用藥綜合評(píng)價(jià)體系。2018年，原四川省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《四川省重點(diǎn)監(jiān)控藥物實(shí)施方案》[3]，要求各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)重點(diǎn)藥物監(jiān)控工作的實(shí)施，明確轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)控藥物目錄，督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)合理用藥。本研究通過(guò)了解四川省達(dá)州市(以下簡(jiǎn)稱“該市”)重點(diǎn)監(jiān)控藥物使用情況，分析其合理性，為規(guī)范重點(diǎn)監(jiān)控藥物管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用系統(tǒng)抽樣方法[4]，根據(jù)該市《重點(diǎn)監(jiān)控藥物目錄》，從全市22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2018年3月使用重點(diǎn)監(jiān)控藥物的全部病歷號(hào)；品種不齊全的，從所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥物目錄中抽足30個(gè)品種；上傳至合理用藥評(píng)價(jià)專家組，評(píng)價(jià)專家組根據(jù)上傳病歷號(hào)隨機(jī)抽取每個(gè)品種2份病歷，共60份，22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共抽取病歷1 320份。

1.2 方法

1.2.1 成立合理用藥評(píng)價(jià)專家組：在該市衛(wèi)生健康委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，成立藥事質(zhì)量管理控制中心(簡(jiǎn)稱藥事質(zhì)控中心)，設(shè)主任1名，副主任3名，成員15名，秘書2名。下設(shè)合理用藥評(píng)價(jià)專家組，專家組成員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦臨床藥師，藥事質(zhì)控中心對(duì)推薦人選進(jìn)行理論考試、現(xiàn)場(chǎng)考核選拔，共20名，其中組長(zhǎng)1名，副組長(zhǎng)2名。根據(jù)成員專業(yè)特長(zhǎng)分為質(zhì)子泵抑制劑、抗菌藥物、中藥注射劑、輔助用藥和終審裁決5個(gè)小組。

1.2.2 制度體系的建立：藥事質(zhì)控中心組織合理用藥評(píng)價(jià)專家，以全國(guó)各省重點(diǎn)監(jiān)控藥物目錄為基礎(chǔ)[5-6]，結(jié)合該市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的重點(diǎn)監(jiān)控藥物目錄和2017年3月至2018年3月各類藥物中銷售金額排序居前10位的藥品清單，制定該市的《重點(diǎn)監(jiān)控藥物目錄》，見(jiàn)表1。參照評(píng)分制[7]、藥品說(shuō)明書、《常用注射劑配伍禁忌表》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》和《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》等文件，制定《重點(diǎn)監(jiān)控藥物不合理用藥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》《抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》《質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》《中藥注射劑合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》和《輔助用藥合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，制定評(píng)價(jià)表格、排序規(guī)則和評(píng)價(jià)流程圖。

表1 該市重點(diǎn)監(jiān)控藥物目錄Tab 1 Catalogue of key monitoring drugs

1.2.3 評(píng)價(jià)方法：《重點(diǎn)監(jiān)控藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)適應(yīng)證、藥物選擇、單次劑量、給藥頻次、溶劑的選擇、給藥途徑、用藥療程、聯(lián)合用藥及禁忌證用藥等評(píng)價(jià)項(xiàng)目的不合理情況做了詳細(xì)說(shuō)明?！吨攸c(diǎn)監(jiān)控藥物不合理用藥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，每份病歷2分，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)60份病歷共120分，不是搶救生命必須使用禁忌證用藥的扣2分，無(wú)適應(yīng)證扣0.5分，其余每項(xiàng)扣0.1分，扣完為止，最終得分為120分減去扣除分?jǐn)?shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求完成基本信息和自查部分(見(jiàn)圖1)，該市衛(wèi)生健康委員會(huì)指定集中評(píng)價(jià)場(chǎng)地，評(píng)價(jià)小組自備筆記本電腦。2018年10月開展了為期3 d的合理用藥集中評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)小組根據(jù)自查部分結(jié)合紙質(zhì)版病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，有爭(zhēng)議之處，由裁決組裁定。評(píng)價(jià)結(jié)束后，裁決組對(duì)初評(píng)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核、匯總、分析和總結(jié)，結(jié)合綜合醫(yī)院、中醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院得分排序情況形成評(píng)價(jià)報(bào)告。評(píng)價(jià)報(bào)告內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分排序排序情況、主要存在的問(wèn)題及典型不合理用藥案例。

1.2.4 開展培訓(xùn)：召開醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管院領(lǐng)導(dǎo)，藥劑科、醫(yī)務(wù)科主任，專家組成員及臨床藥師合理用藥集中評(píng)價(jià)動(dòng)員會(huì)，舉辦合理用藥評(píng)價(jià)專家成員培訓(xùn)班，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥物合理用藥集中評(píng)價(jià)的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)合理用藥評(píng)價(jià)結(jié)果同質(zhì)化。

圖1 該市重點(diǎn)監(jiān)控藥物評(píng)價(jià)表Fig 1 Evaluation of key monitoring drugs

1.2.5 統(tǒng)計(jì)方法：采用Excel 2017軟件對(duì)納入評(píng)價(jià)的住院醫(yī)囑的原始資料、評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 該市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥物不合理用藥病歷分布

2018年3月該市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥物臨床合理應(yīng)用方面，公立醫(yī)院較民營(yíng)醫(yī)院好，綜合醫(yī)院較中醫(yī)院好，醫(yī)院級(jí)別越高，用藥相對(duì)更規(guī)范，見(jiàn)表2。

2.2 該市重點(diǎn)監(jiān)控藥物病歷不合理用藥類型分布

該市重點(diǎn)監(jiān)控藥物病歷不合理用藥類型以無(wú)指征用藥、用法與用量不適宜為主；無(wú)指征用藥主要涉及中藥注射劑和輔助用藥，用法與用量不適宜主要表現(xiàn)在溶劑選擇和用量方面，聯(lián)合用藥不適宜、藥品遴選不適宜主要涉及抗菌藥物為主，見(jiàn)表3。

表2 該市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥物不合理用藥病歷分布Tab 2 Distribution of medical orders of irrational use of key monitoring drugs in medical institutions

表3 該市重點(diǎn)監(jiān)控藥物病歷不合理用藥類型分布Tab 3 Distribution of types of irrational medication orders of key monitoring drugs

3 討論

3.1 重點(diǎn)監(jiān)控藥物合理用藥集中評(píng)價(jià)方法客觀、科學(xué)

國(guó)內(nèi)部分省市藥事質(zhì)控中心、醫(yī)院已開展了集中組織專家交叉檢查某一時(shí)間段門診處方或重點(diǎn)監(jiān)控藥物住院醫(yī)囑的合理用藥情況[8-11]。本研究中的合理用藥集中評(píng)價(jià)方法是在同一時(shí)間、同一地點(diǎn)由同一專家組集中評(píng)價(jià)同一時(shí)間段使用了重點(diǎn)監(jiān)控藥物的住院病歷，評(píng)價(jià)結(jié)果較客觀地反應(yīng)了該市重點(diǎn)監(jiān)控藥物臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題；該市衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)存在的問(wèn)題向全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按期整改并將整改結(jié)果反饋至該市衛(wèi)生健康委員會(huì)，有力地促進(jìn)了臨床合理用藥。

3.2 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥物不合理應(yīng)用情況

從重點(diǎn)監(jiān)控藥物臨床合理應(yīng)用情況來(lái)看，公立醫(yī)院較民營(yíng)醫(yī)院好，綜合醫(yī)院較中醫(yī)院好，醫(yī)院級(jí)別越高，用藥相對(duì)更規(guī)范；三級(jí)醫(yī)院不合理用藥病歷占該類醫(yī)院抽查總病歷數(shù)的比例為19.17%，二級(jí)醫(yī)院為25.33%，中醫(yī)院為30.71%，民營(yíng)醫(yī)院為32.08%。其原因可能是：(1)醫(yī)院級(jí)別越高，臨床醫(yī)師文化層次、職稱普遍較高，接受繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)較多，容易接受新的觀點(diǎn)，而中醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院臨床醫(yī)師人數(shù)少，職稱普遍偏低，對(duì)藥學(xué)理論知識(shí)及相關(guān)指南掌握不夠；(2)公立醫(yī)院管理相對(duì)規(guī)范，接受行政主管部門監(jiān)督檢查較多；(3)二級(jí)以上綜合醫(yī)院都配備了臨床藥師，而民營(yíng)醫(yī)院基本沒(méi)有臨床藥師，且高年資主管藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員極少，導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥情況參差不齊。

3.3 不合理用藥典型案例分析

(1)血栓通制劑、舒血寧制劑等活血化瘀類藥物的適應(yīng)證為冠心病、心絞痛及腦梗死等，而臨床存在靜脈用于骨折、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及風(fēng)濕免疫科疾病的情況；紅花黃色素注射液禁用于活動(dòng)性出血患者，急性期使用活血化瘀類藥物會(huì)加重病發(fā)灶繼續(xù)出血[12]。(2)臨床存在將奧美拉唑用于有全胃切除術(shù)病史患者預(yù)防開顱手術(shù)引起的應(yīng)激性潰瘍的情況。質(zhì)子泵抑制劑在強(qiáng)酸性的分泌小管中轉(zhuǎn)化為次磺酰胺類化合物后，與H+-K+-ATP酶α亞基中半胱氨酸殘基上的巰基形成共價(jià)結(jié)合的二硫鍵，可使H+-K+-ATP酶失活并抑制其泌酸功能[13]；且全胃切除術(shù)后已無(wú) 質(zhì)子泵抑制劑的作用靶點(diǎn)。(3)中藥注射劑、輔助用藥多使用0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液100 ml作為溶劑。如臨床使用環(huán)磷腺苷葡胺時(shí)將其加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注，而藥品說(shuō)明書明確規(guī)定，該藥應(yīng)加入5%葡萄糖注射液200～500 ml中溶解后靜脈滴注。溶劑選擇不當(dāng)易發(fā)生配伍禁忌，降低藥物穩(wěn)定性；藥液濃度偏高，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[14]。(4)臨床存在新生兒黃疸使用頭孢曲松鈉的情況，頭孢曲松可從血清白蛋白上置換出膽紅素，有黃疸或黃疸傾向的新生兒應(yīng)避免使用頭孢曲松[15]。

綜上所述，本次集中評(píng)價(jià)工作中發(fā)現(xiàn)該市22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥物的使用基本合理，但仍存在一些不合理用藥問(wèn)題。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大對(duì)基層醫(yī)師、藥師的培訓(xùn)力度，充分發(fā)揮藥事質(zhì)控中心督導(dǎo)檢查、行政主管部門監(jiān)管的作用；進(jìn)一步探究合理用藥集中評(píng)價(jià)模式，組建由臨床藥師、微生物技師、內(nèi)科醫(yī)師和外科醫(yī)師組成的專家團(tuán)隊(duì)，分別制定綜合醫(yī)院、中醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院的重點(diǎn)監(jiān)控藥物目錄，建立統(tǒng)一、規(guī)范的合理用藥評(píng)價(jià)規(guī)則，促進(jìn)臨床合理用藥。