李興平 楊春艷

[摘 要]目前國家對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費定價、財政補貼、醫(yī)保支付制度及薪酬制度改革均缺乏可靠的成本數(shù)據(jù)支持依據(jù)。文章旨在研究采用信息化手段，對各種信息化系統(tǒng)進行接口，資源共享，通過醫(yī)院全成本核算、分析、控制、考評的路徑，解決全成本核算工作量大、數(shù)據(jù)質(zhì)量偏低、核算結(jié)果不利于在實踐中應(yīng)用的問題，實現(xiàn)科學(xué)化、專業(yè)化、精細化的全成本核算及精細化管理。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院全成本;信息化核算;精細化管理

[中圖分類號]F045.32

1 公立醫(yī)院加強全成本管理的社會與政策背景

近幾十年來，我國的公立醫(yī)院由于公益性的特點，收費價格由政府根據(jù)成本收回的原則制定，屬于計劃經(jīng)濟控制，價格一直較低，價格調(diào)整沒有可靠的成本數(shù)據(jù)支持;而且每年由財政給予的差價補貼也是微乎其微;與之相對，醫(yī)院的各種成本，包括耗材、消耗物資等的購進執(zhí)行的是市場經(jīng)濟體制下的價格，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，價格增長較快。加之近年來，醫(yī)保支付制度以病種付費的改革急切需要醫(yī)院的全成本核算作為依據(jù)進行定價。同時，醫(yī)改中薪酬制度的改革，要求公立醫(yī)院提高醫(yī)務(wù)人員的待遇水平。

基于以上多方面的因素，倒逼公立醫(yī)院必須加強科學(xué)化、專業(yè)化、精細化的成本核算及管理。

2 全成本核算實際操作過程中存在的問題

當(dāng)前完整的醫(yī)院精細化成本會計理論雖已確立，但由于傳統(tǒng)的全成本核算工作量大，數(shù)據(jù)質(zhì)量偏低，核算結(jié)果不利于在實踐中應(yīng)用。如何減輕全成本核算工作量，提高成本數(shù)據(jù)質(zhì)量，實現(xiàn)公立醫(yī)院精細化成本管理，是公立醫(yī)院存在的難點與熱點問題

3 解決全成本核算問題的方案及實施路徑

3.1 做好開展成本核算前期準(zhǔn)備工作

（1）劃分科學(xué)合理的四大類（臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類）下的成本核算單元，建立會計核算賬戶，為科室成本核算做準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)性質(zhì)及自身的管理特點，劃分的每個單元能獨立計量收入、歸集各項費用，比如護理單元因不能獨立計量收入及費用，不能作為會計核算賬戶。

（2）核定核算單元人數(shù)、占用面積，為人力成本、物業(yè)費、水電等消耗的歸集做準(zhǔn)備，兩個或兩個以上單元共用的人員或面積，采取一定的分攤或分割辦法，在成本核算方案中體現(xiàn)出來。

（3）實行資產(chǎn)清查，將各類資產(chǎn)（包括醫(yī)療設(shè)備、辦公設(shè)備等）明確到各個成本核算單元，以保證各單元資產(chǎn)折舊及攤銷的準(zhǔn)確性。

（4）理順醫(yī)療業(yè)務(wù)流程中的材料配送，尤其要建立清晰明確的藥品及耗材從入院到使用整個過程的流向圖，結(jié)合財務(wù)會計制度，保證HIS系統(tǒng)各類有關(guān)藥品耗材報表數(shù)據(jù)的質(zhì)量，保證藥品、耗材消耗的準(zhǔn)確性。

（5）規(guī)范報銷管理辦法，嚴格預(yù)算管理，實行歸口部門管理制度，保證各單元當(dāng)期報銷費用的準(zhǔn)確性。

（6）根據(jù)國家醫(yī)療單位的財務(wù)會計制度，制定本單位的成本核算方案。

3.2 采用信息化手段

配置醫(yī)院的信息化資源，或者利用現(xiàn)有信息化資源，將全成本管理軟件、賬務(wù)處理軟件、資產(chǎn)管理軟件、工資管理軟件、HIS系統(tǒng)軟件、病案統(tǒng)計軟件等軟件進行接口融合，實現(xiàn)軟件之間相關(guān)信息共享。

3.3 將成本管理方案嵌入滲透至全成本管理系統(tǒng)

應(yīng)用信息化手段，根據(jù)財務(wù)全成本核算方案及管理要求，在各系統(tǒng)中設(shè)計統(tǒng)一管理格式的成本數(shù)據(jù)字段。

3.4 采取分類歸集數(shù)據(jù)的辦法

由全成本系統(tǒng)從各系統(tǒng)中歸集各類各核算單元的成本數(shù)據(jù)于本系統(tǒng)中，取數(shù)與賬務(wù)處理系統(tǒng)提取的各類總成本數(shù)據(jù)相同，如藥品成本、耗材成本從 HIS系統(tǒng)根據(jù)核算單元提取，固定資產(chǎn)折舊從資產(chǎn)管理系統(tǒng)根據(jù)核算單元提取，以上提取的數(shù)據(jù)均與計入賬務(wù)處理系統(tǒng)的總數(shù)據(jù)相同;不能納入系統(tǒng)管理的大量的成本數(shù)據(jù)，為減輕工作量，一般在賬務(wù)處理系統(tǒng)中進行總賬處理，全成本系統(tǒng)中采取Excel的形式將以核算單元為單位的成本數(shù)據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng);小量的成本數(shù)據(jù)，使用做明細賬的方式計入賬務(wù)處理軟件，再由全成本管理系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)。

3.5 財務(wù)處理系統(tǒng)

將賬務(wù)處理系統(tǒng)當(dāng)期的總賬與全成本系統(tǒng)的明細賬進行期末核對，實現(xiàn)總賬、全成本賬數(shù)據(jù)的無縫銜接。

3.6 設(shè)計表格式

設(shè)計各類成本數(shù)據(jù)報表格式，采用全成本系統(tǒng)生成各類成本報表。

4 全成本核算報表在醫(yī)院精細化管理中的應(yīng)用

4.1 成本分析

根據(jù)各類成本報表及相關(guān)資料，通過精細化的成本分析，揭示成本消耗現(xiàn)狀，認識成本變動的規(guī)律，尋求成本控制的途徑，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益，促使醫(yī)院走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展之路。全成本核算等報表的分析應(yīng)用如下：

資產(chǎn)負債表：①醫(yī)院某時間點的財務(wù)狀況分析：包括資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)的構(gòu)成及分布情況;②償債能力分析：包括資產(chǎn)負債率、產(chǎn)權(quán)比率、長期資產(chǎn)適合率（凈資產(chǎn)+長期負債/固定資產(chǎn)+長期投資）、營業(yè)現(xiàn)金流量對負債比率（營業(yè)現(xiàn)金流量/負債總額）;③營運能力分析：結(jié)合收入費用表、各類成本報表分析醫(yī)院的運營能力，包括人力資源營運能力分析、生產(chǎn)資料（存貨、固定資產(chǎn)、總資產(chǎn)）、營運能力分析（存貨等周轉(zhuǎn)率及周轉(zhuǎn)次數(shù)）、應(yīng)收賬款營運能力分析、應(yīng)付賬款營運能力分析;④流動性分析：包括現(xiàn)金周期、流動比率、速動比率、現(xiàn)金流動負債率（營業(yè)現(xiàn)金流量/流動負債）、速動資產(chǎn)夠用天數(shù);⑤盈利能力分析：結(jié)合收入費用表，進行資產(chǎn)收益率分析;⑥財政撥款政策分析：結(jié)合收入費用表及各類成本報表分析醫(yī)院對財政撥款政策的適應(yīng)性;⑦結(jié)合收入費用表及各類成本報表對醫(yī)院全面預(yù)算制定及執(zhí)行的分析;⑧固定資產(chǎn)使用效率及購置分析：結(jié)合各類成本報表;⑨三重一大的決策分析;⑩凈資產(chǎn)的明細分析。

收入費用表：①某一時段的經(jīng)營狀況分析，包括醫(yī)院總體收入、成本及收益情況分析;②盈利能力分析;③結(jié)合資產(chǎn)負債表、各類成本表的分析;④預(yù)算制定與執(zhí)行的分析。

現(xiàn)金流量表：①某一時段的現(xiàn)金流量及運營資金分析;②醫(yī)院日常收支的預(yù)算及執(zhí)行分析;③籌資分析;④大額資金支付的分析;⑤各類大額合同的簽訂付款條款分析。

醫(yī)院各科室直接成本報表：①科室某一時段的經(jīng)營狀況分析，包括醫(yī)院總體收入、成本及收益情況分析;②科室收支預(yù)算制定及執(zhí)行分析;③績效方案制定分析;④醫(yī)院內(nèi)部控制及運行效率分析;⑤醫(yī)療服務(wù)定價分析;⑥財政補償機制分析;⑦醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化分析;⑧內(nèi)部優(yōu)化資源配置分析;⑨醫(yī)院成本控制分析。

醫(yī)院臨床服務(wù)類科室全成本報表：①醫(yī)院全部成本在臨床科室醫(yī)療過程中成本消耗及構(gòu)成分布情況分析;②醫(yī)療服務(wù)定價分析;③財政補償機制分析;④醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化分析;⑤內(nèi)部優(yōu)化資源配置分析;⑥醫(yī)院成本控制分析。

醫(yī)療服務(wù)項目成本報表：①醫(yī)療項目成本的結(jié)構(gòu)及分布情況;②醫(yī)療服務(wù)定價分析;③財政補償機制分析;④醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化分析;⑤醫(yī)院成本控制分析。

病種成本表（DRG表）：①單病種付費的收費依據(jù)分析;②應(yīng)對醫(yī)保付費制度改革分析;③優(yōu)化臨床路徑，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析;④醫(yī)院成本控制分析。

4.2 成本控制

成本控制是醫(yī)院的核心工作，具有長期性、持續(xù)性的特點，偶爾進行的成本管理和危機成本控制只能為各種財務(wù)問題臨時拼湊出解決辦法，這種方法不能對成本進行持續(xù)、有效控制。

制定成本控制定額、成本計劃、成本費用開支標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用成本分析結(jié)果，在保持服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及患者滿意度的前提下進行全過程（事前、事中、事后）成本控制，將成本盡可能降到最低水平，并在醫(yī)療服務(wù)中努力維持這個最低的成本水準(zhǔn)。比如對各種差旅費、培訓(xùn)費根據(jù)計劃進行預(yù)算控制，針對三重一大事項（包括購進設(shè)備）進行可行性論證控制，針對耗材、藥品的購進進行招標(biāo)準(zhǔn)入的控制，針對使用的藥品、耗材進行醫(yī)療過程中的監(jiān)督、評價控制，針對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)效率進行人力資源的優(yōu)化配置控制，結(jié)合成本效益分析，針對耗材、辦公用品、水、電等的使用進行節(jié)約成本的控制，根據(jù)成本分析結(jié)果，優(yōu)化流程，加強信息化建設(shè)提高工作效率的控制。

4.3 成本考評

成本考評是管理手段，建立成本控制考評制度及相應(yīng)的績效激勵體系，評價成本控制效益，做到獎罰分明，促使醫(yī)院相關(guān)核算單元能夠自覺控制成本、減少資源浪費，降低費用。具體操作：根據(jù)成本報表及其他資料的數(shù)據(jù)，按照已明確制定的成本預(yù)算定額（如辦公費定額、服務(wù)費定額、小額維修定額、水電費定額、物業(yè)費定額、燃氣費定額等）、成本計劃標(biāo)準(zhǔn)（如藥品成本計劃定額、耗材成本計劃定額、大型設(shè)備購置金額標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)項目成本定額標(biāo)準(zhǔn)、單病種成本定額標(biāo)準(zhǔn)、DRG成本定額標(biāo)準(zhǔn)等）、成本費用開支標(biāo)準(zhǔn)（如差旅費、會議費、培訓(xùn)費、公務(wù)接待費等）及成本類指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（如固定成本率、變動成本率、人力成本占比、管理費用占比等），將醫(yī)療服務(wù)過程中成本控制成果產(chǎn)生的相關(guān)成本數(shù)據(jù)與之匹配對照、持續(xù)度量，對產(chǎn)生的差額數(shù)據(jù)進行分析并根據(jù)成本激勵的標(biāo)準(zhǔn)進行獎罰。

5 結(jié) 論

綜上所述，根據(jù)醫(yī)院全成本核算、分析、控制、考評的路徑，對醫(yī)院的成本進行持續(xù)的、PDCA循環(huán)管理，以期達到對外實現(xiàn)國家健全醫(yī)療服務(wù)定價、完善財政補償機制、醫(yī)保支付制度改革，對內(nèi)提高醫(yī)院運營效率、優(yōu)化資源配置和加強內(nèi)部管理的目的。

參考文獻：

[1]徐元元. 醫(yī)院經(jīng)濟運行精細化管理[M].北京：企業(yè)管理出版社，2014.

[2]程薇，吳曼，侯常敏，等.醫(yī)院成本管理[M].北京：經(jīng)濟科學(xué)出版社，2011.

[3]肯尼思·考夫曼. 醫(yī)療衛(wèi)生單位財務(wù)管理[M].北京：企業(yè)管理出版社，2008.