高敏 張曉琳 郭少惠

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科 浙江 杭州 310000）

右美托咪定，一種選擇性的a-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有交感神經(jīng)阻滯、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，并且它對(duì)a-2受體的有效性是可樂定的8倍[1]。該藥已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)作為短期鎮(zhèn)靜劑（少于24小時(shí)）并且在重癥監(jiān)護(hù)病房用來鎮(zhèn)痛，特別是用于術(shù)后早期[2]。右美托咪定作為鎮(zhèn)靜藥有較多優(yōu)點(diǎn)因?yàn)槠洳粫?huì)引起呼吸抑制[3]。這種藥物的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是使用該藥物的病人很容易被喚醒，并且他們是冷靜和合作的[1]。在圍術(shù)期“規(guī)定范圍之外”的應(yīng)用表明，右美托咪啶還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉劑及阿片類藥物的用量和抗寒戰(zhàn)等作用，甚至還可以應(yīng)用于小兒鎮(zhèn)靜、麻醉。需要通過聽覺和觸覺刺激來評(píng)估鎮(zhèn)靜深度的傳統(tǒng)方法在手術(shù)過程中不適用[4]。雙頻譜指數(shù)（BIS）是一種新型的處理腦電圖變量的指標(biāo)，在給予不同藥物期間它可以在一個(gè)相對(duì)的范圍內(nèi)監(jiān)測(cè)麻醉和鎮(zhèn)靜水平[5]。

我們研究的目的是評(píng)估小劑量右美托咪定輸注一小時(shí)作為眼科手術(shù)中局麻的輔助用藥的有效性和安全性。

1.資料與方法

將40例患者隨機(jī)分為兩組，每組20例。右美托咪定組，術(shù)中以0.5ug·kg-1·h-1的速度輸注右美托咪10min后繼續(xù)以0.2ug·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸50min。安慰劑組，接受安慰劑鹽水注射。

藥物或安慰劑是由第一位麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備的，而注射藥物是由第二位不知情的麻醉醫(yī)生操作的。所有患者均使用飛利浦監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏氧飽和度和呼吸頻率。鎮(zhèn)靜深度使用A-2000BIS儀監(jiān)測(cè)。眼內(nèi)壓（IOP）由雙盲的眼科醫(yī)生分別在開始注射右美托咪定前以及手術(shù)結(jié)束時(shí)測(cè)量局麻鎮(zhèn)痛（0.5%丙美卡因）下的正常眼。我們使用Schioetz-Tonometer標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量程序來測(cè)量眼內(nèi)壓，它通過重力工作，保證良好和可靠的測(cè)量[6]。我們分別在注射右美托咪定前以及開始注射右美托咪定后1、10、30、60和90分鐘記錄HR、SBP和DBP。BIS在開始注射右美托咪定后1，60和90分鐘記錄。

t檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)被用于確定平均值之間的差異是否有意義。Fisher精確檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)用來對(duì)兩個(gè)或多個(gè)組之間分類比例的差異變量進(jìn)行檢驗(yàn)。單向重復(fù)測(cè)量的方差分析（ANOVA）用于各組均數(shù)的比較。以P＜0.05為判定差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

患者的一般資料在右美托咪定組和安慰劑組之間無顯著差異。關(guān)于先前存在的疾病和做過的手術(shù)類型等術(shù)前情況也無顯著差異。

表1 研究患者的一些特征

表2顯示兩組間血流動(dòng)力學(xué)的分析結(jié)果。在1分鐘、10分鐘和90分鐘的記錄中HR、SBP、DBP無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在30分鐘和60分鐘時(shí)右美托咪定組的HR明顯低于安慰劑組。然而，在右美注射后30和60分鐘右美托咪定組的SBP值明顯低與安慰劑組。注射結(jié)束后半小時(shí)（90分鐘），SBP無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在任何研究時(shí)間點(diǎn)DBP均未顯示出任何細(xì)微差異。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較（±s）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較（±s）

注：min：分鐘，是指從開始輸注右美的時(shí)間起。

右美托咪定安慰劑P心率1min80.40±12.4686.70±10.190.373 10min73.35±7.4082.55±8.800.539 30min66.90±5.4281.20±7.830.041 60min63.60±4.5579.75±7.830.049 90min72.10±5.8081.20±6.860.352收縮壓1min162.10±21.50153.55±22.920.698 10min155.40±18.48152.05±22.060.249 30min136.10±15.24150.15±21.730.043 60min127.60±14.76149.05±21.820.056 90min137.40±16.23147.10±20.680.164舒張壓1min84.15±6.1782.85±7.780.481 10min81.35±5.2881.50±7.040.305 30min75.05±6.0082.15±7.960.155 60min71.40±7.0081.25±7.200.783 90min77.90±5.7779.30±8.550.205

表3顯示了BIS和IOP在兩個(gè)研究小組之間比較的結(jié)果。在60和90分鐘右美托咪定組的BIS值明顯低于安慰劑組，然而在1分鐘時(shí)的BIS值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與注射鹽水相比，注射右美托咪定后眼內(nèi)壓明顯下降。

表3 兩組研究對(duì)象雙譜指數(shù)（BIS）和眼內(nèi)壓（IOP）測(cè)定結(jié)果比較（±s）

表3 兩組研究對(duì)象雙譜指數(shù)（BIS）和眼內(nèi)壓（IOP）測(cè)定結(jié)果比較（±s）

注：min：分鐘，是指從開始輸注右美的時(shí)間起。

右美托咪定安慰劑P BIS1min96.95±02.2697.35±02.060.629 60min78.90±04.9996.50±02.090.008 90min93.00±03.0096.35±01.870.047 IOP手術(shù)前14.35±02.5815.25±02.120.236手術(shù)后11.95±01.9315.00±01.86＜0.001

3.討論

在之前的一項(xiàng)研究中，Ebert和他的同事[7]發(fā)現(xiàn)較低血漿濃度的右美托咪定提供鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)保留了回憶和認(rèn)知。在我們的研究中，我們從一個(gè)比Ebert和他的同事[7]給出的劑量更低的劑量開始。我們避免了使用大劑量右美托咪定。之前的一個(gè)研究[8]表明當(dāng)右美托咪定以1ug·kg-1的藥量給藥時(shí)（導(dǎo)致血漿藥量水平為0.9ng·ml-1），血壓的一個(gè)短暫性升高和心率的一個(gè)反射性下降被記錄了下來。外圍血紅蛋白氧飽和度不受右美托咪定輸注的影響。這個(gè)發(fā)現(xiàn)與Ebert和他的同事[7]所做的研究是一致的。然而，當(dāng)右美托咪定被迅速輸注至高濃度時(shí)，呼吸系統(tǒng)的影響更為明顯被報(bào)道了。在我們的研究中尤其是在老年患者中，我們考慮到了右美托咪定的這些藥效動(dòng)力學(xué)影響。相較于安慰劑組（見表2），右美托咪定的輸注明顯降低了心率。右美托咪定對(duì)心率的這種影響被認(rèn)為是由它阻滯交感神經(jīng)的作用所引起的。Jalonen等人[9]在已經(jīng)開具B受體阻滯藥的病人中沒有發(fā)現(xiàn)心率的下降。研究組眼內(nèi)壓的下降處于正常生理狀態(tài)的范圍內(nèi)。右美托咪定在小劑量使用時(shí)是一種有效的鎮(zhèn)靜劑，因?yàn)檠芯拷M的BIS值顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，目前的研究揭示了在研究劑量下的右美托咪定具有鎮(zhèn)靜作用，可以對(duì)心率和血壓進(jìn)行安全的控制，并且在局麻眼科手術(shù)中還能降低眼內(nèi)壓。