黎明 劉軍輝 許鎖春 閆煬 王海晨 李勇新 易秋月 薛麗（通訊作者）

（1 西安交通大學第一附屬醫(yī)院心血管外科 陜西 西安 710061）

（2 西安交通大學第一附屬醫(yī)院檢驗科 陜西 西安 710061）

（3 西安交通大學第二附屬醫(yī)院檢驗科 陜西 西安 710004）

心外科教學是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要組成部分。研究心外科臨床實習教學方法對培養(yǎng)住院醫(yī)師掌握心外科基本理論知識，達到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求，以便更好地滿足臨床工作需要具有重要意義。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學改革的深入，心外科教學任務不斷增加，而現實情況是住院醫(yī)師在心外科進行臨床學習的時間較短。通常臨床帶教老師要承擔繁重的臨床工作和科研工作，在心外科臨床教學中往往是教師照本宣科，不重視教學方式和方法。而住院醫(yī)師在本科階段所學習的心外科知識卻不多，導致心外科臨床教學效果不佳。針對以上問題我們嘗試了問題導向式帶教方法，取得了良好的教學效果。具體內容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2017年9月—2018年7月于我院心外科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的40名學員，采用隨機數字表法分為觀察組（n=20）和對照組（n=20）。觀察組中，男、女學員分別16人，4人；年齡（23.85±1.56）歲。對照組男15人，女5人；年齡（23.75±1.46）歲。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），可比較。

1.2 教學方法

觀察組采用問題導向式帶教方法，具體如下：（1）以具體的教學目標為依據，由帶教老師提出具體的臨床問題并指導學員預習相關教學內容，可通過查閱文獻資料加強學習和理解。（2）住院醫(yī)師自己準備臨床問題并進行分組討論，帶教老師以問題為導向進一步對相關醫(yī)學知識或具體臨床病例進行講解、分析和引申，使住院醫(yī)師更加深刻地認識帶教內容。（3）鼓勵住院醫(yī)師通過查找最新文獻提出本專業(yè)的最新前沿熱點問題，然后和帶教老師一起討論。對照組采用的是傳統(tǒng)教學法，以講授醫(yī)學理論為主，并輔以一定的病例教學。

1.3 觀察指標

依據教學大綱和要求對住院醫(yī)生規(guī)范化培訓學員進行出科考核，包括理論考試和操作考試兩部分。從現有的題庫里隨機抽取考核題目，考試成績分為4個等級：優(yōu)秀（≥90分）、良好（80分≤分數＜90分）、及格（60分≤分數＜80分）、不及格（＜60分）。

1.4 統(tǒng)計學處理

計數數據采用百分比來表示，用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，并采用χ2檢驗方法，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

觀察組和對照組的優(yōu)秀率分別是90%、60%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表。

表 兩組規(guī)范化培訓出科考試成績表（例）

3.討論

問題導向式帶教方法是圍繞具體問題展開教學的一種方法[1]，其最早由美國Barrows教授于上世紀60年代提出。隨后Schmidt教授將該教學方法應用到醫(yī)學教育領域中，作為傳統(tǒng)醫(yī)學教學的補充方法。目前問題導向式帶教方法在各個學科均有較為廣泛的應用。

應用問題導向式帶教方法進行臨床教學的具體實踐表明，學員在解決臨床實際問題的過程中，加深了對相關醫(yī)學基本知識的理解，同時培養(yǎng)了分析問題和解決問題的能力[2]。相比臨床醫(yī)學傳統(tǒng)帶教方法，問題導向式教學具有很多優(yōu)點。由于心外科診治的疾病范圍較廣，包括先天性心臟病、瓣膜病、大血管疾病、心臟腫瘤以及冠心病等，并涉及到影像學診斷、重癥監(jiān)護學、麻醉學等其他學科，因此，對于心外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學具有很大的挑戰(zhàn)。在實際臨床教學中，我們發(fā)現學員對心外科多發(fā)病、常見病的基礎理論知識掌握度不夠，同時對于臨床問題的綜合分析能力也較為薄弱。因此，在心外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學實踐中，以具體的教學目標為依據，由帶教老師提出具體的臨床問題并指導學員預習相關教學內容，可通過查閱文獻資料加強學習；在分析具體的臨床病例時，首先帶教老師可以讓學員結合自己掌握的相關基礎理論知識進行問題剖析，并進行小組之間討論分析；最后帶教老師對一些關鍵點進行合理的解釋和總結。通過這種教學方式，可讓進行規(guī)范化培訓的學員牢固掌握所學的專業(yè)知識并對其靈活應用，提高教學質量。另外，問題導向式教學鼓勵學員自主提出有啟發(fā)意義或有建設意義的的臨床問題，因此要求規(guī)培醫(yī)師首先應具備扎實的學科基礎理論知識，同時需要進行深入思考和提煉。結果可提高規(guī)培醫(yī)師的自主學習能力并提升他們的綜合素質[3-4]?？傊覀兊难芯匡@示問題導向式帶教方法可以提高規(guī)培醫(yī)師對心外科知識的熟練掌握程度，顯著提高了住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓成績。

問題導向式帶教方法在進行具體實踐中存在一定的問題：如帶教教師的理論水平和教學經驗存在一定的不足；作為一種新型的教學模式，問題導向式教學難以完全整合到現有的課程體系中；目前問題導向式教學方法無統(tǒng)一的教材大綱和問題大綱，因此在內容上不統(tǒng)一；問題導向式教學方法不適用于基礎理論不扎實的學生。住院醫(yī)師在心外科進行規(guī)范化培訓具有一些特點。如進行心外科規(guī)范化培訓的時間大多是1～2個月，盡管學員已經初步具備一定的基本醫(yī)學知識，但對學員來說要在相對較短時間內完成從理論到實踐的過渡還有一定的困難。針對這種情況，帶教老師應發(fā)揮關鍵作用。心外科臨床知識涉及面廣泛，且知識的積累所需時間較長，因此帶教老師應激發(fā)學員的學習興趣，并培養(yǎng)他們科學嚴謹的思維，鍛煉學員獨立診斷和治療疾病的能力[5]。

綜上所述，問題導向式教學有助于培養(yǎng)心外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的學習自主性，并強化了學員對臨床問題的理解能力和分析解決的能力。但在具體實施問題導向式教學方法時，我們應注意兩個關鍵點：一是要關注學員對基本知識的掌握情況，這是問題導向式教學方法有效運用的前提；二是帶教老師應具有相當的教學經驗，合理引導學生積極參與問題導向式教學過程，對所提出的臨床問題進行總結和歸納。