穆學(xué)偉 吳藝 何茂云 鐵超 高守君 趙會

（1 雅安市人民醫(yī)院急診科 四川 雅安 625000）

（2 鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院 四川 鄉(xiāng)城 627850）

地理學(xué)上，海拔500米以上稱為高原，醫(yī)學(xué)上，“青海標(biāo)準(zhǔn)”[1]海拔2500米以上稱為高原。高原醫(yī)學(xué)研究高海拔狀態(tài)下，高寒、缺氧、強紫外環(huán)境里人體病理生理的改變。而高原急救作為其中重要的組成部分，受氣候、地域、經(jīng)濟發(fā)展滯后、醫(yī)療技術(shù)不足等因素影響?！坝駱涞卣稹币院?，高原急救能力、特殊環(huán)境的救援保障被大家所關(guān)注[2]。筆者在藏區(qū)援助期間，對所在地區(qū)的急救能力、救治現(xiàn)狀、急救模式等做了深入的調(diào)研，將有代表性的縣區(qū)情況做了統(tǒng)計對比，分析了高原急救的難度和現(xiàn)狀，提出關(guān)注高原急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，供有意同道共同研究。

1.現(xiàn)狀

調(diào)研四川省甘孜州稻城縣、鄉(xiāng)城縣、白玉縣、石渠縣、康定縣（注1）急救情況、急救模式，按照急救建設(shè)、救援范圍、業(yè)務(wù)能力、轉(zhuǎn)診率、死亡率等統(tǒng)計。以州所在地康定縣為基準(zhǔn)比較，以平原城市雅安作參考，分析現(xiàn)有的急診急救能力現(xiàn)狀。

1.1 基本情況

見表1。

表1 基本情況

1.2 醫(yī)療業(yè)務(wù)及急救重癥救治情況（2018年）

見表2。

表2 醫(yī)療業(yè)務(wù)及急救重癥救治情況（2018年）

1.3 四川高海拔藏區(qū)常見急診、重癥疾病分類（2018年1月至2019年1月五縣）

見表3。

表3 四川高海拔藏區(qū)常見急診、重癥疾病分類（2018年1月至2019年1月五縣）

2.分析

2.1 高原存在低氧、高寒、強紫外線的獨特環(huán)境，長居高原人體機能及病理生理會出現(xiàn)一些改變，長期低氧環(huán)境，會出現(xiàn)多個系統(tǒng)的病理性變化，如呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等。常見表現(xiàn)有紅細(xì)胞增多、肺血管收縮、肺血管重建、輕度的肺動脈高壓[1]。對長居高原的居民，在急診、危重癥救治的容量控制和心肺功能保護(hù)更加嚴(yán)格。

2.2 地廣人稀的地域開展院前急救及快速轉(zhuǎn)運，交通及地域情況復(fù)雜，從路途和轉(zhuǎn)送能力上，一直是個疑難的問題。急危重癥的轉(zhuǎn)診，上級醫(yī)療單位最短也需近6～8小時路程。院前急救醫(yī)療的本質(zhì)是急救醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用在時間和空間的提前與延伸[3]，當(dāng)我們已經(jīng)意識到，急診、急救時間就是生命、健康的情況下，面對獨特的高原地理，卻束手無策。

2.3 由于地理環(huán)境和社會發(fā)展的因素，高海拔藏區(qū)的急危重癥救治能力有限，雖然國家在加大這些地區(qū)的醫(yī)療投入和保障，但是由于起點低，高山、高寒、藏區(qū)民俗文化特點，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展仍然相對遲滯。人員的不足、地域?qū)拸V、設(shè)施簡陋都影響著急危重癥救治的效果。高原急診、重癥仍然以心腦血管、呼吸系統(tǒng)及創(chuàng)傷為主，占了年急診、門診量的半數(shù)，這和平原地區(qū)數(shù)據(jù)統(tǒng)計基本吻合[4]。這幾類疾病的診治、救治，時間效應(yīng)是相當(dāng)重要的，在地廣人稀的高原上，面對著長距離的院前急救轉(zhuǎn)運，上級轉(zhuǎn)診，要做到搶時間，搶生命，搶健全相對困難。

2.4 災(zāi)難醫(yī)學(xué)是急診、急救的內(nèi)容之一，在高原地區(qū)救援，面臨著諸多的困境：地質(zhì)條件復(fù)雜、交通不便、基礎(chǔ)設(shè)施簡陋；低氧、低溫、高寒、強紫外線；救援人員面臨習(xí)服過程，救援能力下降等等。如何提升高原災(zāi)難救治能力，指導(dǎo)救援隊員自身保護(hù)下的高效救援，有效實施就地、就急、就近、就專的原則。

3.總結(jié)

3.1 完善的院前急救體系、現(xiàn)場救治、轉(zhuǎn)運能力，保障著社會中每一個人。急救醫(yī)學(xué)從胸痛中心、卒中中心建立到創(chuàng)傷中心，急救體系和救援能力不斷加強，黃金時間的節(jié)點不斷壓縮。高原急救處于急診病患求醫(yī)狀態(tài)，重癥救治、轉(zhuǎn)運能力受到諸多影響。積極改變這種狀態(tài)，體現(xiàn)急救的實效性、時效性。加強當(dāng)?shù)丶本柔t(yī)療體系和提升醫(yī)療救治能力，是急需解決的問題。

3.2 高原急性、慢性病的研究，我國已經(jīng)走在了世界的前列，以“青海標(biāo)準(zhǔn)”制定，反應(yīng)了高原醫(yī)學(xué)的急速發(fā)展。加強高原病管理，健全區(qū)域的健康檔案。鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與高原病學(xué)的研究，對高原疾病急救提供原始科研數(shù)據(jù)。醫(yī)療衛(wèi)生人員不足、地域條件限制、基礎(chǔ)設(shè)施簡陋造成了救治能力的下降和急救體系的不完整。四川省“傳幫帶”工程的實施，通過加強當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)、改善醫(yī)療條件、提升規(guī)范流程等[5]，正在逐步改變這一現(xiàn)狀，在急診、重癥的發(fā)展上，還需繼續(xù)前行。

3.3 災(zāi)害救援的三級救援體系由現(xiàn)場急救醫(yī)療隊、區(qū)域救治中心和后方救治機構(gòu)組成。在高原環(huán)境下，現(xiàn)場救治難度大，區(qū)域救治中心能力有限，轉(zhuǎn)運時效長，都是限制高原災(zāi)難救援的瓶頸，提高區(qū)域救治中心的救治能力這一中心環(huán)節(jié)，可以對重危創(chuàng)傷患者提供有效的時間緩沖，為后方救治機構(gòu)進(jìn)一步治療和功能重建贏得時間，促進(jìn)藏區(qū)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

根據(jù)調(diào)研現(xiàn)狀的分析，結(jié)合平原地區(qū)急救的成功經(jīng)驗，在高原藏區(qū)提升急危重癥的救治能力，加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在突發(fā)衛(wèi)生事件時，以就近綜合技術(shù)能力較強的單位成立區(qū)域救治中心，結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療的指導(dǎo)。將轉(zhuǎn)運時間使用在救治上，不依賴于對外轉(zhuǎn)診，培養(yǎng)藏區(qū)醫(yī)務(wù)人員解決、處置問題的能力，才是高原醫(yī)療和急危重癥救治的最佳辦法。