紀(jì)俊標(biāo) 呂建林（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 江蘇 南京 211100）

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，當(dāng)腎結(jié)石直徑較大時(shí)，往往會(huì)阻塞腎盂出口，引起腎積水，因腎結(jié)石的位置較高，采用輸尿管碎石往往不能奏效，此時(shí)通常采用經(jīng)皮腎鏡碎石法，在B超或者X線的引導(dǎo)下，建立皮膚與腎盂通道，腎鏡由這個(gè)通道進(jìn)入到腎臟，利用激光把腎結(jié)石擊碎后沖洗出來。本文旨在探討B(tài)超和X線兩種不同的引導(dǎo)方式，對(duì)于經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后5天清石率、術(shù)后并發(fā)癥等方面的療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2019年1月我院符合入組條件的經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石病例73例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎結(jié)石診斷明確；（2）行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)；（3）結(jié)石大小處于1.5～3.0cm之間；（4）年齡25～70歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心、肝、脾、肺、腎功能不全者；（2）嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂者；（3）合并全身感染或免疫功能缺陷者；（4）復(fù)發(fā)性腎結(jié)石者；（5）術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素、人血白蛋白、免疫制劑者。

1.2 分組

采用B超引導(dǎo)穿刺34例，定為BU組（B-ultrasound group，34例），采用X線引導(dǎo)穿刺39例，定為XR組（X-ray group，39例）。

1.3 方法

BU組：麻醉成功后，患者取截石位，將輸尿管鏡自尿道外口置入膀胱，在輸尿管鏡直視下，將F6輸尿管支架管，置入患腎內(nèi)，保留導(dǎo)尿、固定輸尿管支架管后，改患者為俯臥位，再次消毒、鋪巾，使用20ml注射器向輸尿管支架管內(nèi)注射生理鹽水，建立人工腎積水，B超探頭涂抹耦合劑后，以一次性護(hù)鏡套包裹，B超探查結(jié)石和腎積水情況，選擇合適的穿刺點(diǎn)位，采取平面內(nèi)、頭端穿刺的方式，穿刺針在B超直視下穿刺入盞頸口，拔出針芯，見有尿液流出，將斑馬導(dǎo)絲置入穿刺針內(nèi)，到達(dá)腎內(nèi)，取尖刀片沿穿刺針將切口擴(kuò)大至1cm，拔出穿刺針，取筋膜擴(kuò)張器從F6逐漸擴(kuò)張至F18，每次擴(kuò)張均見尿液流出，留置F18剝皮鞘，將腎鏡沿剝皮鞘進(jìn)入腎內(nèi)，直視下使用鈥激光將結(jié)石擊碎至4mm以下，使用水泵將碎石自鞘內(nèi)沖洗出來，碎石成功后，常規(guī)留置F5雙J管，留置腎造瘺管，保留導(dǎo)尿，術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，開放腎造瘺管，術(shù)后5天復(fù)查KUB，停止保留導(dǎo)尿，術(shù)后一月拔除雙J管。

XR組：麻醉成功后，患者取截石位，將輸尿管鏡自尿道外口置入膀胱，在輸尿管鏡直視下，將F6輸尿管支架管，置入患腎內(nèi)，保留導(dǎo)尿、固定輸尿管支架管后，改患者為俯臥位，再次消毒、鋪巾，X線透視，得到腎結(jié)石基本圖像，使用20ml注射器向輸尿管支架管內(nèi)注射稀釋的碘海醇，建立人工腎積水，再次X線透視，見到擴(kuò)張的腎盂腎盞圖像，選擇合適的穿刺點(diǎn)位，穿刺針在X線透視下穿刺入盞頸口，拔出針芯，見有尿液流出，將斑馬導(dǎo)絲置入穿刺針內(nèi)，到達(dá)腎內(nèi)，取尖刀片沿穿刺針將切口擴(kuò)大至1cm，拔出穿刺針，取筋膜擴(kuò)張器從F6逐漸擴(kuò)張至F18，每次擴(kuò)張均見尿液流出，留置F18剝皮鞘，將腎鏡沿剝皮鞘進(jìn)入腎內(nèi)，直視下使用鈥激光將結(jié)石擊碎至4mm以下，使用水泵將碎石自鞘內(nèi)沖洗出來，碎石成功后，常規(guī)留置F5雙J管，留置腎造瘺管，保留導(dǎo)尿，術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，開放腎造瘺管，術(shù)后5天復(fù)查KUB，停止保留導(dǎo)尿，術(shù)后一月拔除雙J管。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間（分鐘）：以尿道外口插入輸尿管鏡為開始時(shí)間，縫合固定好腎造瘺管為結(jié)束時(shí)間。

術(shù)中出血量（ml）：沖洗液Hb濃度（g/L）/術(shù)前Hb濃度（g/L）×沖洗液量（ml）；

術(shù)后5天清石率（%）：術(shù)后第5天復(fù)查KUB，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影，或發(fā)現(xiàn)不大于0.3cm的結(jié)石影，認(rèn)為結(jié)石清除[1]。

術(shù)后并發(fā)癥：感染：體溫≥38.5，持續(xù)2天，出血，臟器損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組一般資料

BU組與XR組患者在年齡、性別、結(jié)石大小等均無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后5天清石率、術(shù)后并發(fā)癥

BU組的手術(shù)時(shí)間較XR組手術(shù)時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），BU組的術(shù)后5天清石率與XR組術(shù)后5天清石率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），BU組的術(shù)后并發(fā)癥較XR組術(shù)后并發(fā)癥少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后5天清石率及術(shù)后并發(fā)癥比較

3.討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，腎結(jié)石體積一般較大，難以通過輸尿管鏡或者體外沖擊波碎石治療，通常需要經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL），而經(jīng)皮腎鏡的難點(diǎn)在于碎石通道的建立，常用的方式主要有B超引導(dǎo)和X線引導(dǎo)，經(jīng)X線引導(dǎo)不可避免的將外科醫(yī)生、護(hù)士、患者暴露于輻射之下，這種輻射可能導(dǎo)致機(jī)體多個(gè)器官受到影響，比如性腺、骨髓、眼睛和甲狀腺[2-3]。而在這些器官中，性腺更為敏感，因?yàn)槟行圆G丸中的精原細(xì)胞受輻射的影響較大。即使是小劑量的0.15Gy也會(huì)導(dǎo)致精子數(shù)量減少。如果輻射增加到0.5Gy以上，可能發(fā)生短暫性無精子癥。高劑量輻射（5-6Gy）也可導(dǎo)致不孕[4]。

B超的本質(zhì)是一種聲波，它能向一定方向傳播，而且可以穿透物體，如果碰到障礙，就會(huì)產(chǎn)生回聲，不同的障礙物產(chǎn)生的回聲也不相同，通過儀器收集回聲，并將聲信號(hào)轉(zhuǎn)化為視信號(hào)，顯示在屏幕上，便可以直觀的了解物體的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有研究表明B超引導(dǎo)穿刺，可以清晰地顯示腎臟及周圍器官的各種斷面像，準(zhǔn)確性很高，且無輻射暴露[5]。然而，比較X線引導(dǎo)和B超引導(dǎo)的療效和并發(fā)癥的數(shù)據(jù)仍然很少，本文BU組比XR手術(shù)時(shí)間更短，因B超引導(dǎo)穿刺，探頭靈活，定位方便，而X線引導(dǎo)穿刺，C臂機(jī)較為笨重，調(diào)整位置較費(fèi)時(shí)，且需多次透視，造成了總體手術(shù)時(shí)間延長。BU組的出血量較XR組少，我們認(rèn)為，這是由于超聲波增強(qiáng)了腎盞和周圍解剖結(jié)構(gòu)的可視性，且術(shù)中可使用彩色多普勒超聲，選擇血管較少的區(qū)域進(jìn)行穿刺，因此，可減少穿刺通道出血。BU組與XR組的5天清石率無明顯差異，我們認(rèn)為，這是由于我們的PCNL手術(shù)，不管是B超還是X線引導(dǎo)，穿刺大多數(shù)選擇了中盞，因中盞不僅可避免損傷胸膜，還可以較快的到達(dá)結(jié)石位置，穿刺通道相似，結(jié)石大小無明顯差異，因此，造成了B超和X線清石率相仿，Basiri等也有相似的研究，他們將92例患者隨機(jī)分為46例XR-pcnl組和46例BU-pcnl組，在pcnl治療后，觀察兩組清石率無明顯差異[6]。BU組比XR組術(shù)后并發(fā)癥更低，考慮B超引導(dǎo)穿刺手術(shù)時(shí)間更短，穿刺路徑更精確，出血量更少，造成了BU組術(shù)后并發(fā)癥更少。

本次因納入的對(duì)象較少，未觀察到嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腸道損傷，但有報(bào)道稱，B超引導(dǎo)穿刺相比X線引導(dǎo)穿刺，可降低腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因患者在術(shù)前CT檢查（仰臥位）時(shí)的腸道位置，和手術(shù)時(shí)（俯臥位）的腸道位置，往往會(huì)有改變，而X線引導(dǎo)穿刺并不能探測到腸道位置的改變，擬定的穿刺路徑就有可能損傷到腸道，而B超穿刺全程可視，可以避開腸道，從而提高穿刺的準(zhǔn)確性[7-8]。

與X線引導(dǎo)技術(shù)相比，B超引導(dǎo)下的PCNL并不降低手術(shù)效果，且它具有防止輻射暴露和手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。尤其適用于逆行輸尿管支架置入失敗的患者以及妊娠期患者[9]，我們認(rèn)為，行PCNL治療腎結(jié)石，應(yīng)優(yōu)先選擇B超引導(dǎo)。