胡杰亮 高富軍 周保軍 魏孔星 呂利軍 李文濤

（甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院 甘肅 白銀 730900）

全膝關節(jié)置換術是目前公認的治療各類晚期膝關節(jié)炎造成的膝關節(jié)嚴重變形、功能障礙的有效治療手段，近年來逐步在國內普及，手術量逐年增加。但由于全膝關節(jié)置換術中需要廣泛的軟組織松解及松質骨截骨，雖然術中有止血帶使用出血量較小，但術后出血量較大，有研究顯示：術后2～4小時是出血高峰時間，占總出血量的37%～55%[1-3]，造成大量患者需要術后輸血，增加了患者的治療成本及輸血相關并發(fā)癥發(fā)生率增高等問題，成為困擾膝關節(jié)置換技術發(fā)展的重要難點，如何解決這一問題成為每個關節(jié)外科醫(yī)師所面臨的重要課題。有學者提出基于密閉腔系血腫填塞壓迫效應，通過術后適當夾閉引流管4～6小時，以期減少術后出血量，取得了一定成果。但對我院近年來膝關節(jié)置換術后采用常規(guī)夾管4～6小時發(fā)現(xiàn)雖然較不夾管病例其出血量有下降，但多數(shù)病人術后72小時血紅蛋白下降仍較為明顯，部分病例仍需輸血治療?；谶@一問題，考慮是否可以在常規(guī)術后夾管基礎上給予術后行膝關節(jié)腔內注射止血劑氨甲環(huán)酸以降低術后失血量。為此，我們進行了比較，現(xiàn)結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年—2014年52例人工全膝關節(jié)置換術病人，所有患者均為首次手術，術前檢查排除凝血功能障礙、嚴重骨質疏松癥、術中均無需行脛骨平臺植骨等影響術后失血并存癥，其中男25例，女27例，年齡65～71歲（67.35±7.52）歲。采用隨機數(shù)字表法分為A、B兩組，其中A組患者26例，B組患者26例，兩組間患者年齡、性別比較無統(tǒng)計學差異。

1.2 治療方法

兩組患者均采用常規(guī)硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻麻醉方法，手術入路采用前正中，髕旁內側入路，均為進口捷邁后穩(wěn)定型骨水泥假體，術中常規(guī)使用氣囊止血帶，壓力選擇0.06MPa，術后常規(guī)于關節(jié)腔內放置18號硅膠引流管并夾閉，B組患者于夾管前經(jīng)引流管向關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸1.0g。術后夾閉引流管6小時后放開自然引流。術后48小時拔除引流管。

1.3 觀察指標

術后72小時內，每24小時查血常規(guī)一次，統(tǒng)計患者血紅蛋白水平。血紅蛋白水平低于80g/L，視為輸血指征。分別記錄術后6、12、24、48小時內引流量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對兩組患者術后引流量及血紅蛋白值行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用多因素方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

B組患者術后引流管引流量小于A組，血紅蛋白水平亦高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表。

表 兩組血紅蛋白及引流量比較（±s）

表 兩組血紅蛋白及引流量比較（±s）

組別n血紅蛋白引流量A組2671.92±1.765380.96±47.540 B組2681.42±1.419222.88±9.505 t-23.25216.925 P-0.0000.000

3.討論

由于膝關節(jié)置換術后2～4小時的出血高峰期，被許多學者認為是造成全膝關節(jié)置換術后患者失血性貧血的主要原因。為此有學者提出了密閉腔系血腫填塞壓迫效應原理，此原理認為行全膝關節(jié)置換術后適當夾閉引流管，利用患者關節(jié)腔內滲血形成的血腫自行壓迫膝關節(jié)腔內的毛細血管起到壓迫止血作用[4]，通過實踐發(fā)現(xiàn)此種方法確能降低術后出血量，但此種方法也有其局限性。例如血腫殘留關節(jié)腔內有增加深部感染的風險及影響切口愈合問題。此外，經(jīng)筆者對我院膝關節(jié)置換術后病人觀察，雖然術后短期內行引流管夾管可暫時性減少出血，但隨著后期放開引流管后統(tǒng)計總引流量仍超過200ml，另有研究證實膝關節(jié)置換術后尚存在可能丟失于骨髓腔及組織間隙內的隱形失血量約500～800ml[5-6]術后48小時～72小時患者血紅蛋白水平仍會出現(xiàn)明顯下降，部分病人血紅蛋白水平降至80g/L以下，需輸注紅細胞懸液糾正貧血。尋找一種輔助治療手段提高術中及術后止血效果，降低術中及術后顯性及隱形失血量，降低輸血率非常必要。例如有學者采用局部注射腎上腺素通過收縮局部血管減少出血，同時激活血小板因子止血，取得了一定的止血效果[7]，但局部使用腎上腺素有誘發(fā)心血管意外風險，且作用時間短暫。

新近研究認為術中使用止血帶可能會激活局部纖溶系統(tǒng)，增加術后出血量[8]。對此，有學者認為控制局部纖溶系統(tǒng)激活可能是減少術后出血量的重要途徑。止血藥物氨甲環(huán)酸其作用機制恰為干預血液纖溶系統(tǒng)[9]，以達到止血目的，符合這一觀點。在本結果中發(fā)現(xiàn)：對比不使用氨甲環(huán)酸的單純夾管組，在夾管前經(jīng)引流管向關節(jié)腔注入氨甲環(huán)酸1g，可以明顯減少引流管開放后各時段引流量，患者術后血紅蛋白下降水平明顯低于單純夾管組，大多數(shù)病人無需術后輸血。這可能是由于氨甲環(huán)酸注入關節(jié)腔后在局部形成高濃度水平，有利于其與纖溶酶和纖溶酶原上的賴氨酸結合，通過占據(jù)纖溶酶原的相應位點，使其達到過飽和狀態(tài)，至其失去抗凝活性，避免手術部位已形成的血凝塊溶解，從而起到局部止血作用[10-11]。而且，由于氨甲環(huán)酸是通過抑制纖溶系統(tǒng)以達到止血的作用，因此并不促進新的血栓形成[11]。曾有國內學者對氨甲環(huán)酸的臨床研究做了大量分析，結果也證實使用氨甲環(huán)酸可以有效的減少總出血量、輸血量，但是并不會增加深靜脈血栓和下肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較好的安全性[12]。

綜上，在全膝關節(jié)置換術后，通過引流管向關節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸并輔助引流管夾管6小時的方法比單純引流管夾管方法，能減少術后出血量，可以有效降低術后輸血率。而且此種方法安全，簡便，并且不增加術后血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率。