劉俊 江健 程毛峰 王金鵬 彭金健 楊楓

(九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000)

腦出血破入腦室的情況在臨床并不少見，而其中以丘腦出血破入腦室占比較高，此類情況以老年高血壓患者較為多見，與之相關(guān)的治療研究〔1,2〕顯示，保守治療的死亡率仍較高，手術(shù)治療仍是主要方式，而其中微創(chuàng)治療的應(yīng)用研究是熱點(diǎn)，與臨床對手術(shù)性創(chuàng)傷控制要求的提升有關(guān)〔3〕。本研究就三維立體定向多靶點(diǎn)引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡治療對老年丘腦出血破入腦室患者神經(jīng)損傷與創(chuàng)傷應(yīng)激程度的影響進(jìn)行探究，以了解三維立體定向多靶點(diǎn)引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡治療在本類患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年2月60例老年丘腦出血破入腦室患者為研究對象，依據(jù)治療方式的不同分為對照組(腦室外引流術(shù))30例和觀察組(三維立體定向多靶點(diǎn)引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡治療)30例。對照組男18例，女12例，年齡60～78歲，平均(65.2±3.0)歲，發(fā)病至入院時間為0.5～4.5 h，平均為(2.0±0.6)h，出血量：<20 ml者21例，≥20 ml者9例，高血壓史者25例。觀察組中包括男19例，女11例，年齡60～79歲，平均(65.5±3.3)歲，發(fā)病至入院時間為0.5～4.2 h，平均為(2.1±0.5)h，出血量：<20 ml者20例，≥20 ml者10例，有高血壓史者24例。兩組性別、年齡、發(fā)病至入院時間、出血量及高血壓史等情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲者；符合手術(shù)指征者；家屬對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病至入院時間≥24 h者；腦疝者；肝腎肺等功能不全者；多病灶出血者。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組進(jìn)行腦室外引流術(shù)治療，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉后，于側(cè)腦室三角區(qū)進(jìn)行穿刺，以穿刺點(diǎn)為中心做手術(shù)切口，切口長度約為2 cm，鉆骨后進(jìn)行硬膜切開處理，將電腦皮層組織切開后以硅膠管置入，進(jìn)行血腫抽吸，必要時給予尿激酶。觀察組則進(jìn)行三維立體定向多靶點(diǎn)引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡治療，患者常規(guī)麻醉后以立體定向框架進(jìn)行安裝，以CT進(jìn)行病灶定位，以多靶點(diǎn)定位的方式進(jìn)行處理，根據(jù)病灶大小、形狀及位置設(shè)定側(cè)腦室的靶點(diǎn)，切開硬膜，在三維立體定向引導(dǎo)下進(jìn)行血腫清除處理。兩組患者的其他治療方案均相同。然后比較兩組的臨床療效、術(shù)后3個月的日常生活能力(ADL)評分結(jié)果、手術(shù)前后的神經(jīng)損傷及創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)。

1.2.2檢測方法 于手術(shù)前及手術(shù)后1 w及2 w采集兩組的外周靜脈血，將血標(biāo)本離心后取血清進(jìn)行神經(jīng)損傷指標(biāo)的檢測，包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、神經(jīng)生長因子(NGF)及膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒進(jìn)行操作檢測。于手術(shù)前及手術(shù)后1 d、3 d、7 d采集兩組的外周靜脈血將血標(biāo)本離心后取血清進(jìn)行創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的檢測，包括β-內(nèi)啡肽(EP)、皮質(zhì)醇(Cor)及促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，采用ELISA試劑盒進(jìn)行操作檢測。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床療效：以患者術(shù)后的血腫清除，且神經(jīng)功能基本恢復(fù)(改善幅度在90%以上)為治愈，以患者血腫基本清除，神經(jīng)功能改善幅度在46%～90%為顯著進(jìn)步，以患者血腫減少，神經(jīng)功能改善幅度在19%～45%為進(jìn)步，改善幅度不足19%為無效〔4〕。總有效率=治愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。(2)ADL評分：于術(shù)后3個月對患者采用ADL評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生活能力的評估，本標(biāo)準(zhǔn)包括10項(xiàng)生活能力相關(guān)指標(biāo)，總分最高100分，其中<20分、20～40分、41～60分、61～99分及100分分別表示生活完全依賴、絕大部分需要幫助、需要協(xié)助、基本自理及完全自理〔5〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn) 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=30〕

2.2兩組術(shù)后3個月的ADL評分比較 觀察組術(shù)后3個月的ADL評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后3個月的ADL評分比較〔n(%)，n=30〕

2.3兩組手術(shù)前后神經(jīng)損傷相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)前兩組NSE、NGF及GFAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后1 w及2 w兩組的血清檢測水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后的神經(jīng)損傷相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組比較：1)P<0.05；與本組手術(shù)前比較：2)P<0.05；表4同

2.4兩組手術(shù)前后的創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)前兩組β-EP、Cor及ACTH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組術(shù)后1 d、3 d、7 d檢測水平均顯著高于術(shù)前，而觀察組術(shù)后1 d及3 d顯著高于術(shù)前，術(shù)后7 d顯著低于術(shù)前，并且觀察組同一時間點(diǎn)的檢測水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)不同時間點(diǎn)創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

老年腦出血患者中，丘腦出血的危害較大，而丘腦出血破入腦室等情況進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致致殘率及致死率均進(jìn)一步升高，因此對于老年丘腦出血破入腦室患者的治療需求相對較高。另外，本類老年患者因年齡、高血壓等因素，對于手術(shù)等耐受性相對較差，故對本類患者進(jìn)行手術(shù)治療的過程中，微創(chuàng)治療的需求相對更高〔6,7〕。另外，老年患者的術(shù)后機(jī)體恢復(fù)相對較慢，因此對于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激程度的控制需求更高。臨床中腦出血相關(guān)的研究〔8～12〕顯示，本類患者的神經(jīng)損傷指標(biāo)在腦出血發(fā)生后呈現(xiàn)顯著升高的狀態(tài)，且較多指標(biāo)與神經(jīng)損傷的程度密切相關(guān)，其中NSE、NGF及GFAP等神經(jīng)損傷相關(guān)指標(biāo)在本類患者中普遍升高，而隨著出血及神經(jīng)受損情況的控制，其表達(dá)水平可隨之降低，因此認(rèn)為檢測的價值較高〔13,14〕。另外，β-EP、Cor及ACTH等創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)不僅與腦出血導(dǎo)致的機(jī)體異常反應(yīng)有關(guān)，且與手術(shù)創(chuàng)傷程度等密切相關(guān)〔15,16〕，因此對于機(jī)體的綜合應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。

本研究就三維立體定向多靶點(diǎn)引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡治療對老年丘腦出血破入腦室患者神經(jīng)損傷與創(chuàng)傷應(yīng)激程度的影響進(jìn)行探究的結(jié)果顯示，三維立體定向多靶點(diǎn)引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡治療的臨床效果顯著優(yōu)于腦室外引流術(shù)，具體表現(xiàn)為術(shù)后的術(shù)后臨床療效相對較高，術(shù)后3個月的ADL評分結(jié)果較好，術(shù)后的神經(jīng)損傷及創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)均較低，說明三維立體定向多靶點(diǎn)引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡治療不僅僅對于出血控制較好，且患者的神經(jīng)損傷與機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激程度也控制較好，為患者術(shù)后的生活能力提升與恢復(fù)速度促進(jìn)均起到較好的作用。這均與三維立體定向多靶點(diǎn)引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡采用立體及多靶點(diǎn)的形式進(jìn)行治療有關(guān)〔17〕，其對血腫的清除更為具有針對性，減少了對患者造成的不必要損傷，進(jìn)而在保證更為有效地清除血腫的基礎(chǔ)上，對機(jī)體不良應(yīng)激實(shí)現(xiàn)了更大幅度的控制〔18,19〕。綜上所述，三維立體定向多靶點(diǎn)引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡治療在老年丘腦出血破入腦室患者中的應(yīng)用效果較好，且對神經(jīng)損傷與創(chuàng)傷應(yīng)激程度的控制作用較好，因此在本類老年患者中的應(yīng)用價值較高。