劉志遠 趙曉寧 劉江波

(鄭州大學附屬南陽醫(yī)院 南陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科二病區(qū)，河南 南陽 473009)

急性心肌梗死(AMI)是最嚴重的急性冠脈綜合征，患者冠狀動脈在短時間內(nèi)發(fā)生堵塞〔1〕，急劇的冠狀動脈供血不足導致心肌缺血缺氧，進而誘發(fā)心肌壞死的疾病，嚴重威脅患者的生命健康〔2〕。近年來，隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病群體呈年輕化趨勢〔3〕，如何有效防治AMI成為臨床關注的焦點。目前臨床上對于老年AMI的治療主要有一般治療、藥物治療、再灌注治療3個方面〔4〕，其中再灌注治療是挽救瀕死心肌的首要方法。再灌注治療可分為介入治療和溶栓療法，其中經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是目前公認治療AMI的最有效的方法，其可以有效改善梗死相關動脈的堵塞，使血液向前流動，相應心肌得到灌注，加之老年患者身體功能減退，部分患者存在多種并發(fā)癥，PCI術后容易出現(xiàn)“慢血流”、“無復流”等情況，因此我們考慮在PCI術前給予溶栓藥物進行干預。尿激酶原是我國廣泛應用的溶栓劑〔5〕，是尿激酶的前體，而尿激酶是外源性纖維溶解系統(tǒng)的激活劑，可使纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶，溶解新鮮血栓中的纖維蛋白酶并消耗凝血因子〔6〕。但目前國內(nèi)就PCI聯(lián)合尿激酶原在老年AMI患者中的應用效果研究較少，本研究旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象選取南陽市中心醫(yī)院2016年10月到2018年10月收治的老年AMI患者240例，納入標準：①均符合《2015AMI診斷和治療指南》中關于AMI的診斷標準且心電圖確診為AMI患者，且年齡≥60歲；②典型的心前區(qū)疼痛，持續(xù)時間>30 min，舌下含硝酸甘油不緩解；③心電圖至少兩個相鄰胸前導聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或至少兩個肢體導聯(lián)中出現(xiàn)ST段抬高≥0.1 mV；④發(fā)病12 h內(nèi)未接受溶栓治療；⑤有缺血性胸痛臨床病史；⑥無合并肝腎肺等器官組織疾??；⑦患者知情本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重免疫系統(tǒng)疾病者；②伴有其他心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病者；③伴有惡性腫瘤者。本研究經(jīng)我院倫理學會批準進行。采用隨機數(shù)字法將患者平均分為觀察組與對照組，每組各120例。兩組一般資料進行比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料

1.2方法 兩組入院后均嚼服阿司匹林腸溶片300 mg，氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg，在溶栓、PCI前后均常規(guī)記錄18導聯(lián)心電圖，并持續(xù)心電監(jiān)護。對照組患者直接進行PCI治療，具體方法：術中根據(jù)體重選擇肝素沖擊劑量70～100 U/kg，行常規(guī)冠脈造影術并對梗阻動脈行PCI治療。術后轉(zhuǎn)移至CCU病房治療，給予低分子肝素按100 U/kg皮下注射，2次/d，總計1 w，常規(guī)服用阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次，氯吡格雷75 mg，每天1次。其他藥物按常規(guī)給予。觀察組先進行溶栓治療：給予注射用尿激酶原(商品名：普佑克，天士力醫(yī)藥集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字S20110003，規(guī)格10 mg)10 mg，再進行PCI治療，具體方法同對照組。治療期間，觀察兩組病情變化，記錄梗死血管再通率、心肌梗死面積、心臟功能指標、TIMI血流分級，并記錄不良發(fā)應發(fā)生情況。

1.3觀察指標 ①兩組梗死血管再通率、心肌梗死面積；②治療前后左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVS)及左心室射血分數(shù)(LVEF)等心臟功能指標水平；③治療前后TIMI血流分級；④兩組不良心血管事件發(fā)生情況。

1.4評價指標

1.4.1Killip分級 ①Ⅰ級：無明顯心力衰竭，但肺毛細血管楔嵌壓可升高；②Ⅱ級：肺部啰音<兩肺野的50%，或伴有第三心音奔馬律或其他心律失常；③Ⅲ級：出現(xiàn)重度心力衰竭，肺部啰音>兩肺野的50%，伴有急性肺水腫；④Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓<90 mmHg，尿量<20 ml/h，脈率>100次/min。

1.4.2心肌梗死面積計算 采用Wagner等修飾并簡化的普通心電圖QRS積分法。

1.4.3心功能指標 采用心臟彩色多普勒超聲診斷儀(北京現(xiàn)歐亞醫(yī)療設備技術有限公司，規(guī)格型號ESO1)檢測患者治療前后LVDs、LVDd、LVPW、IVS、LVEF。

1.4.4TIMI血流分級〔9〕①0級：無灌注，血管閉塞無血流；②1級：有滲透無灌注，造影劑到達閉塞部位但不能充盈血管遠端；③2級：部分灌注，造影劑可充盈冠狀動脈遠端，但充盈及清除速度、緩慢；④3級：完全灌注，造影劑能迅速充盈并從遠端血管清除。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組梗死血管再通率、心肌梗死面積比較 觀察組梗死血管再通率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療前心肌梗死面積比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組心肌梗死面積明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組梗死血管再通率、心肌梗死面積比較

與本組治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.2兩組治療前后心臟功能指標比較 兩組治療前LVDs、LVDd、LVPW、IVS、LVEF水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組LVDs、LVDd水平均明顯低于對照組，LVPW、IVS、LVEF水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 治療前后心臟功能指標比較

2.3兩組治療后TIMI血流分級比較 治療后，觀察組TIMI血流分級情況與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療后TIMI血流分級比較〔n(%)，n=120〕

2.4兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較 觀察組不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=11.04，P=0.00)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較〔n(%)，n=120〕

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化為AMI的主要誘因〔9〕，冠狀動脈粥樣硬化斑塊在外界因素的誘導下破裂，機體循環(huán)血液中的血小板迅速在破裂的斑塊表面聚集，引起血栓形成，阻塞冠狀動脈的管腔〔10〕，導致血流減弱或中斷，動脈持續(xù)痙攣，最終造成心肌缺少血供壞死〔11〕。臨床上患者常表現(xiàn)為心絞痛、心律失常和低血壓〔12〕，若得不到及時有效地治療，將誘發(fā)附壁血栓形成、室性心動過速、心室顫動、心力衰竭、心臟破裂等并發(fā)癥〔13〕。因此，AMI的及時診斷并采取積極有效的治療對其預后具有重要意義。再灌注治療是挽救瀕死心肌首要方法〔14〕，其包括溶栓治療和介入治療兩大方面。近年來有學者提出〔15,16〕：先進行溶栓治療，再進行PCI可有效改善患者的梗死血管堵塞情況，且心功能恢復較好。

PCI是指經(jīng)皮穿刺技術將球囊導管或其他相關器械送至閉塞血管，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術，其優(yōu)點有：①能迅速恢復梗死心肌的再灌注，適用于90%以上的患者，且應用后90%以上患者有望達TIMI 3級血流〔17〕；②有研究表明，PCI術后患者梗死血管有87%～91%的通暢率；③冠狀動脈造影有助于明確冠狀動脈的解剖及病變情況。尿激酶原，又稱單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑〔18〕，是尿激酶的前體，同時也是一種具有高特異性的纖溶酶原激活劑，其可暴露E-片段而激活C-殘端的纖溶酶原使纖溶酶原活性增加約500倍〔19〕，繼而產(chǎn)生充足的纖溶酶，對血栓局部纖維蛋白具有較強的溶解作用，在我國為一線溶栓藥物，但其存在許多局限性：①在AMI患者中僅1/3符合人重組尿激酶原應用條件；②應用后梗死相關血管TIMI 3級率低，僅有40%～50%，且再閉塞率高達20%〔20〕。本研究結(jié)果顯示治療后，觀察組心肌梗死面積明顯低于對照組，可能是尿激酶原可激活新生血栓中的纖維酶原，使部分新生血栓溶解，為接下來的PCI治療奠定基礎和爭取到了更多時間。同時本研究還顯示，觀察組LVDs、LVDd水平均明顯低于對照組，LVPW、IVS、LVEF水平明顯高于對照組，表明PCI聯(lián)合尿激酶原治療后患者心臟功能改善更明顯。本研究結(jié)果還顯示觀察組不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組，可能與PCI聯(lián)合尿激酶原治療使AMI梗死相關動脈TIMI 3級恢復率高，且再閉塞率低有關。PCI因技術和經(jīng)濟條件受限，并不能及早的應用于老年AMI患者，而溶栓治療可在患者到達醫(yī)院立即進行，從而可在最短的時間內(nèi)使大部分心肌得到再灌注，尿激酶原聯(lián)合PCI治療老年AMI能相互彌補對方的不足。

綜上所述，PCI聯(lián)合尿激酶原治療老年AMI的療效顯著，能有效改善患者的梗死血管堵塞情況、降低心肌梗死面積、增強患者心功能，且安全性較高。