郭軍輝 趙英 聶志強

摘要：目的? 探討同伴教育聯(lián)合加速康復外科對全膝關節(jié)置換術后患者日常生活能力的影響。方法? 選取2015年3月～2018年3月我院收治的行人工膝關節(jié)置換患者80例，隨機分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者均給予加速康復外科理念干預，觀察組在此基礎上結合同伴教育，兩組患者均進行3個月干預治療，采用HSS評分、膝關節(jié)活動范圍、改良Barthel指數量表對所有患者術前、術后第1天、術后2周、術后3個月膝關節(jié)活動度及日常生活能力進行評估。結果? 兩組患者術后2周、3個月HSS評分、ADL評分及膝關節(jié)活動度均較術前改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;與對照組相比，觀察組術后2周、3個月HSS評分、ADL評分及膝關節(jié)活動度改善更明顯，術后第1天、第2天、第3天疼痛程度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論? 同伴教育聯(lián)合加速康復外科可更好改善TKA患者的膝關節(jié)功能及日常生活能力，利于其早日無障礙或少障礙的回歸家庭和社會。

關鍵詞：同伴教育;加速康復外科;日常生活能力;人工膝關節(jié)置換

中圖分類號：R687.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.023

文章編號：1006-1959（2019）04-0066-04

Abstract：Objective? To explore the effect of peer education combined with accelerated rehabilitation surgery on the daily living ability of patients after total knee arthroplasty. Methods? 80 patients with artificial knee joint replacement admitted to our hospital from March 2015 to March 2018 were randomly divided into observation group and control group， 40 cases in each group. Both groups of patients were given the intervention of accelerated rehabilitation surgery. The observation group was combined with peer education. The two groups were treated with intervention for 3 months. All patients were treated with HSS score， knee range of motion， and modified Barthel index.The knee joint activity and daily living ability were evaluated on the first day after surgery， 2 weeks after surgery， and 3 months after surgery. Results? The HSS score， ADL score and knee motion of the two groups were significantly improved 2 weeks and 3 months after operation，the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the HSS score， ADL score and knee joint activity improved significantly in the observation group at 2 and 3 months after operation. The first day and the second day after surgery were observed. The pain level was lower in the day and the third day than in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. However， the incidence of postoperative complications was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion? Peer education combined with accelerated rehabilitation surgery can better improve the knee function and daily living ability of patients with TKA， and help them return to their families and society with early barriers or fewer obstacles.

Key words：Peer education;Accelerated rehabilitation surgery;Daily living ability;Artificial knee joint replacement

隨著老齡化社會的到來，因關節(jié)炎接受全膝關節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）的患者越來越多，全球每年超60萬，已成為目前治療中重度骨關節(jié)炎的重要方法[1]，但術后疼痛、行動不便等因素給患者造成巨大心理壓力[2]，進而延緩康復進程，導致功能恢復不良，術后及時康復可減少粘連、擴大關節(jié)活動度、增強肌力，改善TKA術后日常生活能力[3，4]。加速康復外科（fast track surgery，FTS）是一種采用有循證醫(yī)學證據的優(yōu)化措施、減少手術患者生理及心里應激，從而達到快速康復目的治療康復模式[5]，可明顯改善TKA術后患者HSS評分、關節(jié)活動度及日常生活能力（activities of daily 1iving，ADL），減少手術應激及術后并發(fā)癥，加速患者康復[6-8]。雖然FTS具有快速改善TKA患者術后功能，減少術后并發(fā)癥等優(yōu)點，但目前國內因治療師對自己職業(yè)認同感、職業(yè)榮譽感較低等多種因素導致治療師嚴重不足[9-11]，限制了TKA患者術后功能的早期恢復。同伴教育（peer education）目前多用于艾滋病的預防、糖尿病管理等方面[12]，主要是具有相同年齡、性別、生活環(huán)境和經歷、文化和社會地位、有共同語言的人在一起分享信息、觀念和行為技能的一種教育形式。具有花費少、有效、易接受等優(yōu)點，起到正面刺激，促進功能恢復，顯著改善患者尤其慢性病患者疼痛、自我效能和生活質量水平的有效方法[13，14]。目前同伴教育聯(lián)合FTS改善TKA患者日常生活能力方面的相關報道較少，本研究擬探討明確同伴教育聯(lián)合FTS在TKA術后康復鍛煉中的可行性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2015年3月～2018年3月天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院骨科TKA患者80例為研究對象，本研究已獲得本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①均為單側TKA;②骨關節(jié)炎患者均符合1995年美國風濕學會制定的膝關節(jié)炎的診斷標準;③類風濕性關節(jié)炎患者均符合美國風濕協(xié)會（ACR）制定的類風濕性關節(jié)炎的診斷標準;④手術均由同一組手術人員完成;⑤康復干預治療均由同一組康復醫(yī)師、心理治療師、治療師、理療師完成。排除標準：①合并有其他主要臟器功能嚴重障礙，如腦血管疾病、肝腎功能等嚴重異常;②認知和溝通障礙者。采用隨機數字表法分為觀察組及對照組，每組40例。觀察組男14例，女26例，年齡55～76歲，平均年齡（62.92±5.37）歲，骨性關節(jié)炎32例，類風濕關節(jié)炎8例，病程2～22年，平均病程（12.21±3.97）年。對照組男12例，女28例，年齡57～78歲，平均年齡（64.03±5.37）歲，骨性關節(jié)炎34例，類風濕關節(jié)炎6例，病程2～23年，平均病程（12.50±4.08）年。兩組患者在年齡、性別、手術時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2方法? 對照組由骨科團隊、護理團隊及康復團隊對患者進行綜合康復評定，了解其生活飲食習慣、家庭經濟背景、受教育情況、心理狀態(tài)、日常運動習慣、生活方式及對疾病的認識和相關知識的掌握情況，制定個體化加速康復外科方案;觀察組在對照組基礎上增加同伴教育?？祻蛨F隊負責患者術后隨訪，隨訪至少3個月，進行HSS評分、膝關節(jié)活動度、改良Barthel指數評估，了解有無相應并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.1對照組? 采用FTS方案：①術前訓練內容：床上大小便、呼吸功能的訓練、踝泵訓練、股四頭肌及腘繩肌等長收縮、上肢力量訓練及助行器使用，3 次/d，15 min/次，術前3 d開始至術后4周采用音樂放松椅進行心理干預治療，1次/d，30 min/次;②術后訓練處方：每個項目2 次/d，30 min/次，5 d/周。

術后第一階段（第1～7天）內容：①術后第1～2天開始踝泵練習、股四頭肌/腘繩肌和臀肌進行等長收縮練習、膝關節(jié)0°～35°CPM訓練并每日增加度數、膝關節(jié)被動伸直體位擺放;②術后第3～6天開始膝關節(jié)主動屈曲伸展訓練;③術后第6～7天開始站立、扶助行器行走以及其他ADL訓練。

術后第二階段（第2～8周）內容：①繼續(xù)并加強第一階段訓練內容，同時開始膝關節(jié)抗阻屈伸訓練以增強肌力，如器械抗阻進行股四頭肌、腘繩肌的等張收縮肌力訓練、功率自行車訓練;②髕骨松動術;③平衡/本體感覺訓練。

術后第三階段（第9～12周）：股四頭肌強化訓練，包括雙下肢上下臺階訓練，高度適時增加;跨步訓練、動態(tài)平衡訓練和本體感覺訓練逐步過度到患側單腿蹲起練習。

1.2.2觀察組? 在對照組基礎上采用同伴教育：①同伴教育者的選擇及培訓：由康復醫(yī)師、治療師選取通同期康復情況良好、樂于助人且善于溝通的TKA患者，并對其進行專業(yè)培訓;②同伴教育處方：入院后開始實施，持續(xù)到術后3個月，2次/周，1 h/次，同伴教育者與被教育者采取一對一形式進行交流，探討不同階段（同FTS方案階段劃分）康復治療中感受及經驗，內容固定，主要涉及不同階段各種TKA相關疼痛的感受及治療后的反應、康復訓練中如何更好配合治療師完成相應康復訓練、如何使用輔助器具、不同階段日常生活完成中的技巧等內容。

1.3評價指標及標準? 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評定患者術后第1天、第2天及第3天疼痛程度，量角器測量膝關節(jié)活動度，采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分量表（hospital for special surgery knee score，HSS）評分系統(tǒng)[15]，改良Barthel指數量表，分別對患者術前、術后2周、術后3個月膝關節(jié)進行評價及日常生活能力。

HSS內容包括：疼痛、功能、活動度、屈曲畸形、穩(wěn)定性，>85分為優(yōu);70～84分為良;60～69分為中;<59分為差。改良Barthel指數量表內容包括：進食、大便控制、小便控制、個人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、如廁、床椅轉移、步行、上下樓梯、最高分100分，>60分為良，生活基本自理，41～60分，中度殘疾，日常生活需要幫助;21～40分，重度殘疾，日常生活依賴;<20分，完全殘疾，日常生活完全依賴。

1.4統(tǒng)計學處理? 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理。計數資料采用χ2檢驗，采用 [n（%）]表示;計量資料以 （x±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者不同時間HSS評分、膝關節(jié)活動度及改良Barthel指數比較? 與術前相比，兩組患者術后2周、術后3個月HSS評分、膝關節(jié)活動度及改良Barthel指數均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后3個月HSS評分、膝關節(jié)活動度及改良Barthel指數均較術后2周升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;與對照組相比，觀察組術后2周、術后3個月HSS評分、膝關節(jié)活動度及改良Barthel指數改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者術后疼痛比較? 與對照組相比，觀察組術后第1天、第2天、第3天疼痛程度均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較? 觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表4。

3討論

ADL功能是日常生活中的基本活動能力和生活自理能力，大部分ADL功能與膝關節(jié)活動度密切相關，步行0°～60°、上樓梯0°～83°、下樓梯0°～90°、坐下0°～93°、系鞋帶0°～106°[16]，且膝關節(jié)穩(wěn)定及功能正常確保了正常ADL能夠順利完成[17]。老年人因骨性關節(jié)炎導致關節(jié)疼痛及功能障礙，嚴重影響其日常生活能力。TKA已成為公認治療中重度骨性關節(jié)炎最有效和最可靠方法，術后結合FTS可更好改善患者膝關節(jié)功能，提高日常生活能力，有效減少術后并發(fā)癥、提高治療效果[7，18]。但術后疼痛、患者依從性及目前康復治療師嚴重不足等現狀限制了TKA術后功能恢復。

研究顯示，疼痛受生理因素、心理及社會因素的影響，且老年人因長期疾病導致心理負擔加重，增加手術應激反應的同時阻礙康復訓練順利開展，而術前對患者宣教及針對不同個體制定的心理干預方案可提高鎮(zhèn)痛效果，增加關節(jié)活動度，減輕患者膝關節(jié)腫脹程度和疼痛，加速患者康復，促進膝關節(jié)功能恢復[19，20]。

同伴教育以提高患者能力為中心，病友之間分享經驗，結合正面暗示作用、積極榜樣力量利于患者從低落的情緒中走出來，提高治療依從性，顯著改善患者疼痛、自我效能和生活質量水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生[14，21]，利于早期康復訓練順利開展，從而改善TKA患者膝關節(jié)功能及日常生活能力及生存質量[4，17]。

相比于傳統(tǒng)康復訓練方法，同伴教育下的康復訓練更容易讓患者接受，使得患者對手術治療及后期康復更有信心，明顯改善TKA術后HSS評分、膝關節(jié)活動度，提高患者日常生活能力[22]。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組能更好降低術后前3天的 VAS評分，提高術后2周、3個月膝關節(jié)角度、膝關節(jié)評分、日常生活能力（P<0.05），提示同伴教育聯(lián)合FTS能更好促進術后膝關節(jié)活動度及功能恢復，顯著提高TKA術后患者日常生活能力，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，TKA是目前常用的改善膝關節(jié)功能和糾正畸形的手術，采用同伴教育聯(lián)合FTS治療可更好促進TKA患者膝關節(jié)功能恢復及日常生活能力的提高，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但同伴教育者并非專業(yè)醫(yī)務人員，在干預實施前必須進行正規(guī)指導培訓。

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收稿日期：2018-12-5;修回日期：2018-12-13

編輯/肖婷婷